BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

A. Pengkajian Status
Pengkajian awal dilakukan pada tanggal Senin, 24 Desember 2018 jam
09.30 WITA di ruang Stroke Center dan didapatkan data-data sebagai
berikut :
1. Identitas klien.
Pasien bernama Tn. A umur 80 tahun, jenis kelamin laki-laki,
agama Islam, pendidikan SD, pasien bekerja sebagai petani, BB 64
kg, status duda, tanggal MRS 23 Desember 2018, No MR :
81.12.84 alamat rumah Jl. Cendana gg.12, diagnosa medis Stroke
non Hemoragik (SNH) diagnosa saat pengkajian Stroke non
Haemoragik (SNH).
B. Keluhan Utama
1. Saat Masuk Rumah Sakit (tgl : 23/12/2018 Jam 13.40 Wita)
Klien tiba-tiba merasa lemah di seluruh badan sejak pagi.
2. Pada saat pengkajian (tgl : 24/12/2018 Jam 09.30 Wita)
Pada saat pengkajian klien mengeluh pusing
3. Alasan di rawat
Klien tiba-tiba mengalami kelemahan anggota gerak kanan sejak 
2 jam sebelum masuk rumah sakit, tiba-tiba bicara pelo. Klien
kemudian diberikan pengobatan di IGD dan selanjutnya di rawat di
ruang stroke center. Anak klien mengatakan klien memang
memiliki riwayat penyakit stroke, hipertensi, dan DM tipe II.
C. Data Khusus
1. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa sekret/
darah.
b. Breathing
Respirasi 20x/ menit, pola nafas reguler, tidak ada sesak,
tidak ada sianosis atau sumbatan pada jalan napas, SpO2
98%, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dinding
dada simetris, tidak terpasang O2, ada focal fremitus
simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, dinding dada
teraba hangat., suara sonor pada lapang baru, tidak ada
 suara nafas tambahan pada seluruh lapoang paru, bunyi
nafas vesikuler.
c. Circulation
TD : 159/92 mmHg, MAP : 114 %, N : 82 x/ menit. Klien
tidak pucat, nadi teraba kuat, akral hangat, crt < 3 detik, T :
36,50C, bunyi pekak ICS 3-5 sebelah kiri sternum, bunyi
jantung I dan II tunggal, tidak ada murmur
d. Fluid
Terpasang infus RL 20 TPM, Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul
(IV), infus Manitol 4 x 150 cc
2. Secondary Survey
a. Breathing
Klien tidak terpasang O2, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada sianosis, suara nafas vesikuler, suara sonor pada
lapang paru. Nafas klien tidak sesak, frekuensi nafas
20x/menit, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan
cuping hidung.
b. Blood
TD : 159/92 mmHg, N : 82 x/ menit, CRT < 3 detik, akral
hangat, IVFD RL 20 TPM, SpO2 98%. HB : 15,5g/dL
(tanggal 23/12/2018), HT : 42,9% (tanggal 23/12/2018),
GDS: 217 mg/dl
c. Brain
Saat pengkajian kesadaran: Compos mentis, keadaan umum
sedang GCS 15 (E4 V5 M6), reaksi pupil mata isokor
diameter 3 mm (kanan/ kiri), pendengaran pasien normal
(kanan/ kiri) tidak mengalami gangguan pendengaran, klien
tau sedang berada di rumah sakit.
d. Bladder :
Buang air kecil klien menggunakan pispot, warna urine
kuning jernih jumlah output uriene selama 24 jam ± 1500
cc. Input cairan yang berasal dari infus dan minuman/
makanan pasien ± 1800 cc/24 jam.
e. Bowel :
Tidak ada massa pada abdomen, bentuk abdomen simetris
kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, bising
usus 10x/ menit, frekuensi BAB 1x sehari, warna
kecoklatan, konsistensi lembek. Selama di rumah sakit
klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit, frekuensi
 3x sehari, jenis bubur, sayur, lauk pauk. Diit klien rendah
garam. Input nutrisi klien ± 1800 cc/24 jam.
f. Bone :
Pergerakan dibantu keluarga/ perawat, klien tidak dapat
memiringkan tubuhnya sendiri, klien tidak mengalami
patah tulang, ekstremitas teraba hangat, reflek tendon ada,
reflek nyeri ada, kelemahan anggota gerak kanan atas dan
bawah (Hemiparase dekstra), kekuatan otot ekstrimitas atas
4/5, ekstrimitas bawah 4/5.
3. Pengkajian Saat Ini
4.
a. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
Anak klien mengatakan klien memang memiliki penyakit
tekanan darah tinggi tetapi klien tidak rutin minum obat
tekanan darah, klien juga jarang memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan. Anak klien mengatakan, klien sudah
sering keluar masuk di ruang stroke center.
b. Pola Metabolik-Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Anak lien mengatakan makan 3 x sehari dengan
porsi cukup, jenis makanan nasi, sayur, lauk pauk.
Klien minum sekitar ± 7-8 gelas/ hari, jenis air
putih, teh.
2) Selama Sakit
Selama di rumah sakit klien mengkonsumsi
makanan dari rumah sakit, frekuensi 3x sehari, jenis
bubur, sayur, lauk pauk Diit rendah garam.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit
Anak klien mengatakan BAB 1 kali sehari
dilakukan pada pagi hari dengan konsistensi lembek
warna kuning, tidak ada masalah dalam BAB. BAK
± 6-8 kali sehari dengan warna kuning bening bau
yang khas (bau air kencing pesing).
2) Saat Sakit
Selama di RS klien BAB 1x sehari setiap pagi,
konsistensi lembek warna kecoklatan. Tidak
terdapat distensi abdomen, tidak ada asites dan
BAK menggunakan kateter dengan warna kuning
bening tidak teraba distensi kandung kemih.
 d. Pola Aktifitas Dan Latihan (Olahraga).
1) Sebelum Sakit
Anak klien mengatakan sebelum sakit klien hanya
menghabiskan waktu di rumah dan terkadang di
masjid, karena klien sudah tidak bekerja.
2) Selama Sakit
Klien bedrest, keadaan umum sedang, kesadaran
Compos mentis GCS 15 (E4 V5 M6). klien
mengatakan anggota tubuh sebelah kanan masih
lemah. Aktifitas klien selalu di bantu oleh perawat
dan keluarga dalam melakukan aktivitas mandi,
berpakaian, makan. Klien setiap pagi hanya
disekaseka saja. Semua aktivitas dilakukan
semuanya di atas tempat tidur. Klien tidak mampu
melakukan mobilisasi (mika/miki) sendiri.

Skala Barthel

Tabel 3.1 Pengkajian Indeks Bartel

NO Activity Daily Living 0 1 2 3

1 Makan (Feeding)
0 = Tidak mampu √
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing)
0 =Tergantung orang lain √
1 = Mandiri
3 Perawatan Diri (Grooming)
0 = Membutuhkan Bantuan √
1 = Mandiri
4 Berpakaian (Dressing)
0 = Tergantung orang lain √
1 = sebagian dibantu
2 mandiri
5 Buang air kecil (Bladder)
0 = Inkontinensia/ pakai
kateter dan tidak terkontrol
1= kadang inkontinensia √
(max 1x24 jam)
2= kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar (bowel) √
0 = inkontinensia (tidak
 teratur atau perlu enema)
1 = kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
7 Transfer
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang √
membantu)
2 = bantuan minimal (1
orang yang membantu)
3 = mandiri
8 Mobilitas
0 = Immobile (tidak
mampu)
1 = menggunakan kursi
roda √
2 = berjalan dengan
bantuan satu orang
3 = mandiri
9 Naik Turun Tangga
0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan √
(alat bantu)
2 = mandiri
Jumlah 9

Keterangan :

20 : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan ringan

9 – 11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

Skala Barthel Index (BI) klien adalah 9 yaitu ketergantungan

sedang dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya.

 Skala Jatuh

Tabel 3.2 Penilaian Resiko Jatuh

Skor
Skala
Faktor Risiko Standar Hasil Ket
Ya 0 - -
Riwayat Jatuh atau (Jatuh √
Tidak 15 15
akibat penyakit akut,
pembedahan dan
gerophsyiatric) dalam 3
bulan.

Diagnosa Sekunder lebih Ya 0 - -

dari satu diagnosa
Tidak 30 30 √

Menggunakan alat bantu Furniture, kruk 15 - -

tongkat walker

Tidak 0 0 √
menggunakan/
bedrest/ selalu
dibantu
Menggunakan IV cath Ya 20 20 √

Tidak 0 - -
Kemampuan Berjalan Terganggu, 10 10 √
lemah (perlu
pegangan untuk
keseimbangan)
Normal, bedrest, 0 - -
kursi roda

Tidak sadar akan 15 - -

kemampuannya

Sadar akan 0 - -
kemampuannya
Jumlah 75
Keterangan :
 0-24 : Tidak berisiko jatuh

25-44 : Berisiko jatuh rendah

>45 : Berisiko jatuh tinggi

Skala jatuh klien adalah 75 yaitu dimana klien memiliki resiko

jatuh tinggi karena klien mengalami stroke dan memiliki
kelemahan anggota tubuh sebelah kanan.

Skala NIHSS ( National Institute Health Stroke Scale)

Tabel 3.3 Skala NIHSS ( National Institute Health Stroke Scale)

NO Parameter yang di nilai Skala Skor

1a Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran 0
0= sadar penuh
1=samnolen
2=stupor
3=coma
1b Menjawab pertanyaan 0 = Benar semua
(Tanyakan bulan dan usia 1 = 1 benar/ ETT/
pasien) Disatria 1
2 = Salah semua/
afasia/stupor/coma/
gangguan pemahaman
1c Mengikuti perintah 0=mampu melakukan 0
(Berikan 2 perintah sederhana, 2 perintah
membuka dan menutup mata, 1=mampu melakukan
menggenggam tangan dan 1 perintah
melepaskannya atau perintah 2 = tidak mampu
lain) melakukan perintah
2 Melihat gerakan jari 0 = normal 0
telunjuk (Gaze) 1 = abnormal pada 1
mata
2=deviasi konyugat
kuat/konyugat pada 2
mata/ diam)
3 Visual 0 = normal 0
(Lakukan dengan mata 1 = kuadrianopsia
ditutup sebelah, 2=hemianopia total
menghitung jari pemeriksa 3=hemianopia
1,2,5) bilateral/buta kortikal
4 Paresis Wajah 0 = Normal 0
 (Anjurkan pasien 1 = paresis wajah
menyeringai atau mengangkat ringan ( lipatan
alis dan menutup mata) nasolabial datar,
senyum asimetris).
Nb. Koma lakukan dengan 2 = paresis wajah
merangsang nyeri partial (paresis wajah
bawah total atau
hampir total)
3 = paresis wajah total
(paresis wajah sesisi
atau 2 sisi)
5 Motorik lengan 0=mampu mengangkat 5a=0
(Anjurkan pasien mengangkat lengan minimal 10 5b=2
lengan hingga 45 bila tidur detik
berbaring atau 90 bila posisi 1 = lengan terjatuh
tidur sebelum 10 detik
2 = tidak mampu
mengangkat secara
penuh 90 atau 45
3= tidak mampu
mengangkat hanya
bergeser
4=Tidak adanya
gerakan
5a untuk nilai
lengan kiri
5b untuk nilai
lengan atas
6 Motorik Tungkai 0=mampu mengangkat 6a=0
(Anjurkan pasein tidur tungkai 30 derajat 6b=1
terlentang dan mengangkat minimal 5
tungkai 30 derajat) detik.
1 = tungkai jatuh
ketempat tidur pada
akhir detik ke 5 secara
perlahan.
2 = tungkai jatuh
sebelum 5 detik tetapi
ada usaha melawan
gravitasi
3 = tidak mampu
melawan gravitasi
4=tidak ada
gerakan
6a nilai tungkai
kiri
 6b nilai tungkai
kanan
7 Ataksia anggota badan 0 = tidak ada 1
(Menggunakan tes tunjuk jari ataksia
dengan jari telunjuk ke hidung) 1 = ataksia pada
satu ekstremitas
2 = ataksia pada dua
atau lebih
ekstremitas.
8 Sensorik 0 = normal 0
(Lakukan tes tajam-tumpul pada 1=gangguan
seluruh tubuh dari wajah, Sensori ringan
lengan, badan, hingga tungkai). hingga sedang
Pasien afasia diberia nilai 1 2=gangguan sensori
Pasien stupor atau coma diberi berat atau total
nilai 2
9 Kemampuan Berbahasa 0 = normal 1
(Anjurkan pasien untuk 1 = afasia ringan
menjelaskan suatu gambar) Hingga sedang
2 = afasia berat (tidak
ada respon)
3 = mute/ diam, afasia
global, coma
10 Disastria 0=normal 1
1=Disastria ringan
2=Disastria berat
11 Nlectataulegnatensi 0=tidak ada neglect 0
(Pengabaian) 1 = tidak ada atensi
pada
salah satu modalitas
berikut : visual, taktil,
auditory.
2 = tidak ada atensi
pada
lebih dari satu
modalitas
Total Nilai 7

Keterangan :

Skor <5 : Defisit Neurologi Ringan

Skor 6-14 : Defisit neurologi sedang/ cukup berat

Skor 15-24 : Defisit neurologi berat

 Skor >25 : Defisit neurologi sangat berat

Berdasarkan tabel diatas, didapatkan skor 7, yang artinya

klien mengalami defisit neurologi sedang/ cukup berat.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum Sakit
Anak klien mengatakan biasanya klien tidur pukul
21.00 malam dan terbangun pukul 04.30 pagi untuk
persiapan shalat masjid.
2) Saat Sakit
Klien lebih banyak tidur. Keluarga mengatakan
klien sering terbangun saat keluarga ada di
sampingnya dan akan tidur lagi saat keluarga berada
di luar ruangan.
f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Sebelum Sakit
Anak klien mengatakan klien mampu
berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang
dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik
dengan orang-orang sekitar pasien.
2) Saat Sakit
Anak klien mengatakan klien tidak bisa berbicara
dengan jelas, hanya terdengar seperti ucapan yang
sedikit tidak jelas. Klien terlihat banyak diam dan
ketika diajak bicara pasien mampu menjawab
sedikit demi sedikit

Tabel 3.4 Skala Ukur FAST

Aspek
No Item Penilaian Skoring
komunikasi
1 Pemahaman Perhatikan gambar pemandangan
dan gambar bentuk ini, dengarkan
apa yang saya katakan dan juga
tunjukkan gambar yang dimaksud.
Jika meminta pengulangan instruksi
berarti nilainya error. Berikan skor 1
untuk setiap jawaban yang benar.
Skor 0 – 10.
1. Skema pemandanganalam
a. Sawah 1
 b. Gunung 1
c. Pohon 1
d. Orang ditengahsawah 1
e. Rumah dipinggir sawah 1
2. Gambar bentuk:
a. Persegipanjang 1
b. Persegiempat 1
c. Kerucut dan lingkaran 1
d. Kerucut 1
e. Segilima (Piramida) 0
2 Pengucapan a. Tunjukkan pasien gambar
pemandangan alam dan katkan
“Sebutkan sebanyak mungkin
gambar yang dapat kamu lihat atau
namai segala sesuatu yang kamu
lihat pada gambar ini.
Range skor 0 –5
1. Tidak mampu menyebutkan 0
nama objek satupun
2. Dapat menamai 1 – 2 objek 1
3. Dapat menamai 3 – 4 objek 1
4. Dapat menamai 5 – 7 objek 0
5. Dapat menamai 8 – 9 objek 0
6. Dapat menamai 10 objek 0
b. Pindahkan kartu bergambar
darihadapan pasien dan
informasikan bahwa sekarang kamu
mencoba kondisi yang sedikit
berbeda, kemudian katakan padanya
menyebutkan nama – nama
binatang yang dia mampu/yang ada
dalam pikirannya selama 1 menit.
Skor 0 – 5
1. Tidak mampu menyebutkan 0
satupun binatang
2. Dapat menyebutkan 1 – 2 1
3. Dapat menyebutkan 3 – 5 1
4. Dapat menyebutkan 6 – 9 0
5. Dapat menyebutkan 10- 14 0
6. Dapat menyebutkan 15 atau 0
lebih
3 Membaca Tunjukkan pasien skema
pemandangan alam dan kartu
membaca, katakan pada pasien agar
membaca di dalam hati saja, tidak
dengan suara keras dan lakukan
 instruksi yang dia baca. Berikan
skor 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
Skor 0-5
1. Tidak dapat melakukan 0
instruksi
2. Tunjuk gambar pohon 1
3. Ambil kertas bergambar 1
4. Ambil pensil 1
5. Tunjuk gambar gunung 1
6. Tunjuk gambar orang 1
ditengah sawah
4 Menulis Tunjukkan skema pemandangan
alam pada pasien dan katakana
“tuliskan sebanyak mungkin yang
kamu bisa tentang apa yang terjadi
didalam gambar. Jika tangan
dominan yang terkena, maka
gunakan tangan tidak dominan
selama 5 menit.
Skor 0 – 5
1. Tidak mampu menuliskan 0
satupun
2. Dapat menuliskan 1- 2 1
3. Dapat menuliskan 2 – 3 0
4. Dapat menuliskan 4 0
5. Dapat menuliskan 5 (tetapi 0
ada yang tidak sesuai dengan
gambar)
6. Dapat menuliskan 5 dengan 0
tepat
Total Skor : 19

Hasil penilaian, dikatakan afasia jika :

a) Bila mempunyai nilai dibawah 27 pada usia
diatas 60 tahun.
b) Bila mempunyai nilai dibawah 25 pada usia
dibawah 60 tahun.

Dari penilain tersebut didapatkan total skor pada

Tn.A adalah 19, yaitu klien mengalami afasia
karena mempunyai nilai dibawah 27 pada usia
Tn.A sekarang.

g. Pola Konsep diri-persepsi diri

 1) Gambaran diri
klien mengatakan klien senang dengan semua
anggota tubuhnya.
2) Identitas diri
klien mengatakan sebelum sakit klien selalu
bersyukur atas dirinya dan bangga pada dirinya
3) Peran diri
Saat ini peran klien sebagai ayah untuk anak
anaknya dan kake untuk cucu nya.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang
5) Harga diri
Klien meraa sudah melakukan hal yg baik untuk
dirinya
h. Pola Hubungan-Peran
1) Sebelum Sakit
Anak klien mengatakan hubungan klien dengan
keluarga baik-baik saja dan tidak merasa dikucilkan
dari keluarga serta masyarakat sekitar (tetangga).
2) Saat Sakit.
Anak klien mengatakan masih bisa berhubungan
dengan baik dengan keluarga dan masyarakat
disekitar. Banyak teman dan kerabat yang
menjenguk dan mendoakan agar cepat sembuh.
i. Pola Reproduksi-Seksualitas
Klien adalah seorang ayah yang memiliki 4 anak, klien.
Istri klien sudah meninggal dunia.
j. Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping.
1) Sebelum Sakit.
Keluarga mengatakan kalau ada masalah klien
selalu terbuka dengan anggota keluarga jika ada
masalah selalu diselesaikan bersama-sama.
2) Saat Sakit.
Pada saat sakit pasien tidak bisa dimintai
pendapatnya tentang toleransi terhadap stress-
koping.
k. Pola Keyakinan-Nilai
1) Sebelum Sakit
klien mengatakan beragama islam dan rutin
melaksanakan sholat 5 waktu.
 2) Saat Sakit
Klien mengatakan tidak pernah sholat dan hanya
beraktivitas di tempat tidur.
4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Bentuk masochepal, tidak ada lessi, tidak ada benjolan,
warna rambut hitam sedikit bercampur warna putih (uban),
distribusi rambut tidak merata, tidak ada ketombe.
b. Mata
Mata kiri kanan simetris, pupil bereaksi terhadap cahaya
+/+, diameter pupil 3/3, konjugtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak ada oedem pada palpebral.
c. Hidung
Simetris kiri kanan, tidak ada sekret/ darah/ sumbatan, tidak
ada kotoran.
d. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada luka,
gigi lengkap, ada gigi palsu, langit-langit utuh.
e. Telinga
Bentuk dan posisi simetris, tidak ada luka, tidak terdapat
kototran, tidak ada menggunakan alat bantu.
f. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.
g. Dada
Bentuk dada normal gerakan simetris, postur normal, tidak
ada retraksi dinding dada, tidak terdapat lesi, tidak ada
pembengkakan atau penonjolan, ictus kordis tidak terlihat.
Tidak teraba ictus cordis di ICS-5. Suara sonor pada lapang
paru. Suara napas vesikuler, RR : 20 x/ menit, bunyi
jantung I dan II tunggal, tidak ada mur-mur, tidak ada
gallop.
h. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ikterik, tidak ada
distensi, tidak ada luka. Auskultasi : bising usus 12x/ menit.
Palpasi : tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa. Perkusi : bunyi tympani
i. Genetalia
Tidak terpasang kateter, klien BAK menggunakan pispot,
warna urine kuning bening bau yang khas (bau air kencing
 pesing) tidak ada oedem, tidak ada luka, tidak ada
hemoroid pada anus.
j. Integumen.
Turgor kulit elastis kembali dalam 3 detik, tidak ada luka,
tidak ada memar, persebaran warna kulit merata,tidak ada
edema.
k. Tidak ada oedem pada ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah, klien terpasang infus di tangan sebelah kanan,
kekuatan otot
4 5

4 5

l. Neurologi.
Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
Fungsi 12 saraf Kranial :
1) Saraf Kranial I (Olfaktorius)
Pasien dapat membedakan 2 bau yang berbeda
(minyak kayu putih dan jeruk) pada kedua lubang
hidung.
2) Saraf Kranial II (Optikus)
Klien mampu melihat objek (pulpen dan tissu) yang
di dekatnya dengan jelas berjarak 50cm.
3) Saraf Kranial III (okulomotoris)
4) Klien mampu menggerakkan bola mata ke bawah
dan samping kanan kiri.
5) Saraf kranial IV (Trochlearis)
6) Klien mampu menggerakkan bola mata ke bawah
dan samping kanan kiri.
7) Saraf Kranial V (Trigeminus)
8) Reflek kornea +/+, dapat merasakan sentuhan di
wajah, mampu mengunyah, klien mampu berkedip
dan menelan dengan baik.
9) Saraf Kranial VI (Abdusen)
Klien mampu melirik ke kanan dan ke kiri.
10) saraf cranial VII (fasialis)
Pasien dapat mengerutkan alis, mengangkat dahi,
memejamkan mata, klien tidak mampu
menggembungkan salah satu pipi yaitu pipi kiri,
 klien tidak mampu tersenyum maksimal saat diberi
perintah untuk senyum
11) syaraf kranialis VIII (Vestibulokoklearis)
Pasien dapat mendengarkan suara jari pemeriksan
jika dilakukan dengan nyaring, namun tidak
mendengar ketika dilakukan dengan suara halus
pada kedua telinga. Stapping, rinne, dan weber tidak
dilakukan.
12) Syaraf kranialis IX (Glosofaringeus)
Pasien mampu menelan, klien tidak mampu bersiul,
klien tidak mampu menggembungkan salah satu
pipi yaitu pipi kiri.
13) Syaraf kranialis X (Vagus)
Klien tidak jelas saat berbicara, artikulasi yang
diucapkan masih tidak jelas/pelo.
14) Syaraf kranialis XI (Accesorius)
Klien mampu menoleh kearah kiri dan kanan, klien
mampu menganggukkan kepala.
15) Syaraf kranial XII (Hipoglosus)
Lidah tampak miring sedikit kearah kiri, klien
mampu mendorong pipi dengan lidah, artikulasi
klien saat berbicara tidak jelas/pelo.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Tanggal 24 Desember 2018

Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 1

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Leukosit 10.13 4.80-10.80 10^3 / uL
Eritrosit 5.29 4.70-6.10 10^6 / uL
Hemoglobin 15.5 14.0-18.0 g/dl
Hematokrit 42.9 37.0-54.0 %
MCV 81.2 81.0-99.0 fL
MCH 29.3 27.0-31.0 Pg
MCHC 36.1 33.0-37.0 g/dl
PLT 324 150-450 10^3 / uL
RDW-SD 38.6 35.0-47.0 fL
RDW-CV 13.4 11.5-14.5 %
KIMIA KLINIK
 Glukosa sewaktu 217 70-140 Mg/dl
Ureum 20.1 19.3-49.2 Mg/dl
Creatinin 1.0 0.7-1.3 Mg/dl
ELECTROLYTE
Natrium 137 135-155 Mmol/L
Kalium 3.7 3.6-5.5 Mmol/L
Chloride 105 98-108 Mmol/

b. Tanggal 25 Desember 2018

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Glukosa Puasa 95 70-100 mg/dl
HbA1c 6.2 4.5.-6.5 %
Cholesterol 241 <200 mg/dl
Trigliserida 117 <150 mg/dl
HDL Cholestrol 37 >45 Mmol/L
LDL Cholestrol 181 <130 Mmol/L
Asam Urat 4.1 34.7-7.0 Mmol/L
IMUNO-SEROLOGI
HBsAg 0.00 <0.13 TV
Non Reaktif

6. Terapi Medis
a. RL : IV 16tpm
b. CPG : PO 1x
c. VIt B complex : PO 2x
d. Novorapid : SC 4 unit 3x

C. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : Faktor resiko Risiko
 Klien mengeluh Hipertensi Ketidakefektifan
pusing perfusi jaringan
DO : cerebral
- TD : 159/ 92 mmHg
- RR : 20 x/ menit
- N : 82 x/ menit
- S : 36,50c
- GCS 15 : E4 V5 M6
 -Cholestrol :
241mg/dL
-Trigleserida : 117
mg/dL
- Kelemahan anggota
gerak
sebelah kanan klien.
- Pupil isokor, reflek
cahaya +/+
2 DS : Gangguan Hambatan
-anak klien neuromuskular mobilitas fisik
mengatakan anggota
tubuh klien sebelah
kanan masih lemah.
DO :
- Klien bedrest
- Aktivitas pasien
dibantu oleh perawat
dan keluarga
- Kekuatan otot
4 5

4 5

-Semua aktivitas
dilakukan di atas
tempat tidur.
-Skala BI (Barthel
Index) adalah 9, yaitu
ketergantungan sedang
dalam memenuhi
aktivitas sehari-
harinya.
- Skala NIHSS klien 7,
yang artinya klien
mengalami deficit
neurologi sedang/
cukup berat.
3 DS : Gangguan Hambatan
-klien bisa berbicara Fisiologis Komunikasi
nampun tidak Verbal
jelas/pelo. mengatakan
klien tidak bisa
berbicara dengan
jelas,. Klien terlihat
banyak diam dan
 ketika diajak bicara
pasien mengerti dan
kooperatif.
DO :
-Artikulasi yg
diucapkan masih tidak
jelas
- Skor FAST klien 19,
yaitu klien mengalami
afasia karena
mempunyai nilai
dibawah 25 pada usia
Tn.A sekarang.
4 DS : Gangguan Resiko jatuh
-anak klien mobilitas fisik
mengatakan aktifitas
klien selalu di bantu
oleh perawat dan
keluarga dalam
melakukan aktivitas
mandi, berpakaian,
makan.
DO :
-Skala Jatuh 75
dimanaklien berisiko
jatuh tinggi.
- Kekuatan Otot
4 5

4 5

5 DS : Sumber informasi Kurang

-klien mengatakan dia Pengetahuan
memang memiliki
penyakit tekanan
darah tinggi tetapi
klien tidak ruitn
minum obat dan klien
jarang memeriksakan
diri ke pelayanan
kesehatan.
DO :
-klien dan keluarga
banyak bertanya
tentang penyakit yang
 dialami klien saat ini.

F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Noc & Indikator Nic & AKktifitas
Keperawatan
Nanda
1 Status Neurologi: Monitor Neurologi
Fungsi Motorik (0913) (2620)
Setelah dilakukan 1.1. Monitor tingkat
tindakan keperawatan kesadaran.
selama 3 x 24 jam 1.2. Monitor tingkat
diharapkan masalah orientasi.
risiko ketidakefektifan 1.3. Monitor tanda-
perfusi jaringan otak di tanda vital: suhu,
pertahankan pada skala 3 dan tekanan darah,
di tingkatkan pada skala 4 denyut nadi, dan
teratasi dengan criteria hasil : respirasi.
 Pusing (4) 1.4. Hindari kegiatan
 Berbicara (4) yang bisa
 Kekuatan Otot (4) meningkatkan tekanan
Skala Indikator : intracranial.
1. Sangat Terganggu Manajemen Edema
2. Banyak Terganggu Serebral (2540):
3. Cukup Terganggu 1.5. Monitor adanya
4. Sedikit Terganggu kebingungan,perubahan
5. Tidak Terganggu pikiran, keluhan
pusing, pingsan.
1.6. Monitor status
neurologi dengan ketat
dan bandingkan dengan
nilai normal.
1.7. Monitor intake dan
output.
1.8. Posisikan tinggi
kepala tempat tidur 30
derajat atau lebih
1.9. Dorong keluarga/
orang yang penting
untuk bicara pada
pasien.
2 Pergerakan (0208)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 8
jam diharapkan masalah
hambatan mobilitas fisik
dipertahankan pada skala 1
 dan di tingkatkan pada skala
4 dan teratasi dengan Kriteria
Hasil :
 Keseimbangan (4)
 Koordinasi (4)
 Cara berjalan (4)
 Gerakan otot (4)
 Gerakan sendi (4)
 Bergerak dengan
mudah (4)
Indikator :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
3 Komunikasi (0902)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan masalah
hambatan komunikasi verbal
di pertahanlkan pada skala 2
dan di tingkatkan pada skala
4 teratasi dengan Kriteria
Hasil :
 Menggunakan bahasa
dan artikulasi yg jelas
(4)
 Menggunakan bahasa
lisan yg jelas (4)
 Mengenali pesan yang
diterima (4)
dengan skala indikator :
1. Sangat Terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Banyak Terganggu
Terganggu
4 Kejadian Jatuh (1912) Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
diharapkan kejadian jatuh
tidak terjadi dengan kriteria
Peningkatan
Komunikasi :
Kurang Bicara (4976)
3.1. Monitor kecepatan
bicara, tekanan, dan
kuantitas.
3.2. Kenali emosi dan
perilaku fisik (pasien)
sebagai bentuk
komunikasi.
3.3.Instruksikan klien
untuk bicara pelan.
3.4. Sediakan metode
alternative untuk
Berkomunikasi dengan
berbicara (Lakukan
latihan speech therapy).
3.5. Ulangi apa yang
disampaikan pasien
untuk menjamin
akurasi.
3.6. Sediakan
penguatan positif
dengan cara yang tepat.
Pencegahan Jatuh
(6490)
4.1. Identifikasi
perilaku dan faktor
yang mempengaruhi
 hasil :
 Jatuh saat duduk (1)
 Jatuh dari tempat tidur
(1)
 Jatuh saat
 dipindahkan (1)
skala Indikator :
1. tidak pernah
menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang kadang
menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten
menunjukkan
5 Pengetahuan : proses
penyakit (1803)
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 8 jam
pengetahuan pasien/ keluarga
bertambah (menyebutkan dan
mengerti) dengan kriteria
hasil :
 Tanda dan gejala
penyakit (3)
 Proses perjalanan
penyakit (3)
 Faktor penyebab dan
faktor yang
berkontribusi (5)
skala Indikator :
1. Tidak Ada
Pengetahuan
2. Pengetahuan Terbatas
3. Pengetahuan Sedang
4. Pengetahuan Banyak
5. Pengetahuan Sangat
Banyak
risiko jatuh.
4.2. Letakkan tempat
tidur mekanin pada
posisi yang paling
rendah.
4.3. Gunakan peralatan
perlindungan(pegangan
pada sisi, pagar tempat
tidur).
4.4. Bantu pasien untuk
Melakukan
perpindahan.
Peningkatan
Kesiapan
Pembelajaran ( 5540)
5.1. Bina hubungan
baik yang saling
mempercayai.
5.2. Monitor tingkat
kesadaran/orientasi
klien.
5.3. Berikan waktu bagi
pasien dan keluarga
untuk bertanya dan
mendiskusikan
kekhawatirannya.
Pendidikan
Kesehatan (5510)
5.4. Tentukan
Pengetahuan kesehatan
dan gaya hidup
perilaku saat ini pada
individu, keluarga atau
kelompok sasaran.
5.5. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi dengan cara
yang tepat.
 G. Intervensi Inovasi

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Inovasi Terapi Vokal AIUEO

1 (00051) Langkah-langkah Terapi Vocal “AIUEO” :

Hambatan Komunikasi 1. Pengkajian

a. Kaji keadaan umum klien
Verbal berhubungan
b. Periksa tanda-tanda vital klien

dengan Gangguan 2. Fase Pre Interaksi

a. Mencuci tangan
Fisiologis. 3. Fase Orientasi
a. Mengucapkan salam
b. Memperkenalkan diri dan menjelaskan
tujuan.
c. Menjelaskan langkah prosedur.
d. Melakukan kontrak waktu dan
menanyakan persetujuan klien.
e. Menjaga privasi klien
4. Fase Kerja
a. Membaca Basmallah.
b. Mengatur posisi klien dengan nyaman
dan jangan berbaring.
c. Posisikan wajah klien menghadap ke
depan ke arah terapis.
d. Kedua tangan pasien masing-masing
berada di samping kiri dan kanan.
e. Ajarkan pasien kembungkan kedua
bibir dengan rapat kemudian
kembungkan salah satu pipi dengan
udara, tahan selama 5 detik dan
kemudian hembuskan. Lakukan secara
bergantian pada sisi yang lainnya.
f. Pasien dianjurkan mengucapkan huruf
 “A” dengan keadaan mulut terbuka.
g. Selanjutnya pasien dianjurkan untuk
mengucapkan huruf “I” dengan keadaan
mulut dan gigi dirapatkan dan bibir
dibuka
h. Selanjutnya pasien dianjurkan untuk
mengucapkan huruf “U” dengan
keadaan mulut mencucu ke depan bibir
atas dan depan tidak rapat.
i. Selanjutnya pasien dianjurkan untuk
mengucapkan huruf “E” dengan
keadaan pipi, mulut dan bibir seperti
tersenyum.
j. Setelah itu pasien dianjurkan untuk
mengucapkan huruf “O” dengan
keadaan mulut dan bibir mencucu ke
depan.
5. Fase Terminasi
a. Membaca Hamdalah.
b. Merapikan klien dan memberikan posisi
yang nyamaN
c. Mengevaluasi respon klien.
d. Memberikan reinforcement positif.
e. Membuat kontrak pertemuan
selanjutnya.
f. Mengakhiri pertemuan dengan baik
bersama klien dengan membaca doa :
َ‫شافِي ال‬ َ ْ ‫ب ْالبَأ‬
َّ ‫س َوا ْشفِه وأ َ ْنتَ ال‬ ِ ‫اس أ َ ْذ ِه‬
ِ َّ‫اللَّ ُه َّم َربَّ الن‬
َ ‫ِشفَآ َء ِإالَّ ِشفَاؤُكَ ِشفَا ًء الَ يُغَاد ُِر‬
‫س َق ًم‬

Artinya (Ya Allah. Tuhan segala

manusia, hilangkan segala kesusahan
dan angkat penyakitnya, sembuhkan lah
 ia, sesungguhnya engkau maha
penyembuh, tiada yang dapat
menyembuhkan selain engkau,
sembuhkanlah dengan kesembuhan
yang tidak meninggalkan sakit lagi)
g. berpamitan dengan mengucap salam
pada pasien.
h. Mendokumentasikan kegiatan pada
lembar catatan keperawatan.
6. Dokumentasi
a. Catat tanggal dan waktu prosedur terapi
vocal.
b. Catat respon klien selama tindakan.

No Diagnosa Intervensi Inovasi Terapi Vokal MIT

Keperawatan

1 00051) Hambatan Langkah-langkah Terapi Vocal “MIT (Melodic Intonation

Komunikasi Verbal
Therapi)” :
berhubungan
dengan Gangguan
1. Pengkajian
Fisiologis
c. Kaji keadaan umum klien

d. Periksa tanda-tanda vital klien

2. Fase Pre Interaksi

b. Mencuci tangan

3. Fase Orientasi

f. Mengucapkan salam

g. Memperkenalkan diri dan menjelaskan

tujuan.
 h. Menjelaskan langkah prosedur.

i. Melakukan kontrak waktu dan

menanyakan persetujuan klien.

j. Menjaga privasi klien

4. Fase Kerja

k. Membaca Basmallah.

l. Mengatur posisi klien dengan nyaman

dan jangan berbaring.

m. Posisikan wajah klien menghadap ke

depan ke arah terapis.

n. Kedua tangan pasien masing-masing

berada di samping kiri dan kanan.

o. Pilih kata, frasa, dan kalimat, Gunakan

gambar atau isyarat lingkungan untuk

setiap ucapan berikan Intonasi pada

setiap kata, frasa, atau kalimat perlahan

dan dengan suara konstan. Pertahankan

variasi nada dan Ketuk tangan kiri klien

sekali untuk setiap suku kata yang

diucapkan. Beri tanda dengan tangan kiri

Anda kapan harus mendengarkan dan

kapan harus melagukan.

-pindah ke langkah sebelumnya ketika

klien gagal langkah

p. Berikan sebuah nada tanpa kalimat

 sambil ketuk sesuai nada atau melodi.

Minta klien untuk mendengarkan Anda

saat Anda memberikan nada , biarkan

klien meniru secara spontan. Lalu minta

klien untuk menirukan ulang sambil

pelatih memainkan ketukan.

q. Berikan kalimat dengan nada dan

beberapa beberapa ketukan, ajak klien

untuk mengikuti secara keseluruhan, lalu

minta klien untuk mengulangi kembali

sendiri dengan melagukan kalimat

dengan ketukan lalu tanpa ketukan,

biarkan klien melafalkan frasa.

r. Berikan kalimat disertai nada dan

ketukan, minta klien mengikuti kemudian

minta klien untuk mengulanginya

kemudian minta klien untuk perlahan

lahan menghilangkan nada di sertai

ketukan sehingga tidak ada nada atau

ketukan sedikitpun.

5. Fase Terminasi

i. Membaca Hamdalah.

j. Merapikan klien dan memberikan posisi

yang nyaman

k. Mengevaluasi respon klien.

 l. Memberikan reinforcement positif.

m. Membuat kontrak pertemuan selanjutnya.

n. Mengakhiri pertemuan dengan baik

bersama klien dengan membaca doa :

َ‫شافِي ال‬ َ ْ ‫ب ْالبَأ‬

َّ ‫س َوا ْشفِه وأ َ ْنتَ ال‬ ِ ‫اس أ َ ْذ ِه‬
ِ َّ‫اللَّ ُه َّم َربَّ الن‬
َ ‫ِشفَآ َء إِالَّ ِشفَاؤُكَ ِشفَا ًء الَ يُغَاد ُِر‬
‫سقَ ًم‬

Artinya (Ya Allah. Tuhan segala

manusia, hilangkan segala kesusahan dan
angkat penyakitnya, sembuhkan lah ia,
sesungguhnya engkau maha penyembuh,
tiada yang dapat menyembuhkan selain
engkau, sembuhkanlah dengan
kesembuhan yang tidak meninggalkan
sakit lagi) berpamitan dengan mengucap
salam pada pasien. Mendokumentasikan
kegiatan pada lembar catatan
keperawatan.
6. Dokumentasi
c. Catat tanggal dan waktu prosedur terapi
vocal.
d. Catat respon klien selama tindakan.

H. Implementasi Keperawatan
Hari / tanggal Dx Kep Implementasi dan evaluasi paraf
Senin 24 Desember 2018
1.1 Memonitor tingkat kesadaran
 S:-
08.00 I  : GCS 15 (E4, V5, M6), kesadaran
compos mentis,ku sedang.

1.2 Memonitor tingkat orientasi

 S:-
 : Klien tau sedang berada di rumah
sakit, klien tidak tau tanggal dan jam
berapa sekarang.

1.3 Memonitor tanda-tanda vital

 S:-
 : TD : 159/ 92 mmHg
RR : 20 x/ menit
N : 82 x/ menit
S : 36,50c
 1.4 Menghindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan intrakranial
 S:-
 : Klien hanya baring di tempat tidur,
sesekali klien duduk di tempat tidur
untuk minum/ makan.

1.5 Memonitor adanya kebingungan, perubahan

pikiran, keluhan pusing, pingsan.
 S : klien mengeluh pusing
 : Klien tampak memijat-mijat
kepalanya.

1.6 Memonitor status neurologi dengan ketat

 S: -
 O: Kesadaran apatis, GCS E4V2M5

1.7 Memonitor intake dan output

 S: Klien mau makan diit dari rumah
sakit dan makan snack dari RS.
 O: Klien BAK menggunakan pispot ,
BAK  1500 CC/24 jam

1.8 Memposisikan tinggi kepala tempat tidur

30
 S:-
 O: posisi klien 30

1.9 Mendorong keluarga/ orang yang penting

untuk berbicara pada pasien.
 S: Anak klien mengatakan sering
mengajak ayahnya berbicara
 O: Tampak anak dan cucu sedang
menemani klien.

2.1 Menjaga agar kain linen kasur tetap bersih,

08.30 II kering dan bebas kerutan.
 S:-
 O : Setiap pagi linen klien diganti
3.1 Memonitor kecepatan bicara, tekanan, dan
III kuantitas
10.00  S: Suara bicara klien sedikit dan kurang
jelas
 : Klien bicara masih tidak jelas, kata-
kata tidak mudah dimengerti.
 3.2 Mengenali emosi dan perilaku fisik (klien)
sebagai bentuk komunikasi.
 S:-
 : Klien menggunakan komunikasi non
verbal memangggil jika ingin meminta
sesuatu

3.3 Menginstruksikan klien untuk bicara pelan

 S;
 O : Klien perlahan-lahan mengikuti
arahan dari perawat.

3.4 Menyediakan metode alternatif untuk

berkomunikasi dengan berbicara (melakukan
speech therapy).
 S: Klien mampu mengucapkan AIUEO
dengan pelan. Dan klien belum
bisa mengikuti nada dan
pengucapannya masih tidak jelas.
 O: Klien mengikuti instruksi yang
diberikan perawat.

3.4 Menyediakan metode alternatif untuk

berkomunikasi dengan berbicara (melakukan
speech therapy).
S: klien mampu mengucapkan AIUEO,
kata-kata “U” dan “E” masih terdengar
kaku saat diucapkan. Klien
menyebutkan atau mengulang kalimat
bernada yang diberikan perawat tetapi
pengucapannya masih tidak jelas dan
tidak bernada.
O:Klien masih belum jelas
menyebutkan bahasa yang di
instruksikan perawat, klien mampu
menyampaiakan sesuatu yang
diinginkan

3.6 Menyediakan penguatan positif dengan cara

yang tepat.
 S: -
 Klien sangat kooperatif dan mau
belajar.
10.30 IV 4.2 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
  S: -
 O: Klien selalu gelisah dan tidur ke arah
ujung bed.
4.3 Menggunakan peralatan perlingdungan
 S: -
 O: Pagar tempat tidur klien selalu
terpasang.
10.30 V
5.1 Membina hubungan baik saling percaya.
 S:-
 : Kontak mata ada saat berbicara, klien dan
keluarga kooperatif.
5.3 Menentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
perilaku saat ini.
 S : Anak klien mengatakan klien jarang
berolahraga, klien juga jarang
Memeriksakan kesehatannya di
pelayananan kesehatan.
 O : Keluarga klien kooperatif.
5.4 Memberikan waktu bagi pasien dan keluarga untuk
bertanya.
 S : Anak klien mengatakan klien sudah beberapa
kali terkena stroke
 O : Anak klien aktif bertanya tentang kondisi
klien.
Selasa 25 Desember 2018
08.00 I 1.1 Memonitor tingkat kesadaran
 S:-
 : GCS 15 (E4, V5, M6), kesadaran
composmentis, ku.sedang.
1.2 Memonitor tingkat orientasi
 S:-
 : Klien tau sedang berada di rumah
sakit, klien tidak tau tanggal dan jam
berapa sekarang.
1.3 Memonitor tanda-tanda vital
 S:-
 : TD : 165 / 97 mmHg
RR : 21x/ menit
N : 80x/ menit
S : 36,50c
1.4 Menghindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan intracranial
 S:-
 : Klien hanya baring di tempat tidur,
 sesekali klien duduk di tempat tidur
untuk minum/ makan.
1.5 Memonitor adanya kebingungan, perubahan
pikiran, keluhan pusing, pingsan.
 S : klien mengeluh kepalanya sakit
sampai ke leher belakang.
 O: Klien tampak memijat-mijat
 kepalanya, skala nyeri 2,
TD : 166 / 92 mmHg
RR : 21x/ menit
N : 83x/ menit
S : 360c
1.7 Memonitor intake dan output
 S: -
 O: Intake :
 Output : 1500 cc/24 jam
1.8 Memposisikan tinggi kepala tempat tidur
300
 S: -
 O: Posisi klien 30

08.30 II 2.1 Menjaga agar kain linen kasur tetap bersih,

kering dan bebas kerutan.
 S: -
 O: Linen klien diganti setipa pagi.
2.3 Membalikkan pasien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2 jam sekali.
 S:-
 O: Posisi klien miring ke kiri.
2.4 Memonitor kondisi kulit pasien
 S: -
 O: Kulit klien lembab, tidak ada luka/
lecet, tidak ada kemerahan.
2.5 Mengajarkan latihan di tempat tidur dengan
cara yang tepat.
 S: -
 O: Klien latihan menutup dan membuka
jari-jari tangan kanannya
09.00 III 3.3 Menginstruksikan klien untuk bicara pelan.
 S: Klien bicara kurang jelas dan bicara
cepat.
 O: Klien mengikuti instruksi perawat
3.4 Menyediakan metode alternatif untuk
berkomunikasi dengan berbicara (melakukan
latihan speech therapy).
  S: Klien mampu mengucapkan AIUEO
dengan suara pelan.
 O: Klien mampu menyebutkan kalimat
yang diinstruksikan bicara sudah mulai
jelas tetapi ada beberapa atau
pengucapannya masih tidak jelas.
3.4 Menyediakan metode alternatif untuk
berkomunikasi dengan berbicara (melakukan
latihan speech therapy).
 S: Klien mengucapkan kata-kata
AIUEO dengan perlahan dan suara
sedikit keras, tetapi pengucapannya
belum lantang, kata-kata “U” dan “E”
terdengar kaku saat diucapkan klien.
Klien mengucapkan kalimat yang
diberikan perawat dalam bentuk kalimat
berintonasi , namun pengucapan klien
sudah mulai jelas dan nada masih tidak
beratur tapi klien bisa membunyikan
nada.
 O: Klien kooperatif dan mengikuti
instruksi yangdiberikan perawat.
10.00 IV 4.1 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
 S: -
 O: Klien selalu gelisah dan tidur ke arah
ujung kiri bed.
4.3 Menggunakan peralatan perlingdungan
 S: -
 O: Pagar tempat tidur klien selalu
terpasang.
10.30 V 5.1 Membina hubungan baik saling percaya.
 S:-
 : Klien dan keluarga mengenal perawat
yang merawat klien.
5.3 Memberikan waktu bagi pasien dan
keluarga untuk bertanya.
 S : Anak klien mengatakan ayahnya
selama dirawat.
 O : anak klien aktif bertanya tentang
kondisi klien.
Rabu 26 Desember 2018
08.00 I 1.1 Memonitor tingkat kesadaran
 S:-
 : GCS 15 (E4, V5, M6), kesadaran
 composmentis, ku.sedang.
1.2 Memonitor tingkat orientasi
 S:-
 : Klien tau sedang berada di rumah
sakit, klien tidak tau tanggal dan jam
berapa sekarang.
1.3 Memonitor tanda-tanda vital
 S:-
 : TD : 139/ 88 mmHg
RR : 20 x/ menit
N : 86 x/ menit
S : 36,20c
1.4 Menghindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan intrakranial
 S:-
 : Klien hanya baring di tempat tidur,
sesekali klien duduk di tempat tidur
untuk minum/ makan.
1.5 Memonitor adanya kebingungan, perubahan
pikiran, keluhan pusing, pingsan.
 S : klien tidak mengeluh pusing
 O: Klien tampak rilex, TD : 157/ 88
mmHg
RR : 20 x/ menit
N : 86 x/ menit
S : 36,20c
1.6 Memonitor status neurologi dengan ketat
 S: -
 O: Kesadaran apatis, GCS E4V5M6
1.7 Memonitor intake dan output
 S: -
 O: Intake : porsi makan habis
Output : 1500 cc/24 jam
1.8 Memposisikan tinggi kepala tempat tidur
300
 S: -
 O: Posisi klien 300
08.30 II 2.4 Memonitor kondisi kulit klien
 S: -
 O: Kulit lembab, tidak ada luka, tidak
ada lecet, tidak ada kemerahan.
2.8 Melakukan ROM pasif sesuai indikasi
 S: Anak klien mengatakan tangan kanan
klien sudah mulai bisa digerakkan
 O: Kekuatan otot
 5 5

5 5

2.9 Menginstruksikan keluarga cara melakukan

ROM
 S: Anak klien mnegatakan akan
melakukan latihan sendiri jika dirumah
nanti.
 O: Keluarga klien tampak mengerti dan
kooperatif.
10.00 III 3.3 Menginstruksikan klien untuk bicara pelan.
 S: Klien berbicara dengan pelan
 O: Klien mengikuti instruksi perawat
3.4 Menyediakan metode alternatif untuk
berkomunikasi dengan berbicara (melakukan
latihan speech therapy).
 S: Klien menyebutkan AIUEO dengan
pelan, kata-kata “U” dan “E” terdengar
jelas pengucapannya, tetapi hanya ada
beberapa kata seperti “U” klien masih
sulit mengucapkannya. Klien juga
sudah bisa memainkan kalimat dengan
nada meski nada yang di keluarkan
tidak teratur
 O: Klien mampu mengulang kalimat ,
Yang diinstruksikan perawat.
3.6 Menyediakan penguatan positif dengan cara
yang tepat.
S: Klien mengatakan pasien banyak perubahan
pada kondisinya.
O: Klien dan keluarga sangat kooperatif.
10.00 IV 4.2 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
 S: -
 O: Klien selalu gelisah dan tidur ke arah
ujung kiri bed.
4.3 Menggunakan peralatan perlingdungan
 S: -
 O: Pagar tempat tidur klien selalu
terpasang.
10.30 V 5.1 Membina hubungan baik saling percaya.
 S:-
  : Klien dan keluarga mengenal perawat
yang merawat klien.
5.3 Memberikan waktu bagi pasien dan
keluarga untuk bertanya.
 S : Suami klien mengatakan istrinya
banyak perubahan selama dirawat.
 O : Suami klien aktif bertanya tentang
kondisi klien.

I. Evaluasi Keperawatan

No Dx Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Dx I Senin  S : Klien mengeluh pusing
25/12/18 berkurang.
14.00  O: TD : 159/ 92 mmHg, RR : 20
x/ menit, N : 82 x/ menit, S :
36,50c, GCS E4V5M6.
 A: masalah risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan
otak belum teratasi dengan
indikator :
 Pusing (4)
 Berbicara (2)
 Kekuatan Otot (2)
 P :Lanjutkan intervensi 1.1, 1.2,
1.3, 1.5, 1.7 dan 1.8
Dx II  S : Suami klien mengatakan
tangan dan kaki kanan istrinya
masih lemah.
 O : Aktivitas klien semua dibantu
oleh keluarga dan perawat,
kekuatan otot
4 5

4 5

 A : masalah hambatan mobilitas

fisik belum teratasi dengan
indikator :
 Keseimbangan (3)
 Koordinasi (3)
 Gerakan otot (3)
 Bergerak dengan mudah (2)
 P : Lanjutkan intervensi
 3.1, 3.3, 3.5, dan 3.8.

Dx III  S : klien mengucapkan kata

“AIUEO” masih kaku dengan
suara pelan.
 O: bicara klien masih tidak jelas
dan kata-kata masih sedikit dapat
dimengertiklien mampu
menyebutkan kata-kata “AIUEO”
tetapi artikulasi masih belum
jelas.
 A: masalah hambatan komunikasi
verbal belum teratasi dengan
indikator :
 Menggunakan bahasa lisan (2)
 Mengenali pesan yang diterima
(5)
 Menggunakan bahasa non verbal
(4)
 P : Lanjutkan intervensi 2.2, 2.3,
2.4 dan 2.5
Dx IV  S:-
 : klien terkadang gelisah dan tidur
diujung sebelah kiri bed.
 A : masalah risiko jatuh tidak
terjadi dengan indikator:
 Jatuh saat duduk (1)
 Jatuh dari tempat tidur (1)
 Jatuh saat dipindahkan (1)
 P : Lanjutkan intervensi 5.2, 5.3
dan 5.4.
Dx V  S : keluarga klien mengatakan
mulai menegrti tentang kondisi
klien saat ini.
 O : keluarga klien aktif bertanya
dan kooperatif.
 A : masalah kurang pengetahuan
belum teratasi dengan indikator :
 Tanda dan gejala penyakit (3)
 Proses perjalanan penyakit (2)
 Faktor penyebab dan faktor yang
berkontribusi (2)
 P : Lanjutkan intervensi 4.3, 4.4,
4.5
Dx I Selasa  S : Klien mengatakan pusing
 25/12/18 berkurang
14.00  O : TD : 140/ 97 mmHg, RR : 21
x/ menit, N : 80 x/ menit,
S : 36,50c, GCS E4V5M6.
 A : masalah risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan
otak belum teratasi dengan
indikator :
 Pusing (4)
 Berbicara (2)
 Kekuatan Otot (2)
 P : Pertahankan intervensi 1.1,
1.2, 1.3, 1.5, 1.7 dan 1.8
Dx II  S :klien mengatakan tangan dan
kaki kanan lemahnya berkurang
sedikit.
 O : Aktivitas klien semua dibantu
oleh keluarga dan perawat,
kekuatan otot
4 5

4 5
 A : masalah hambatan mobilitas
fisik belum teratasi dengan
indikator :
 Keseimbangan (3)
 Koordinasi (3)
 Gerakan otot (3)
 Bergerak dengan mudah (2)
 P : Pertahankan intervensi 3.1,
3.3, 3.5, dan 3.8.

Dx III  S : klien mengucapkan “AIUEO”,

kata-kata “U dan “E” masih
terdengar diucapkan dan
artikulasi sudah sediki jelas. Klien
Mengikuti kalimat perawat
dengan menyebutkan kalimat
bernada dan berketukan tetapi
masih banyak nada dan ucapan
yang belum beraturan.
 O: Klien mengikuti intruksi dari
 perawat meskipun ada beberapa
kalimat yang pengucapannya
masih kurang jelas
 A: masalah hambatan komunikasi
verbal teratasi sebagian dengan
indikator :
 Menggunakan bahasa lisan (3)
 Mengenali pesan yang diterima
(5)
 Menggunakan bahasa non verbal
(4)
 P : Pertahankan intervensi 2.2,
2.3, 2.4 dan 2.5
Dx IV  S:-
 O: klien terkadang gelisah dan
tidur diujung sebelah kiri bed.
A : masalah risiko jatuh tidak
terjadi dengan indikator
 Jatuh saat duduk (1)
 Jatuh dari tempat tidur (1)
 Jatuh saat dipindahkan (1)
 P : Pertahankan intervensi 5.2, 5.3
dan 5.4.
Dx V  S : keluarga klien mengatakan
mulai mengerti tentang kondisi
klien saat ini.
 O : keluarga klien aktif bertanya
dan kooperatif.
 A : masalah kurang pengetahuan
teratasi sebagian dengan indikator
 Tanda dan gejala penyakit (4)
 Proses perjalanan penyakit (3)
 Faktor penyebab dan faktor
yang berkontribusi (4)
 P : Lanjutkan intervensi 4.3, 4.4,
4.5
Dx I Rabu  S : Klien mengeluh pusing
26/12/18 berkurang.
14.00  O : TD : 138/ 88 mmHg, RR : 20
x/ menit, N : 86 x/menit, S :
36,20c, GCS E4V5M6.
 A:masalah risiko ketidakefektifan
perfusi jaringa teratasi sebagian
dengan indikator :
 Pusing (3)
  Berbicara (3)
 Kekuatan Otot (2)
 P : Pertahankan intervensi 1.1,
1.2, 1.3, 1.5, 1.7 dan1.8
Dx II  S : klien mengatakan tangan dan
kaki kanan sudah bisa digerakkan
sedikit demi sedikit.
 O : Aktivitas klien semua masih
dibantu oleh keluarga dan
perawat, kekuatan otot
5 5

5 5
 A : masalah hambatan mobilitas
fisik teratasi sebagian dengan
indikator :
 Keseimbangan (3)
 Koordinasi (2)
 Gerakan otot (3)
 Bergerak dengan mudah (2)
 P : Pertahankan intervensi 3.1,
3.3, 3.5, dan 3.8.
Dx III  S : klien menyebutkan kata
“AIUEO” dengan jelas, kata “U”
masih sedikit kaku, klien juga
bisa mengikuti perintah ketukan
nada yang perawat lakukan, klien
mampu mengikuti intruksi dengan
baik dan artikulasi sudah membai
 A :masalah hambatan komunikasi
verbal teratasi sebagian dengan
indikator :
 Menggunakan bahasa lisan (3)
 Mengenali pesan yang diterima
(5)
 Menggunakan bahasa non verbal
(4)
P : Pertahankan intervensi 2.2, 2.3, 2.4
dan 2.5
Dx IV  S:-
 O : klien terkadang gelisah dan
tidur diujung sebelah kiri bed.
 A : masalah risiko jatuh tidak
terjadi dengan indikator
 Jatuh saat duduk (5)
  Jatuh dari tempat tidur (5)
 Jatuh saat dipindahkan (5)
 P : Pertahankan intervensi 5.2, 5.3
dan 5.4.
Dx V  S : keluarga klien mengatakan
mulai mengerti tentang kondisi
klien saat ini.
 O : keluarga klien aktif bertanya
dan kooperatif.
 A : masalah kurang pengetahuan
teratasi sebagian dengan indikator
 Tanda dan gejala penyakit (5)
 Proses perjalanan penyakit (4)
 Faktor penyebab dan faktor
yang berkontribusi (4)
 P : Pertahankan intervensi 4.3,
4.4, 4.5