PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com
TOMOHON Kode Pos 95439

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Daerah Kota Tomohon
Di
Tempat
Pada tanggal’bulan’tahun :
di Desa/Kelurahan :

Kecamatan :
Kab/Kota :
Telah terjadi Sejumlah ……. Penderita dan sejumlah ……. kematian
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Mulai Sakit :
Perawatan :
Keadaan Pasien Saat ini :
Tersangka penyakit *** :
DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS RABIES
CHOLERA DIFTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABDOMEN AIDS
KIPI CAMPAK FILIARIASIS MARASMUS/KWASRSIOKOR ACUTE FLACID
PARALYSE (AFP)
Dengan gejala-gejala :
Menggigil Panas Muntah-muntah Meringkil pada lipatan paha dan ketiak
Berak-berak Batuk Batuk beruntun Bercak putih pada fharins
Pilek Icterus Mulut sukar dibuka ………………………………………………………………………
Pusing Sakit perut Kesadaran menurun ………………………………………………………………………
Pingsan Kaku kuduk Bercak merah dikulit ………………………………………………………………………
Lumpuh Turgor Jelek Kejang-kejang ………………………………………………………………………
Syok Hydro-Phoby pendarahan ………………………………………………………………………
Tindakan yang telah diambil :

Tomohon, 20
An. Direktur RSUD Anugerah
Bagian/Ruangan :
Dokter yang merawat,

(……………………………………)

CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu
**) Formulir ini harus disusuli dengan segera :
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana Penanggulangan
***) beri tanda “ √ contreng” sesuai hasil pemeriksaan
Gunakan formulir ini untuk memberitahukan setiap penderita/tersangka. (satu formulir satu penderita)