NIM : 10542052313
Pembimbing
2
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mr. L
TTL : 01-02-1964
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Petani
III. Pendidikan : SD
V. Agama : Islam
Ruangan : Poli
3
rasakan sejak 1 bulan lalu, dan memberat 1 minggu terakhir,
jam lalu terbangun dan akan sulit tidur kembali, pasien juga
dan tidak tau mimpi apa, pasien tidak pernah berobat dan
4
Hendaya/Disfungsi :
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (-)
Hendaya Waktu senggang (-)
Faktor Stressor Psikologi :
Stressor psikososial tidak ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1. Riwayat Penyakit Dulu :
Infeksi (-)
Trauma (-)
Kejang (-)
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Narkotika (-)
Alkohol (-)
Merokok (-)
Obat-obat lainnya (-)
D. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya : -
E. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat Prental dan Perinatal:
Pasien lahir normal, spontan, cukup bulan (9 bulan), lahir di
bantu oleh dukun. ASI ekslusif . Pertumbuhan dan
perkembangan baik.
2. Riwayat Masa Kanak Awal – Pertengahan :
a) Usia 1-3 tahun
Pasien mendapatkan ASI dan memiliki pertumbuhan serta
perkembangan baik, dirawat oleh ibu kandungnya, berjalan
dan berbicara sesuai umur.
b) Usia 3-5 tahun
5
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sering bermain
bersama tetangga seusianya, interaksi dengan keluarga
baik.
c) Usia 6-11 tahun
Aktif mengikuti kegiatan sekolah, dikenal sebagai anak
yang ramah, bnyak teman, sering bermain dengan tetangga,
teman sekolah dan biasa membantu orang tua
3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja :
Hubungan pasien dengan keluarga serta teman baik
4. Riwayat Masa Dewasa :
a) Riwayat Pendidikan : SMA
b) Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja
c) Riwayat Pernikahan : Menikah
d) Riwayat Keluarga :
Merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara
(LK,LK,LK,PR,LK)
Hubungan pasien dengan saudara yang lainnya baik
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang
sama.
e) Riwayat Kehidupan Sosial : Pasien adalah pribadi yang
mudah bergaul.
f) Riwayat Agama : Pasien beragama Islam
g) Situasi Kehidupan Sekarang :Pasien tinggal bersama
suami, dan anak-anaknya.
h) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya : Pasien
sadar bahwa dirinya sakit
6
2. Seorang laki laki memakai baju kain warna coklat muda dan
3. Kesadaran
Kualitas : Baik
Kuantitas :E4M6V5 (Compos Mentis)
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Saat wawancara, pasien tenang dan berbicara sesuai intonasi
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Apropriate
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan: Sesuai dengan taraf pendidikan (SD)
2. Orientasi :
a) Waktu : Baik
b) Tempat : Baik
c) Orang : Baik
3. Daya Ingat :
a) Jangka Panjang : Baik
b) Jangka Sedang : Baik
c) Jangka Pendek : Baik
d) Jangka Segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ditemukan
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi:
7
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
1. Arus pikiran : Relevan
2. Isi Pikiran : tidak ada gangguan isi pikir
3. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Tidak terganggu
4. Tilikan : Derajat VI (sadar kalau dirinya sakit dan
perlu pengobatan)
H. Taraf dapat Dipercaya :Dapat di percaya
Status Neurologis
Kepala : Normocephal
Konjungtiva : Anemis (-/-)
8
Seorang laki laki usia 55 tahun datang ke poli klinik RSKD di
bawa oleh iparnya dengan keluhan sulit tidur yang di rasakan sejak 1
bulan lalu, dan memberat 1 minggu terakhir, pasien tidak tau penyebab
yang terjadi adalah pasien berlama lama di tempat tidur dan banyak
berpikir tapi pasien tidak tahu pasti apa yang di fikirkan sehingga tidak
tidur atau mengantuk, jika pasien akhirnya bisa tertidur, biasanya hanya
sebentar yaitu kurang dari 1 jam lalu terbangun dan akan sulit tidur
biasanya pasien mimpi buruk dan mengigau, dan tidak tau mimpi apa,
pasien tidak pernah berobat dan minum obat, Pasien pertama kali
berobat datang ke poli jiwa ini oleh karena di kampung tidak ada rs
pasien merasa tidak ada keluhan lain selain kesulitan tidur, tidak ada
gangguan makan, dan lain sebagainya, makan baik seperti biasa, mandi
2 kali sehari, hubungan dengan istri , anak dan keluarga lainnya baik.
9
dan tenang, kesadaran baik, pasien berbicara sesuai intonasi. Keadaan
afektifnya mood eutimia, afek apropriate, empati dapat dirabarasakan.
Fungsi intelektual dalam orientasi baik, daya ingat baik, konsentrasi dan
perhatian baik, pikiran abstrak baik, tidak terdapat gangguan persepsi.
Penilaian realitas tidak terganggu.
(F.0)
psikoaktif (F.I)
10
manik pada pasien ini bukan penderita gangguan suasana
perasaan (F30)
Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ditemukan adanya gangguan medis lainnya
Aksis IV
Faktor stressor psikososial tidak ditemukan
Aksis V
Pada pasien ini mengalami beberapa gejala ringan,
XII. PROGNOSIS
Faktor pendukung
Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat
Adanya dukungan keluarga
Faktor penghambat
11
Faktor stressor tidak diketahui
Pasien telah mengalami keluhan berbulan bulan
2. Psikoterapi :
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih
memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien
serta lebih memperhatikan keteraturan pasien dalam
meminum obat. Pasien diberikan reassurance dn
kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum
tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi
optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.
3. Sosioterapi:
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien,
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang
kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien
serta melakukan kunjungan berkala.
XIV. DISKUSI
12
b. Parasomnia : peristiwa episodic abnormal selama tidur. Pada masa kanak
Diagnosis banding :
Penegakan diagnosis
Anamnesis :
tidur buruk
gangguan tidur
Pemeriksaan fisik :
13
1. Kelihatan kelelahan dan tegang
bulan
pekerjaan.
Diagnosis kerja
Multiaksial diagnosis
Etiologi :
14
Factor resiko :
- Wanita
Penatalaksanaan
saddock.
3. Terapi cahaya.
4. Farmakologi :
15
a. Benzodiazepine
b. Chloral hydrate(noctec)
Prognosis
Dubia ad bonam
Komplikasi
o Gangguan emosi
XV. FOLLOW UP
Follow up tanda vital
Keteraturan minum obat
16
XI. AUTOANAMNESIS 18 Maret 2019
DOKTER MUDA (DM), PASIEN (P)
P : mr. L dok
P : 55 tahun dok.
P : sejak 1 bulan yang lalu, sampai sekarang saya susah sekali tidur.
DM :apa yang biasa yang buat bapak tidak bisa tidur, dan apa yang
P : saya juga tidak tau kenapa saya tidak bisa tidur, biasanya saya
kalau tidak bisa tidur saya gelisah sekali dan jalan jalanka kesana kemari,
17
P : seringka merasa lemah, pusing, gelisah karena tidak ada sekali
tidur.
DM : pernahki minum obat supaya bisa tidur pak, atau pernahki coba
pertama kali saya datang kesini karena di kasi tau sama keluarga , bagus
P : iyye pernah dok, sekitar 2 tahun lalu, tapi tidak berobat, baru
18
P : tidak adaji dokter
P : tidak ji dok selalu ka pergi kebun sama urus rumah, tapi biasa
P : tidak ji dok
P : iye SD pinrang
P : ipar
P : naik motor
P : bulat bentuknya.
19
DM : oh iye makasih pak di nanti dikasi obat semoga cepatki sembuh
XII. ALLOANAMNESIS
Berikut kutipan hasil anamnesis saya bersama keluarga pasien
(DM : Dokter Muda, KP: Keluarga Pasien)
DM : Assalamualaikum pak, perkenalkan saya dokter muda siydah. Siapa
namata pak ?
KP : Waalaikumsalam, bahar dok
DM : Siapa yang sakit pak?
KP : Ini dok iparku
DM : Kenapai ini iparta pak? Apa keluhannya?
KP : ini dok tidak bisa tidur kodong
DM : Sejak kapan itu pak?
KP : Adami 1 minggu dok, lama mi sebenarnya dok adami 1 bulan dok
tapi barupi ini tidak ada sekali tidur nya dok, karena baru saya bawa
ke Makassar, dan baru saya liat makanya saya bawa kesini, kalau di
kampong tidak ada rs jiwa dok
DM : Kalau tidak tidur ki biasa apa na kerja pak? Dia gelisah atau
cemas? Tidak mondar mandir ji pah?
KP : iye mondar mandirki sa liat dok
DM : Pernah ada na bilang kayak dengar bisikan – bisikan? Atau
pernah ki liat ki bicara-bicara sendiri?
KP : tidak pernah dok
DM : Kalau siang apa na kerja pak? Tidur siang ji?
KP : Na urus ji anaknya sama istrinya dok, na bersihkan rumah juga
dok, tidak pernah tidur dok kalau siang, mengantuk ji iyya na
bilang dok
DM : Pernah mi berobat sebelumnya ini iparta?
KP : Barupi dok
20
DM : Awal nya susah tidur bagaimana cerita nya pak? Atau ada
kejadian tertentu sebelumnya?
KP : Tidak ada ji dok, tiba – tiba saja, sya juga heran dok, na tidak
adaji juga masalahnya dok. Itulagi selalu ji mengantuk sekali na
bilang dirinya dok, na tidak bisa sekali tidur sampai pagi. Baru
kalau pagi mi, lemas mi itu na rasa sama oleng mi dok, biasa
kusuruh ji minum susu beruang dok.
DM : ooh begitu pak di’. Bagaimana orangnya ini saudara ta pak
sebelumnya ada gangguan tidurnya?
KP : Baek ji dok, agak pendiam memang dok tapi bergaulji, kalau ada
masalahnya apa na bilang ji dok
DM : Akhir – akhir ini tidak adaji masalahnya pak?
KP : Tidak adaji dok nabilang, baik baik semuanya
DM : Anak ke berapa ini iparta? Berapa ki bersaudara?
KP :4 dok, anak ke 3 laki laki semua kakaknya, adenya 1 perempuan
DM : Hubungan dengan keluarga bagaimana pak?
KP : Baek ji dok tidak adaji masalah
DM : Sudah berapa lama mi iparta menikah?
KP : Adami kurang lebih 20 tahun dok, anak pertama nya 17 tahun mi
DM : Sama siapa sekarang tinggal iparta pak?
KP : Sama istri nya dok dengan anaknya, biasa ja juga datang
dirumahnya dok
DM : ooh iye. di keluarga ta ada juga yang sakit begini?
KP : Tidak ada dok
DM : pak sebagai saudara nya ingatkan ki di’ iparta untuk rajin minum
obat supaya bisa cepat sembuh, kalau misalnya ada masalahnya
iparta kita bisa bantuki supaya iparta berbagi cerita di’
KP : Iye dok terimakasih banyak
DM : Iye sama-sama bu
21
DAFTAR PUSTAKA
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Edisi 2.
3. David A Tomb. Buku saku psikiatri edisi 6; penerbit EGC, jakarta; 2010
22