Anda di halaman 1dari 28

ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP BEDAH

No. Rekam Medis :


29/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kesadaran Compos mentis Apatis Delirium lainnya ……………………. GCS : E…..M….V….


Kepala Hematoma tidak ada lokasi …………………………………..……………...…………. Ukuran…………..
Konjungtiva Anemis tidak anemis sklera : normal ikterik
Pupil isokor anisokor, Reflek cahaya : ………………../………………, lainnya : ……………………..
Leher nyeri edema Fraktur tidak ada
Lainnya ……………………………………………………………………
Thorak Jantung normal kelainan ……………………………………………………………………………………………………
Paru vesikuler bronkial ronchi ……./…… wheezing ………...…/………..…….
Jejas tidak ada …………………………………………………… Lainnya : ……………………………………….
Abdomen lemas kembung asites bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….
Hepar tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba, S…………
Defan muskuler ………………………………….. jejas …………………………………………………………………………………….
lainnya …………………………………………………..
Ektremitas atas deformitas edema nyeri fraktur ganglion lipoma
luka …………………………………………………………………………….. lainnya ……………………………………………………….
Ektremitas bawah deformitas edema nyeri fraktur ganglion lipoma
luka …………………………………………………………………………….. lainnya ……………………………………………………….
Genetalia fimosis edema hidrokel verikokel hernia …………………………………….
lainnya …………………………………………………..
Anus, rektum abses …………………………. haemoroid ……………………. perdarahan …………………………………….
laserasi …………………………………………………………………………….. lainnya ……………………………………………………….
Columna vertebralis Bentuk normal kelainan ……………………………………………………………………………………………………
Lainnya ……………………………………………………………………
Muskuloskeletal nyeri sendi edema trauma gangguan gerak
bentuk ……………………………………………………………………… lainnya ……………………………………………………….
Status lokalis Pemeriksaan Radiologi

Laboratorium Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi/Pengobatan Tindakan/Rencana tindakan

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : ……………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………….
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...……………………………………………………………….

Jakarta ……………………………………………, 20…………..


DPJP

( dr ……………………………………………………………………… Sp,B )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP NEUROLOGI

No. Rekam Medis :

28/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kesadaran Compos mentis Apatis Delirium lainnya …………….…………………… GCS : E…....M…....V……..


Hematoma : tidak ada Lokasi : ………………………… Ukuran : …………………………
Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik
Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya : ……………………………………………….
Kepala
Leher : kaku kuduk ada tidak
Nervus cranialis normal tidak nervus ……………………………………………………………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jantung : normal kelainan
Thorak Paru : vesikuler bronkial, ronchi ….…./…..… wheezing ………...…/………..…….
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
lemas kembung asites bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….
Abdomen Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba, S…………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :…………………….
Ektremitas atas
Sensibilitas : …………………………………………………. edema :………………………………………………………..
Tonus : tremor : atropi :
Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :…………………….
Ektremitas bawah
Sensibilitas : …………………………………………………. edema :………………………………………………………..
Colunus : ………………………………………………. atropi : ………………………………………………………
Otonom Keringat : ……………………… BAB : …………………………………….. BAK : ………………………………..
Bentuk : normal kelainan …………………………………………………………………………………..
Columna vertebralis
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nyeri sendi trauma edema gangguan gerak
Muskuloskeletal
bentuk ……………………………………………………………… lainnya ……………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :

Diagnosis kerja :

Diagnosis banding :

Permasalahan :

Pengobatan/Rencana tindakan :

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP

( dr ………………………………………………………… Sp,S )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP BEDAH ORTHOPEDI

No. Rekam Medis :

27/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir : ………..………./…..…………../……...………. Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : …………………/………………../………………….
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kesadaran Compos mentis Apatis Delirium lainnya …………….…………………… GCS : E…....M…....V……..


Kepala Hematoma : tidak ada Lokasi : ………………………… Ukuran : …………………………
Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik
Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya : ……………………………………………….
nyeri edema Fraktur ada tidak
Leher
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jantung : normal kelainan
Thorak Paru : vesikuler bronkial, ronchi ….…./…..… wheezing ………...…/………..…….
Jejas : tidak ada Fraktur ……………………….. lainnya …………………..
lemas kembung asites bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….
Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba, S………
Abdomen
Defan muskular ………………………………………….. jejas …………………………………………………………………..
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
deformitas ………. edema ………………… nyeri ………………………….. fraktur …………………
Ektremitas atas
luka ………………………………………………………… hematom ………………… lainnya …………………
deformitas ………. edema ………………… nyeri ………………………….. fraktur …………………
Ektremitas bawah
luka ………………………………………………………… hematom ………………… lainnya …………………
sakit hematom fraktur
Genetalia, os pubis
Lainnya
sakit hematom fraktur
Sacrum
Lainnya
Bentuk : normal kelainan …………………………………………………………………………………..
Columna vertebralis
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nyeri sendi trauma edema gangguan gerak
Muskuloskeletal
bentuk ……………………………………………………………… lainnya ……………………………………………………….
Status lokalis

Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi / Pengobatan Tindakan/Rencana tindakan

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp,OT )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP MATA

No. Rekam Medis :

26/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Kondisi umum :

OCULUS DEKTRA OCULUS SINISTRA


Visus
Koreksi
TIO
Kedudukan bola mata
Gerak bola mata
Konfrontasi
Tulang orbita
Palpebra
Conjungtiva bulbi
Sklera
Kornea
Camera oculi anterior
Iris
Pupil
Lensa
Fundus refleks
Corpus vitreum
Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :
( funduscopi/tonometri/campus/visi/lainnya ) :

Diagnosis kerja :

Diagnosis banding :

Permasalahan :

Pengobatan/Rencana tindakan :

Anjuran
Kontrol kembali : Rawat Inap :
1 Tanggal : ……………………… 20……….. Indikasi rawat inap :

2 Tanggal : ……………………… 20………..

3 Tanggal : ……………………… 20………..

4 Tanggal : ……………………… 20………..

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP

( dr …………………..……………………………………… Sp,M)
ASESMEN THT

No. Rekam Medis :


25/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Kondisi umum :
Telinga Hidung Tenggorokan
Daun telinga : Kavum nasi : Orofaring :
Liang telinga : Konka inferior : - tonsil
Membran timpani : Konka medis : - arkus faring
- Refleks cahaya : Meatus media : - dinding posterior
Rinne : Septum :
Weber : Nasofaring :
Schabach :
Audimetri : Lainnya :
Timpanometri : Laring :
Fungsi tuba eustachius
Reflek stapedius :
Kepala

Leher
Pemeriksaan Penunjang Radiologi
Laboratorium

Test Pendengaran Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi/Pengobatan Tindakan/Rencana tindakan

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta……………………………………………, 20…………..
DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp,THT )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP PARU

No. Rekam Medis :


24/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Sat O2 :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kondisi umum baik lemah pucat sesak sianosis GCS :


Kepala Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik
Sianosis : tidak ya Napas cuping hidung tidak ya
JVP : normal meninggi Lainnya : ……………………………………………….
KGB
Thorak Jantung : normal kelainan ………………………………………………………………………………………
Paru : Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi …………………………………….
Palpasi : stem fremitus : normal abnormal krepitasi
Perkusi : sonor pekak lainnya
Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial lainnya
ronchi :…………../……………. Wheezing : ……………/……………..
Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen Lemas/kembung/asites, nyeri tekan : …………………………………… bising usus : ………………………………
Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba ……...……
Massa : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas Edema tidak ya ……………………………….. akral hangat dingin
HASIL UJI PARU
VC PRED ACTL % PRED KETERANGAN
FVC
FEV 1 / FVC
PEF
PEMERIKSAAN SPUTUM BTA
SPUTUM BTA 1 2 3
HASIL
Status lokalis Keterangan

Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi / Pengobatan Tindakan/Rencana tindakan

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta, ...........................................20.....
DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp,P )
ASESMEN DOKTER IGD

No. Rekam Medis :

23/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Asal pasien : umum Rujukan perusahaan Rujukan Rumah Sakit ………………………………………………
Kondisi pasien : emergency false emergency non emeregency lainnya
ATS : Hamil : tidak ya
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Airway : paten/tersumbat; breathing : normal/distres pernafasan; circulation :

Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kondisi umum sesak sianosis ikterik pucat gelisah kejang edema lainnya
Kepala Bentuk : normal kelainan :
Hematoma : tidak ada Lokasi : ………………………… Ukuran : …………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mata ptosis eksoftalamus, palpebra :
Konjungtiva : hiperemis tidak hiperemis pucat tidak pucat
Sklera : normal ikterik
Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya : ……………./…………
lainnya :
Hal.1
Hidung tak ada kelainan epitaksis fraktur lainnya :
Mulut, Tenggorokan tak ada kelainan stomatitis perdarahan gusi faringitis tonsilitis, T……./T……
lainnya :
Leher tak ada kelainan kaku kuduk struma jejas
massa ……………………………………………… lainnya ……………………………………………………………………………..
JVP : normal meninggi
KGB : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Thorak/Dada Bentuk : normal kelainan ………………………….. Pergerakan : simetris asimetris
Hematom/jejas : tidak ada ………………………………………………. Retrasi tidak ada
krepitasi Batas jantung-paru : normal kelainan ………………………………………….
Jantung : normal murmur gallop ictus cordis : ICS ………………………….
Paru : vesikuler bronkial, bronkovesikuler ronchi ….…./…..…
wheezing …...…/…..……. suara nafas ……………………………………………………………………………………….
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen lemas kembung asites bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….
Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba, S…………
Ginjal : ballotement Kanan : kiri : Massa :
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Genetalia fimosis hidrokel orchitis massa hernia …………………………………………
perdarahan …………………………………………. lainnya ………………………………………………………………….
Anus, Rektum abses …………………………………………………………. perdarahan haemoroid ……………………………………..
lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas atas Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
Refleks : fisiologis : …………/………. patologis : ……../……… jenis : …………………….
Sensibilitas : …………………………………………………. edema : tidak ya
Tanda fraktur : tidak ya ………………… tremor : tidak ya
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas bawah Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
Refleks : fisiologis : …………/………. patologis : ……../……… jenis : …………………….
Sensibilitas : …………………………………………………. edema : tidak ya
Tanda fraktur : tidak ya ……………………………………………………………..……………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Columna vertebralis Bentuk : normal kelainan …………………………………………………………………………………..
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Muskuloskeletal nyeri sendi trauma edema gangguan gerak
bentuk ………………………………………………… lainnya ……………………………………………………………………
Kulit petekie ekimosis ikterik luka ……………………………………………………………………….
dermatitis lainnya …………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat reproduksi Haid pertama Umur : …………………………..hamil, haid terakhir …………………………………………………….
Wanita Hamil …………………… minggu, G ………….. P …………… A …………… lainnya …………………………………
Pemeriksaan Penunjang Radiologi :
Laboratorium :
Hal.2
Pemeriksaan lainnya :

Diagnosis kerja : Diagnosis banding

Rawat inap :
Indikasi rawat inap :

Keperluan ruangan : rawat biasa isolasi HND ICU NICU PICU


DPJP : Konfirmasi DPJP
Tanggal : …………………….. 20 ……...…. jam : ……………
Konsultasi : Tanda tangan DPJP :

Terapi oral/tablet : Terapi injeksi : IVFD :


Jenis cairan :

Jumlah tetesan :

Tindakan/Rencana tindakan

Diet :

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta ……………………………………………, 20…………..


Dokter pemeriksa/DPJP

( dr ………………………………………………………… )
hal.3
Ruas
Jari

Ruas
Jari

Tapak
Tangan

Pangkal
Tangan

Kanan—Kiri

Kanan—Kiri

Kanan Kiri

Kanan—Kiri

Kanan—Kiri
Kanan—Kiri
Kanan—Kiri
Kanan—Kiri

Hal.4
ASESMEN MEDIS GINEKOLOGI
No. Rekam Medis :
29/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kesadaran Compos mentis Apatis Delirium lainnya ……………………. GCS : E…..M….V….


Kepala Hematoma tidak ada lokasi …………………………………..……………...…………. Ukuran…………..
Konjungtiva Anemis tidak anemis sklera : normal ikterik
Pupil isokor anisokor, Reflek cahaya : ………………../………………, lainnya : ……………………..
Leher nyeri edema Fraktur tidak ada
Lainnya ……………………………………………………………………
Thorak Jantung normal kelainan ……………………………………………………………………………………………………
Paru vesikuler bronkial ronchi ……./…… wheezing ………...…/………..…….
Jejas tidak ada …………………………………………………… Lainnya : ……………………………………….
Abdomen lemas kembung asites bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….
Hepar tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba, S…………
Defan muskuler ………………………………….. jejas …………………………………………………………………………………….
lainnya …………………………………………………..
Ektremitas atas deformitas edema nyeri fraktur ganglion lipoma
luka …………………………………………………………………………….. lainnya ……………………………………………………….
Ektremitas bawah deformitas edema nyeri fraktur ganglion lipoma
luka …………………………………………………………………………….. lainnya ……………………………………………………….
Genetalia fimosis edema hidrokel verikokel hernia …………………………………….
lainnya …………………………………………………..
Anus, rektum abses …………………………. haemoroid ……………………. perdarahan …………………………………….
laserasi …………………………………………………………………………….. lainnya ……………………………………………………….
Columna vertebralis Bentuk normal kelainan ……………………………………………………………………………………………………
Lainnya ……………………………………………………………………
Muskuloskeletal nyeri sendi edema trauma gangguan gerak
bentuk ……………………………………………………………………… lainnya ……………………………………………………….
Riwayat Reproduksi Haid pertama_______tahun Siklus haid________hari Saat ini menikah dengan suami ke________
Wanita
Status Lokalis

Laboratorium Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi/Pengobatan Tindakan/Rencana tindakan

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd
pasien dokter/DPJP
keluarga pasien, nama : ……………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………….
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...……………………………………………………………….

Jakarta ……………………………………………, 20…………..


DPJP

( dr ……………………………………………………………………… Sp,OG )
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK

No. Rekam Medis :


24/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Sat O2 :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Riwayat Penyakit Lain :


Faringitis/Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Asma Morbili TBC Hemofilia Thal
Pertusis Varisela Difteri Polio Malaria Diare Cacing Tifoid Lainnya.
Operasi : Tanggal/Tahun : di :
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Saudara Kandung :


No Kehamilan & Kelahiran Tanggal Lahir Umur
1.

2.

3.

4.

Imunisasi
□ BCG ............. □ Hepatitis B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib ..................
□ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR .....................
□ tifoid ............................ □ hepatitis A ..................... □ varicella ................... □ lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)

Riwayat Sekolah :

Riwayat Makan - Minum


(berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian)
ASI : alasan dihentikan :

Susu sapi/buatan :

Buah/Sayuran :

Makan padat dan lauk :

Riwayat Prenatal :

Periksa di _____________________________________________

Penyakit kehamilan ____________________________________________________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi ___________________________________________________________________________________________

Riwayat Kelahiran :

Lahir di ____________________________________________________________ ditolong __________________________________

Berapa bulan dalam kandungan _________________________________________________________________________________________

Jenis Partus __________________________________________________________________________________________________________

Berat badan lahir ___________________________________________________ Panjang badan lahir ________________________________

Riwayat Postnatal

Periksa di _____________________________________________

Keadaan anak ________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Transfusi Darah : Golongan darah : Rhesus:


Kondisi umum baik lemah pucat sesak sianosis GCS :
Kepala Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik
Sianosis : tidak ya Napas cuping hidung tidak ya
JVP : normal meninggi Lainnya : ……………………………………………….
KGB
Thorak Jantung : normal kelainan ………………………………………………………………………………………
Paru : Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi …………………………………
Palpasi : stem fremitus : normal abnormal krepitasi
Perkusi : sonor pekak lainnya
Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial lainnya
ronchi :…………../……………. Wheezing : ……………/……………..
Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen Lemas/kembung/asites, nyeri tekan : …………………………………… bising usus : ……………………………
Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba ……
Massa : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas Edema tidak ya ……………………………….. akral hangat dingin
HASIL UJI PARU
VC PRED ACTL % PRED KETERANGAN
FVC
FEV 1 / FVC
PEF
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK

24/F/RM/RSRP/01/2014

Thalasemia
Lainnya...........
_____________________________________________________________

____________________________________________________________

ditolong _________________________________________

__________________________________________________________

____________________________________________________________

________ Panjang badan lahir ________________________________

___________________________________________________________-

……………………………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
teraba ……...……
…………………………………………………………………………………………………………………………

SIL UJI PARU


KETERANGAN
Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan
Medis

Keperawatan

Rencana asuhan / Terapi


(Standing order)

Tolok ukur yang akan dicapai

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
Pasien dokter/DPJP pasien/keluarg
Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta ……………………………………………, 20……


DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp.
Pemeriksaan lainnya

Diagnosis banding

Nama & ttd


pasien/keluarga

Jakarta ……………………………………………, 20…………..


DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp.A )