DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03 RI 17 a
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA

DAFTAR ISIAN KESELAMATAN OPERASI

(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
LABEL PASIEN
Nama Pasien : Dr. Bedah/Asisten : OK / Urutan ke :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : Dr. Anestesi : Tanggal :
No. RM : Perawat Sirkuler : Jam :
Alamat : Prosedur Operasi :

Sign - In Time - Out Sign - Out

DIISI OLEH TIM ANESTESI / SIRKULATOR DIISI OLEH SIRKULATOR DIISI OLEH TIM ANESTESI / SIRKULATOR
PERIODE SEBELUM INDUKSI ANESTESI PROSEDUR SEBELUM TINDAKAN OPERASI PERIODE SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN
RUANG OPERASI
1. Sudahkah pasien dikonfirmasi ulang identitas, prosedur, lokasi 1. Konfirmasi semua anggota tim, memperkenalkan nama dan 1. Perawat mengkonfirmasi secara verbal
dan inform consent ? tugasnya
Nama prosedur tindakan
Sudah Belum Sudah Belum Apakah perhitungan jumlah instrument, kassa dan jarum
2. Apakah Lokasi sudah ditandai ? 2. Konfirmasi nama pasien, prosedur dan dimana insisi akan sudah tepat
Sudah Belum dilakukan Apakah specimen sudah diberi label (nama pasien, nomor
3. Apakah mesin anestesi sudah dan obat-obatan anestesi sudah Sudah Belum register ?
lengkap ? 3. Apakah obat profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya Apakah ada kesulitan dalam memakai peralatan ?
Sudah Belum Sudah Belum 2. Untuk dokter bedah, anestesi dan perawat
4. Apakah Pulse oximetri sudah dipasang pada pasien dan 4. Mengantisipasi kejadian kritis : Apakah ada perhatian khusus untuk pemulihan dan
berfungsi dengan baik ? penanganan pasien ini ?
Untuk Operator :
Sudah Belum Bagaimana langkah menghadapi keadaan kritis atau
5. Apakah pasien mempunyai : kejadian luar biasa ?
a. Riwayat Alergi ? Berapa lama menangani kejadian tersebut ?
Jika Ya :
Bagaimana langkah untuk mengantisipasi pendarahan yang
b. Kesulitan jalan napas dan risiko aspirasi ? terjadi ?
Ya Tidak
Untuk Dokter Anestesi :
c. Risiko Pendarahan>500cc (7 Kg/BB untuk anak-anak)
Ya dan terpasang IV line 2 jalur Apakah pasien membutuhkan penanganan khusus?
Tidak Untuk Tim Perawat
Apakah perawat sudah disterilisasi ?
Apakah ada masalah diperalatan yang perlu diperhatikan ?
Apakah foto rontgen sudah dipasang ?

Tanggal : ...................................... Jam : ............................. Tanggal : ...................................... Jam : ............................. Tanggal : ...................................... Jam : .............................

Nama : ...................................... Paraf : ............................. Nama : ...................................... Paraf : ............................. Nama : ...................................... Paraf : .............................
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA

ASSESMENT AWAL ANESTESI & SEDASI

LABEL PASIEN RIWAYAT ALERGI OBAT

Nama Pasien : ............................................................................... 1. ..........................................

Tanggal Lahir / Jenis Kel. : .................................................... / L P 2. ..........................................
No. RM : ............................................................................... 3. ..........................................
Alamat : ............................................................................... 4. ..........................................
5. ..........................................
6. ..........................................
Elektif Emergency
Tanda - tanda Vital sebelum Tindakan :
Tanggal/Jam Pemeriksaan : ............................................................ Pukul : ...........................
TD : ............ mmHg Nadi : ............ mmHg
BB : ............ Kg RR : ............ Kg
Rencana Tindakan :
TB : ............ Cm Suhu : ............ oC
Tanggal Tindakan : Obat yang sedang dikonsumsi :
Operator : Tidak Ada Ada
Spesialis Anestesi : .........................................................................
Rencana Tindakan : Riwayat Anestesi :
ODC Rawat Inap

Jalan nafas/Gigi-geligi/leher Anamnese dari :

Pasien Wali/Orang Tua
Keluarga
Pemeriksaan DBN Keterangan Pemeriksaan Penunjang

Respirasi
Respirasi
Bronchitis
Pneumonia
Tuberculosis
Cardiovaskuler
EKG Abnormal Hipertensi
Angina Murmur
CHF Pacamaker
Disritmia Penyakit Katup
Hepato/Gastrointestinal
Bowel Construction
Sirosis
Jaundice
Nausea & Vomiting
Neuro/Musculoskeletal
CVA/Stroke/TIA Hermiparesa/Piegi
Sakit Kepala Paraparesa/Piegi
Penurunan Kesadaran Kejang
Paralisis Neuromuscular Distroft
Parastesia
Renal/Endokrin
DM
Gagal Ginjal/Dialisis
Thyroid
Other
ASA
Anemia Dehidrasi 1 2 3 4 5 6 E
Kanker Hemophilia
Kemoterapi Hamil *DBN (Dalam Batas Normal)

Pemeriksaan Laborat INSTRUKSI PRA ANESTESI

Hb/Hcl : .................................................................................................. Puasa :
Fungsi Ginjal : ..................................................................................................
Ureum : ............................................................................. Makanan Padat ....................... Makanan Cair ...........................
Fungsi Hati : Creatinin : .............................................................................
SGOT : ............................................................................. Obat-obatan diberikan tertus Ya Tidak
SGPT : .............................................................................
Albumin : ............................................................................. Obat yang dihentikan :
Globulin : ..............................................................................
Billirubin : .............. Dirrect .......... Indirrect ..............
Elektrolit : NA ............ K ............. Cl ............. Ca ........... Mg ............
Lain-lain : ................................................................................................... Rencana Anestesi :
..................................................................................................

KESIMPULAN ANESTESI :

Dokter Anestesi

( ..................................................... )
Tanda Tangan dan Nama Terang
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA

EVALUASI PRA ANESTESI

LABEL PASIEN RIWAYAT ALERGI OBAT

Nama Pasien : ............................................................................... 1. ..........................................

Tanggal Lahir / Jenis Kel. : .................................................... / L P 2. ..........................................
No. RM : ............................................................................... 3. ..........................................
Alamat : ............................................................................... 4. ..........................................
5. ..........................................
6. ..........................................
Elektif Emergency
Tanda - tanda Vital sebelum Tindakan :
Tanggal/Jam Pemeriksaan : ............................................................ Pukul : ...........................
TD : ............ mmHg Nadi : ............ mmHg
BB : ............ Kg RR : ............ Kg
Rencana Tindakan :
TB : ............ Cm Suhu : ............ Cm
Obat yang sedang dikonsumsi :
Tanggal Tindakan :
Tidak Ada Ada
Operator : .........................................................................
Spesialis Anestesi : Riwayat Anestesi :
ODC Rawat Inap

Jalan nafas/Gigi-geligi/leher Anamnese dari :

Pasien Wali/Orang Tua
Keluarga
Pemeriksaan DBN Keterangan Pemeriksaan Penunjang

Respirasi Echocardiogram
Ashma
Bronchitis
Pneumonia
Tuberculosis
Cardiovaskuler EKG
EKG Abnormal Hipertensi
Angina Murmur
CHF Pacamaker
Disritmia Penyakit Katup
Hepato/Gastrointestinal Pemeriksaan Radiologi
Bowel Construction
Sirosis
Jaundice
Nausea & Vomiting
Neuro/Musculoskeletal Spirometri/Bronkoskopi

CVA/Stroke/TIA Hermiparesa/Piegi
Sakit Kepala Paraparesa/Piegi
Penurunan Kesadaran Kejang
Paralisis Neuromuscular Distroft
Parastesia
Renal/Endokrin Lain-lain
DM
Gagal Ginjal/Dialisis
Thyroid
Other
ASA
Anemia Dehidrasi 1 2 3 4 5 6 E
Kanker Hemophilia
Kemoterapi Hamil *DBN (Dalam Batas Normal)

Pemeriksaan Laborat INSTRUKSI PRA ANESTESI

Hb/Hct : .................................................................................................. Puasa
Fungsi Ginjal : ..................................................................................................
Ureum : ............................................................................. Makanan Padat ....................... Makanan Cair ...........................
Fungsi Hati : Creatinin : .............................................................................
SGOT : ............................................................................. Obat-obatan diberikan tertus Ya Tidak
SGPT : .............................................................................
Albumin : ............................................................................. Obat yang dihentikan :
Globulin : ..............................................................................
Billirubin : .............. Dirrect .......... Indirrect ..............
Elektrolit : NA ............ K ............. Cl ............. Ca ........... Mg ............
Lain-lain : ................................................................................................... Rencana Anestesi :
..................................................................................................

KESIMPULAN ANESTESI :

Dokter Anestesi

( ..................................................... )
Tanda Tangan dan Nama Terang
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA

LAPORAN PRA INDUKSI

Rencana Tindakan : Tanggal / Jam :
Spesialis Anestesi :
Operator : Asisten Anestesi :

Tanda-tanda Vital
o
TD : ........../...........mmHg HR : ............x/m RR : ............x/m Suhu : C

Status Jalan Nafas : Peralatan Khusus Tatalaksana Jalan Nafas :

Resume/Diagnosa Pra Anestesi :

Rencana Anestesi :

Pemeriksa

( .................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA

ALDRETTE SCORE (DEWASA)

Skor Pasca Anestesi Jam Jam Pindah
Jam Ruang
Pre-Anestesi Vital Sign/Source 15` 30` 45` 1 2 3 4 Perawatan
Masuk RR
Sirkulasi Tekanan Sistolik 20% dari Pre Anestesi 2
20 - 50 % 1
> 50 % 0
Kesadaran Sadar Penuh 2
Bangun Jika dipanggil 1
Belum Respon 0
Respirasi Mampu bernafas dan batuk 2
Sesak atau bernafas dengan periode apnea 1
Apnea 0
Warna Kulit Hangat, Kulit Kering, Warna Merah Muda 2
Pucat, Dingin 1
Sianosis 0
Ekstremitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas 0

Boleh Pindah ruang jika skor> 8

STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)

Post Anestesi Jam Jam Pindah
Jam Ruang
Pre-Anestesi Vital Sign/Source 15` 30` 45` 1 2 3 4 Perawatan
Masuk RR
Kesadaran Sadar Penuh 2
Bangun Jika dipanggil 1
Belum Respon 0
Respirasi Batuk/Menagis 2
Berusaha bernafas 1
Perlu bantuan bernafas 0
Aktifitas Gerakan beraturan 2
Motorik Gerakan tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0

Boleh Pindah ruang jika skor> 5

BROMAGE SCORE (SAB/SUB ARACHNOID BLOCK)

Post Anestesi Jam Jam Pindah
Jam Ruang
Pre-Anestesi Vital Sign/Source 15` 30` 45` 1 2 3 4 Perawatan
Masuk RR
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tak mampu ekstensi tungkai 1
Tak mampu fleksi lutut 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3

PROTOKOL NYERI DI PACU (Post Anestesi Care Unit)

Tanggal Obat Tanda Tangan Dokter
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA

Keterangan mmHg Jam 15’ 30’ 45’ 15’ 30’ 45’ 15’ 30’ 45’
TD Sistole V
V 200
TD Diastole
Nadi
180

160

140

120

100

80

60

40

20

SpO2
GCS

INSTRUKSI PASKA ANESTESI

Posisi Tidur Pasien
1. Infus
........................................................................................................................................................... Supine
........................................................................................................................................................... Setengah Duduk
2. a. Puasa sampai dengan ................................................................................................................
b. Minum/makan Jam ...................................................................................................................... Instruksi Khusus
Bila .....................................................................................................................................................
3. Observasi
a. Tensi ............................................................. Perfusi ..................................................................
b. Nadi .............................................................. Kesadaran ............................................................
c. Produksi Urine .............................................................................................................................
4. Obat / Medikasi
a. ......................................................................................................................................................
b. ......................................................................................................................................................
c. ......................................................................................................................................................
d. ......................................................................................................................................................
5. Lain-lain
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Tanda Tangan Dokter

( ................................................ )
Tanda Tangan dan Nama Terang
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04..03
RUMKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

LEMBAR VISITE PRE OP PASIEN OPERASI BESAR/SEDANG

Tanggal :
Identitas :

I. ANAMNESA
a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit Sistemik

1) Riwayat asma ( ... )

2) Riwayat Alergi ( ... )

3) Riwayat Hipertensi ( ... )

4) Riwayat DM ( ... )

5) Riwayat Penyakit Jantung ( ... )

6) Riwayat Stroke ( ... )

c. Riwayat Operasi

d. Riwayat Konsumsi Zat Narkotik dan Alkohol

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
b. (A) Airway : Clear/Terpasang O2 /Terpasang NGT/Terpasang ETT/ _______
c. (B) Breathing : RR :_____x/menit, Suara Paru: _______________________SpO2 : ____
d. (C ) Circulation : TD:_____ HR:_____x/menit, Reguler/Irreguler
e. (D) Disability :
GCS : E__M__V__
Jejas ( ____ )
Fraktur ( ____ )
Paresis Plegi
III. STATUS LOKALIS

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

b. EKG

c. Radiologi

d. USG

V. KESIMPULAN

Cek Kelas Keterangan

ASA I Pasien normal / sehat

ASA II Pasien dengan penyakit sistemik ringan

ASA III Pasien dengan penyakit sistemik berat, aktivitas rutin terbatas

ASA IV Pasien dengan penyakit sistemik berat, =/ aktifitas rutin, penyakitnya

mengancam kematian
ASA V Pasien emergensi dengan atau tanpa operasi hidup =/ > 24 jam

VI. RABER/KONSULAN
Raber/Konsul dengan

( .....................,............................ )
 KEADAAN PRABEDAH

KEADAAN PRABEDAH : Hipotropis/Eutropis/Hipertropis TB : ........... cm

Anemis/Sianosis/Sesak BB : ........... kg
TANDA VITAL : Tekanan darah ............................. mmHg Nadi : ..............x/menit
o
Pernafasan ................................. x/menit Suhu : ............ C
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH PUTIH : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hb.................... g/dl WBC ............... /mm3 Ureum ........... mg/dl Bil Total ......... mg/dl
RBC .............../mm3 Hct ....................... % Kreat ............. mg/dl Bil Direk ........ mg/dl
PLT .............../mm3 LED ............ mm/jam SGOT ................ IU Prot Tot ......... g/dl
CT ................ menit PT ................... detik SGPT ................. IU Albumin ............ g/dl
BT ................ menit APTT ............... detik GDS ................. g/dl Globulin ........... g/dl
GDP ................. g/dl Alk Fosi ......... mg/dl
SISTEM RESPIRASI/ SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA
FOTO THORAKS
EKO (umur > 40 tahun atau bila perlu) CGS = Alergi, Asthma bronkial, dll

CT Scan =

RIWAYAT ANESTESI SEBELUMNYA DAN PENYULUT MEDIKASI PRABEDAH

( Steroid, Tranquilizer, Antibiotik, dll )

TEKNIK ANESTESIA
Umum/Regional/Kombinasi/Spinal/Epidural/Kaudal

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN POSISI INFUS

Supine / prone / lateral / lithothomi / dll

TEKNIK KHUSUS
KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN

JALAN NAPAS
Face mask/orotrakeal/nasotrakeal/
nasalkanul
KEADAAN BAYI PADA SEKSIO SESAR
PERNAPASAN : Spontan / Kontrol

DOKTER ANESTESI

( ....................................... )
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA TANGGAL :

MONITORING ANESTESI
M.R. : NAMA PENDERITA LK / PR DIAGNOSA PRABEDAH DOKTER ANESTESI

UMUR : STATUS FISIK 1 2 3 4 5 E DIAGNOSA PASCABEDAH

GOL DARAH A B O AB Rh +/-
BB : TINDAKAN DR. BEDAH / ASISTEN Perawat

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 KET
O2 L/mnt
N2O L/mnt
Halotan/Sevoflura Vol%

Midasolam mg
Propofol mg
Ketamin mg
Tramus mg
Fentanyl mg
Petidin mg

Epidural / Spinal

200
# i.tekal

χ cateter epidural 180

‡ i.m.

$ i.v 160

Ÿ nadi
140
š suhu

ˆ sistolik 120

‡ diastolik
100
/// resp. spontan
sss resp. kontrol 80
Î anestesi

¤ operasi 60

r intubasi
40
s ekstubasi

Tanda (kode)

Resp. spontan/kontrol

CVP mmH20

saturasi O2 %
INPUT :
Ringer laktat/asetat
NaCI 0.9%

OUTPUT :
PERDARAHAN
URINE
MAAG SLANG

LAMA OPERASI : ...........JAM...........MENIT LAMA ANESTESI : ...........JAM...........MENIT JENIS ANESTESI : REGIONAL/UMUM/KOMBINASI

DOKTER

Nama & tanda tangan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV. 04.07.03 DR ASMIR

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ANESTESI REGIONAL - SAB

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi/pemberi
persetujuan *

TANDA
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )

1 Tindakan Kedokteran 1. Anestesi Sub Arachnoid Blok (SAB)

2 Indikasi tindakan Untuk Operasi : Perut, kaki, Anus.

3 Tata cara Penderita akan diberi penjelasan :

- Akan disuntik dipunggung bisa posisi tidur, miring kiri kanan atau duduk.

- Kaki akan terasa kesemutan, lemas sementara, tidak bisa digerakan

sementara selama 3 jam.

- Bila diperintah angkat kaki ternyata tidak bisa berarti sudah bisa

dioperasi

4 Tujuan Hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls saraf

sensorik sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara

( reversibel ).

5 Resiko - Pasien tetap bisa mendengar suasana operasi.

- Pasien gelisah karena tidak bisa menggerakan kaki dan badan.

- Pasien sulit kencing pasca operasi

6 Komplikasi Pusing kepala, sulit bernafas hipotensi, henti jantung

7 Prognosis Baik

8 Alternatif General Annestesi

9 Lain-lain Ad bonam.

Tanda tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Dokter : ............................................................... telah
menerangkan hal - hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya nama : ................................................................... telah menerima Tanda tangan
informasi diatas secara jelas mengenai tindakan dan resiko pembiusan / anestesi.

Hubungan dengan pasien : Pasien Sendiri / Orangtua / Anak /Istri / Suami /Saudara / Pangantar *)
Umur: .... tahun, telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / diskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV. 04.07.03 DR ASMIR

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ANESTESI UMUM

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi/pemberi
persetujuan

TANDA
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )

1 Tindakan Kedokteran 1. Anestesi Umum

2 Indikasi tindakan Untuk Operasi

3 Tata cara Penderita akan diberi penjelasan :

- Obat-obatan akan dimasukkan lewat infus.

- Pasien akan segera tidur

- Pernafasan akan dikontrol dengan mesin atau manual.

- Dilakukan pemantauan tanda vital selama anestesi.

4 Tujuan Kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia.

Analgesia, melumpuhkan otot dan sedasi

5 Resiko Bila terdapat prediksi intubasi sulit

Gangguan hemodinamik

Henti jantung

6 Komplikasi Mual, muntah pasca operasi

Anestesi memanjang
Suara parau dan sakit tengggorokan

7 Prognosis Tergantung kondisi pasien

8 Alternatif -

9 lain-lain -

Tanda tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Dokter : ...................................................... telah
menerangkan hal - hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya nama : ................................................................... telah Tanda tangan
menerima informasi diatas secara jelas mengenai tindakan dan resiko pembiusan / anestesi.

Hubungan dengan pasien : Pasien Sendiri / Orangtua / Anak /Istri / Suami /Saudara / Pangantar *)
Umur: ....... tahun, telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf
dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / diskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.