DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr. ASMIR SALATIGA

ASSESMEN PRA BEDAH DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

Nama : Umur : L/P No RM : Ruang :

....................................................................... ................ ..................... ……………...........
Dokter Operator :
....................................................................................................................................................................
Asesmen Pra Operasi :
Tanggal : ............................. Jam : ...........wib
 S : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

 O : ..............................................................................................................................................
...
.................................................................................................................................................

 A : ..............................................................................................................................................
...
.................................................................................................................................................

 P : ..............................................................................................................................................
....

I Diagnosis pra operasi :

R ....................................................................................................................................................................
N
A Rencana operasi :
....................................................................................................................................................................

Estimasi waktu yang Tanda Tangan Dokter Operator

dibutuhkan ....... jam/menit
.......................

Berikan Tanda pada Gambar Sesuai Dengan Penandaan Lokasi Operasi pada Tubuh Pasien

Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda Diskripsi singkat apabila tidak dapat
lingkaran { O ) dilakukan penandaan pada tubuh
pasien
Depan
Belakang
Posisi pasien dalam operasi :

RM 17 a/RI