SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ella Restika Fitria Ningsih

Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 10 Agustus 1992

Profesi : Perawat

Alamat : Dsn. Kedung Rawe RT 02/ RW 01, Ds. Kedungsoko, Kec. Mantup,

Kab. Lamongan

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Ainul Lillah Rokhmah

Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 01 Januari 1992

Profesi : Bidan

Alamat : Ds. Pademonegoro RT 05/RW 02, Kec. Sukodono, Kab. Sidoarjo

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk mengambil Surat Tanda Regitrasi (STR) Perawat Pemberi Kuasa dengan Nomor
Pendaftaran : OL102789 di Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

Surat ini berlaku sejak ditanda tangani oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa dan akan
berlanjut hingga STR tersebut diterima oleh Pemberi Kuasa.

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 3 Januari 2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Ella Restika Fitria Ningsih Ainul Lillah Rokhmah