SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL VII - SURABAYA

KANTOR KEDIRI

Kepada Yth : RSUD DR SOETOMO SURABAYA No.Rujukan : 0210R0051017A000030

Poli Penyakit Saraf Asal Rumah Sakit : RS KUSTA - 0210R005
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : SITI KHOIRIYAH Umur : 44 Tahun
No. Kartu BPJS : 0002065610237 L/P : P
Diagnosa : Benign neoplasm of eye and adnexa - D31 Rawat : RJTL
Keterangan : Keterbatasan S D M.

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, BPJS Kesehatan
27 Oktober 2017

Galuh Fatimah Nurcahyani Putri