Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diisikan dan dikirimkan serta telah
dihitung dengan benar berdasarkan bukti administrasi dan dokumen pendukung pengajuan
penggerakan pelayanan KB sebesar Rp. ............ (..........................) sebagaimana terlampir.
2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami siap sepenuhnya untuk bertanggung jawab sesuai dengan
ketentuanyang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

, 2018

Kepala OPD KB Kabupaten / Kota

NIP

Catatan : *) Coret yang tidak perlu