ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN ULKUS DIABETIKUM

DI RUANG MELATI RSUD KABUPATEN BATANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 9 November 2018
Waktu : 17.15 WIB
Nomor RM : 401500
Tanggal pengkajian : 12 November 2018
Waktu : 14.30 WIB
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Tanggal Lahir : 18 September 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Jahit
Alamat : Desa Wonokerto 06/02 Bandar, Batang
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Hub. dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Desa Wonokerto 06/02 Bandar, Batang

1
B. Keluhan Utama
Ny. S mengeluh luka pada punggung kaki sebelah kanan terasa nyeri.
C. Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang
2 minggu yang lalu Ny. S mengeluh nyeri pada punggung kaki sebelah
kanan. Ny. S juga mengatakan bahwa luka pada punggung kakinya
bengkak, tidak kunjung sembuh malah kian hari kian membesar. Saat
dilakukan pengkajian nyeri menggunakan numeric rating scale Ny. S
menunjuk pada skala 3. Menurut diagnosa medis Ny. S menderita Ulkus
Diabetikum. Ny. S masuk RSUD Batang pada tanggal 9 November 2018,
melalui IGD dan di transfer ke Ruang Melati pada hari itu juga pada
pukul 17.15 dengan menggunakan brankart.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. S mengatakan bahwa ia sebelumnya pernah sakit namun hanya
demam biasa saja. Ny. S belum pernah dirawat di rumah sakit.
E. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)
Riwayat penyakit keturunan di keluarga Ny. S adalah DM. Ny. S
mengatakan bahwa dirinya tidak sadar jika keluarganya memiliki riwayat
penyakit DM. Ny. S baru sadar saat dirinya di diagnose menderita Ulkus
Diabetikum. Ny. S ingat bahwa dulu ibu dari Ny. S juga menderita
penyakit yang sama. Ny. S juga mengatakan bahwa ia tidak pernah
mengecek gula darahnya.

2
 Genogram :

Tn. D Ny. W Tn. S Ny. K

Xx th Xx th Xx th Xx th

Sehat Sehat Sehat DM

Tn. S Ny. S Ny. Z

51 th 55 th Xx th
Sehat
DM DM

Tn. A Ny. R Tn. M

Xx th 30 th 27 th
Sehat Sehat
Sehat

An. H
5 th
Sehat

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Meninggal

: Klien : Menikah

: Serumah : Garis Keturunan

F. Pengkajian Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
 Sebelum Sakit
Ny. S masih bisa melakukan aktivitas harian dengan normal
karena tidak mengalami nyeri dan kendala.
 Saat Sakit
Ny. S masih bisa melakukan aktivitas sehari – hari, namun
dibantu dengan anggota keluarganya. Dalam pengkajian tingkat

3
 ketergantungan Ny. S termasuk dalam ketergantungan sedang
dengan nilai 50
Faktor Nilai
Skor
Ketergantungan 0 5 10 15
1. Mandi Dibantu Mandiri 0
2. Personal Hygiene Dibantu Mandiri 0
3. Makan Dibantu Total Dibantu Mandiri 10
Sebagian
4. Toileting Dibantu Total Dibantu Mandiri 5
Sebagian
5. Menaiki tangga Dibantu Total Dibantu Mandiri 0
Sebagian
6. Memakai Pakaian Dibantu Total Dibantu Mandiri 10
Sebagian
7. Kontrol BAB Dibantu Total Dibantu Mandiri 5
Sebagian
8. Kontrol BAK Dibantu Total Dibantu Mandiri 5
Sebagian
9. Ambulasi atau Tidak Kursi Berjalan Mandiri/ 10
menggunakan kursi Bisa/Kursi Roda dibantu Dibantu
roda Roda<15 >15 >15 Alat >15
meter meter meter meter
10. Transfer Kursi- Dibantu Total Dibantu Minimal Mandiri 5
Tempat Tidur Sebagian Bantuan
TOTAL 50
Keterangan :
- Ketergantungan Total (0-24)
- Ketergantungan Berat (24-49)
- Ketergantungan Sedang (50-74)
- Ketergantungan Ringan (75-90)
- Ketergantungan Minimal (91-99)
2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit
 Sebelum Sakit
Ny. S mengatakan bahwa ia mandi sehari 2 kali secara mandiri,
ganti pakaian mandiri, BAB dan BAK tanpa bantuan orang lain.

4
 Ny. S tidak mengalami gangguan kulit.
 Saat Sakit
Ny. S mengatakan bahwa ia mandi sehari 1 kali dengan
menggunakan waslap, ganti pakaian secara mandiri, BAB dan
BAK dibantu oleh anggota keluarga. Terdapat ulkus pedis dextra.
Jenis luka bersih, terlihat bengkak dan Ny. S mengeluh nyeri.
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
 Sebelum Sakit
Ny. S mengatakan bahwa ia tidur 8 jam per hari dan tanpa
interupsi
 Saat Sakit
Ny. S mengatakan bahwa ia tidur siang sekitar 1 jam dan malam
sekitar 7-8 jam per hari.
4. Kebutuhan Nutrisi – Cairan
 Sebelum Sakit
Ny. S makan 3 kali sehari habis 1 porsi dan minum 5-6 gelas.
 Saat Sakit
Ny. S makan 3 kali sehari habis 1 porsi dan minum 5-8 gelas
perhari.
5. Kebutuhan Oksigenasi
 Sebelum Sakit
Ny. S bernafas tanpa bantuan alat. Tidak ada gangguan
 Saat Sakit
Ny. S bernafas tanpa bantuan alat. Tidak ada gangguan
6. Kebutuhan Eliminasi
 Sebelum Sakit
Ny. S BAB 1-2 kali sehari pada pagi hari dengan konsistensi
lunak, warna feses kuning. BAK 2-3 kali sehari dengan warna
kekuningan
 Saat Sakit
Ny. S BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak dan warna
feses kuning. BAK 2 kali sehari, warna urine kekuningan serta

5
 tidak terpasang kateter urine.
7. Kebutuhan Persepsi, Sensori, Kognitif
 Sebelum Sakit
Ny. S tidak mengalami gangguan dalam penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Ny. S juga tidak mengalami
gangguan dalam mengingat dan dapat merespon pembicaraan
dengan baik
 Saat Sakit
Ny. S tidak mengalami gangguan dalam penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Ny. S juga masih mengingat
kejadian kemarin dan beberapa hari yang lalu.
8. Kebutuhan Termoregulasi
 Sebelum Sakit
Suhu tubuh Ny. S dalam keadaan normal yaitu 36 ˚C
 Saat Sakit
Tidak ada gangguan, suhu tubuh Ny. S yaitu 36 ˚C
9. Kebutuhan Konsep Diri
 Sebelum Sakit
Ny. S tidak mempunyai gangguan dalam konsep dirinya
 Saat Sakit
1. Gambaran Diri : Ny. S optimis dengan keadaan dirinya
saat ini
2. Ideal Diri : Ny. S menerima keadaan dirinya dengan
baik
3. Harga Diri : Ny. S memiliki percaya diri yang baik
4. Peran Diri : Ny. S memiliki peran minimal yang baik
5. Identitas Diri : Ny. S memiliki persepsi diri yang baik
10. Kebutuhan Stress Koping
 Sebelum Sakit
Ny. S dapat menerima kondisinya sebelum sakit

6
  Saat Sakit
Ny. S mengatakan koping stress klien dengan berpikir positif
bahwa segalanya sudah direncanakan oleh Tuhan Yang Maha
Esa. Selain itu, Ny. S mengatakan merasa lebih tenang jika
dikunjungi anak-anaknya dan ingin cepat sembuh karena sudah
kangen dengan cucunya.
11. Kebutuhan Seksual – Reproduksi
Ny. S tidak mengalami gangguan kebutuhan seksual dan reproduksi.
Ny. S memiliki anak sebanyak 2 orang. Suami Ny. S sudah
meninggal.
12. Kebutuhan Komunikasi – Informasi
 Sebelum Sakit
Ny. S masih dapat berkomunikasi dengan baik, dapat merespon
pertanyaan dengan baik dan masih dapat menjawab pertanyaan
yang ditanyakan kepadanya dengan sesuai
 Saat Sakit
Ny. S tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan
menerima informasi. Ny. S masih dapat berkomunikasi dengan
baik, dapat merespon pertanyaan dengan baik dan masih dapat
menjawab pertanyaan yang ditanyakan kepadanya dengan sesuai.
13. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual
 Sebelum Sakit
Ny. S menjalankan ibadah dengan taat.
 Saat Sakit
Ny. S mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
 Baik
 Cukup
 Lemah Kesadaran
2. Kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis),

7
 GCS = E: 4, M: 6, V: 5
E : 4 (spontan)
M : 6 (menuruti perintah)
V : 5 (orientasi baik)
3. Vital sign
Tekanan Darah : 154/75 mmHg
Nadi : 71 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC
4. Kepala
- Inspeksi :
Tidak ada benjolan pada kepala, kulit kepala bersih, rambut lurus
pendek, bersih, warna rambut putih, penyebaran rambut merata
dan sedikit berminyak
- Palpasi :
Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan
5. Mata
- Inspeksi :
Konjungtiva anemis, sklera putih, tidak ada lesi atau bekas luka
- Palpasi :
Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan
6. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tulang hidung lurus, bersih, tidak ada secret, tidak
ada lesi, terlihat pernafasan normal, dan pembau normal.
- Palpasi :
Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan
7. Mulut
- Inspeksi :
Bentuk bibir simetris, mukosa mulut normal, mulut bersih, lidah
bersih, gigi bersih, tidak ada sariawan.

8
 - Palpasi :
Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan
8. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk kedua sisi simetris, bersih, tidak terdapat lesi. warna kulit
merata, dan tidak nampak adanya cairan keluar dari telinga.
- Palpasi :
Daun telinga elastis, tidak terdapat massa/ benjolan dan nyeri
tekan.
9. Leher
- Inspeksi :
Bentuk simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi,
- Palpasi :
Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan, teraba vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
10. Paru-paru
- Inspeksi : Pengembangan kedua paru simetris, irama cepat.
- Palpasi : Getaran taktil fremitus teraba sama dan seimbang
pada kedua sisi kanan – kiri.
- Perkusi : Terdengar suara sonor pada paru-paru
- Auskultasi : Suara paru vesikuler
11. Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tampak
- Palpasi : Denyut apeks terasa
- Perkusi : Bunyi suara redup
- Auskultasi : Irama jantung teratur serta tidak ada kelainan bunyi
jantung
12. Abdomen
- Inspeksi :
Warna kulit abdomen sawo matang, tidak ada pembengkakan dan
lesi
- Auskultasi : Bising usus normal 14x/menit

9
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Bunyi suara timpani
13. Genitalia
Tidak terpasang DC pada pasien. Tidak ada lesi
14. Ekstremitas atas
- Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, kedua tangan dapat digerakkan, kuku
pendek, terpasang infus di tangan sebelah kanan.
- Palpasi :
Akral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan
15. Ekstremitas bawah
- Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, kaki sebelah kiri dapat digerakkan, kaki
sebelah kanan terdapat ulkus pedis 1 cm dengan kedalaman 1 cm.
kuku pendek.
- Palpasi :
Akral teraba hangat, ada nyeri tekan.
Skala nyeri PQRST
 P : Ulkus pedis sinistra dextra
 Q : Seperti tertusuk-tusuk jarum
 R : Pedis dextra dan tidak menjalar
 S : Menggunakan skala NRS, yaitu 3
 T : Rasa nyeri yang dirasakan berulang
- Kekuatan otot :

5-5-5-5 5-5-5-5
5-5-5-5 5-5-5-5

10
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a) Pemeriksaan hematologi dilaksanakan pada tanggal 11
November 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
CBC
Leukosit 10.31 10^3/ul 4.00 - 10.50
Eritrosit L 3.84 10^6/uL 4.0 - 5.3
Hemoglobin L 11.1 g/dl 11.9 - 15.5
Hematokrit L 32.0 - 35 - 45
MVC 83.3 fL 80 - 95
MCH 28.9 pg 27 - 33
MCHC 34.7 g/dl 33.2 - 35.3
Trombosit 300 10^3/ul 150 - 450
RDW-SD 43 fL 37 - 54
RDW-CV 14.6 - 11 - 16

b) Pemeriksaan kimia klinik dilaksanakan pada tanggal 13

November 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Ureum H 112.0 mg/dl 10.0 – 50.0
Creatinin H 6.1 mg/dl 0.6 – 1.0

c) Pemeriksaan Gula Darah

TANGGAL WAKTU GDS
9 November 2018 23.00 139.0 mg/dl
10 November 2018 06.00 44.0 mg/dl
10 November 2018 06.30 H 153.0 mg/dl
10 November 2018 11.12 95.0 mg/dl
10 November 2018 23.00 57.0 mg/dl

11
 11 November 2018 00.30 90.0 mg/dl
11 November 2018 06.00 40.0 mg/dl
11 November 2018 07.00 H 191.0 mg/dl
12 November 2018 09.41 H 147.0 mg/dl
12 November 2018 21.00 101.0 mg/dl
13 November 2018 06.00 81.0 mg/dl

I. PROGRAM TERAPI
Terapi tanggal 12 November 2018
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi :
a. Meropenem 1 gr/12 jam
b. Pantoprazole Sodium 40 mg/12 jam
c. Ondansentron 4 mg/8 jam
3. Oral :
a. Concor 1 x 2,5 mg
b. Candesartan Cilexetil 1 x 8 mg
4. Diet : Bubur DM

12
 II. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1. Senin, 12 DS : Agens Cedera Nyeri Kronis Hasna
November - Ny. S mengeluh luka Biologis (00133)
2018 pada punggung kaki
sebelah kanan terasa
nyeri
- Skala nyeri PQRST
P : Ulkus pedis sinistra
dextra
Q : Seperti tertusuk-
tusuk jarum
R : Pedis dextra dan
tidak menjalar
S : Menggunakan skala
NRS, yaitu 3
T : Rasa nyeri yang
dirasakan berulang

DO :
- Ny. S tampak
mengernyitkan dahi
ketika ditanya
mengenai luka pada
kakinya
- Tampak luka pada
punggung kaki sebelah
kanan
2. Senin, 12 DS : Agens Cedera Kerusakan Hasna
November - Ny. S mengatakan Biologis Integritas
2018 bahwa luka pada Jaringan
punggung kakinya (00044)

13
 tidak kunjung sembuh

DO :
- Terdapat ulkus pedis
dextra
- Luka bersih dan
bengkak
- Kedalaman luka 1 cm,
panjang luka 1 cm
- Ulkus pedis dextra
derajat I (belum
mencapai tulang).
3. Senin, 12 DS : Kurang Sumber Defisien Hasna
November - Ny. S mengatakan Pengetahuan Pengetahuan
2018 bahwa dirinya tidak (00126)
sadar jika keluarganya
memiliki riwayat
penyakit DM.
- Ny. S mengatakan
tidak pernah mengecek
gula darah

DO :
- Ny. S terlihat bingung
saat ditanya tentang
gula darahnya

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis b.d Agen Cedera Biologis
2. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Agens Cedera Biologis
3. Defisien Pengetahuan b.d Kurang Sumber Pengetahuan

14
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO HARI/TGL TUJUAN INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN
1 Senin, 12 Nyeri Kronis b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri [1400] Hasna
November Agen Cedera perawatan selama 2 x 24 1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi
2018 Biologis jam, maka nyeri kronis lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas dan
Ny. S dapat berkurang faktor pencetus
dalam waktu 3 minggu 2. Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : penerimaan klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri
3. Kaji pengetahuan dan kepercayaan klien terhadap nyeri
Tingkat nyeri (2102) 4. Pilih bersama klien teknik non farmakologi yang sesuai
1. Nyeri yang dirasakan dengan kondisi dan kepercayaan klien.
klien berkurang dari 5. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
skala sedang (4) peresepan analgesic.
menjadi ringan (2) 6. Berikan strategi nonfarmakologi sebelum dilakukan
prosedur yang menimbulkan nyeri

Monitor Tanda-Tanda Vital [6680]

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan
dengan tepat

15
2 Senin, 12 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka [3660] Hasna
November Integritas Jaringan keperawatan selama 1 x 24 1. Catat karakteristik luka termasuk warna, bau dan ukuran
2018 b.d Agens Cedera jam, maka kerusakan 2. Ganti balutan plester dan debris sehari sekali
Biologis integritas jaringan Ny. S 3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
membaik dalam waktu 1 4. Pertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka
minggu dengan hasil : 5. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
6. Bandingkan dan catat secara teratur perubahan-perubahan
Integritas Jaringan: Kulit pada luka
dan membran mukosa 7. Jauhkan tekanan pada luka
(1101) 8. Ajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan
1. Integritas kulit luka
membaik dari cukup
terganggu (3) menjadi Monitor Tanda-Tanda Vital [6680]
sedikit terganggu (2) 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan
dengan tepat
3. Senin, 12 Defisien Setelah dilakukan tindakan Pengajaran: Proses Penyakit [5620] Hasna
November Pengetahuan b.d keperawatan selama 1 jam, 1. Berikan informasi pada klien mengenai kondisinya
2018 Kurang Sumber maka diharapkan 2. Berikan informasi pada keluarga mengenai perkembangan
Pengetahuan pengetahuan Ny. S teratasi klien
dalam waktu 2 hari 3. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
dengan kriteria hasil : diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan

16
Pengetahuan: Manajemen datang dan/atau mengontrol proses penyakit
Diabetes
Tingkat pemahaman Ny. S Pengajaran: Peresepan Obat-Obatan [5616]
tentang diabetes, 1. Berikan informasi mengenai kegunaan dan efek obat
pengobatan, dan menyesuaikan tingkat pemahaman klien dengan bahasa
pencegahan membaik dari yang mudah dipahami
pengetahuan terbatas (2) 2. Berikan informasi terhadap klien dan keluarga terkait
menjadi pengetahuan penyimpanan obat
anyak (4) 3. Libatkan keluarga mengingatkan klien untuk menginjeksi
insulin setiap hari
4. Bantu klien dan keluarga paham dosis, rute, dan durasi
pemberian insulin

17
 V. IMPLEMENTASI

NO DX HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD

1,2 Senin, 12 Mengkaji tingkat nyeri S: Hasna
November klien Ny. S mengeluh luka pada
2018 punggung kaki sebelah kanan
10.00 WIB terasa nyeri dan tidak
kunjung sembuh
Skala nyeri PQRST
- P : Ulkus pedis sinistra
dextra
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
jarum
- R : Pedis dextra dan tidak
menjalar
- S : Menggunakan skala
NRS, yaitu 3
- T : Rasa nyeri yang
dirasakan berulang

O:
Tampak luka pada punggung
kaki sebelah kanan
1,2 Senin, 12 Mengukur Tanda Tanda S: Hasna
November Vital Ny. S bersedia di lakukan
2018 pengukuran TTV
10.15 WIB O:
TD : 154/75 mmHg
Nadi : 71 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC
3 Selasa, 13 Memberikan informasi S : Hasna
November pada klien mengenai Ny. S mengatakan tidak

18
 2018 kondisinya pernah mengecek gula darah
09.30 WIB O:
Ny. S terlihat bingung saat
ditanya tentang gula darahnya
1,2,3 Selasa, 13 Melakukan medikasi S: Hasna
November perawatan luka Ny. S mengatakan masih
2018 sedikit nyeri pada lukanya.
10.00 WIB O:
Ny. S tampak meringis
kesakitan ketika lukanya
dibersihkan menggunakan
NaCl
1,2,3 Selasa, 13 Mengukur Tanda Tanda S: Hasna
November Vital Ny. S bersedia di lakukan
2018 pengukuran TTV
11.00 WIB O:
TD : 161/77 mmHg
Nadi : 67 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC
1,2,3 Selasa, 13 Memberikan Injeksi S : Hasna
November Ondansentron 4 mg Ny. S bersedia dilakukan
2018 injeksi melalui jalur
11.30 WIB vena/lewat infus
O:
Injeksi ondansetron masuk
melalui jalur vena/lewat infus

19
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL EVALUASI TTD

1 Selasa, 13 Dx. 1 : Nyeri Kronis b.d Agen Cedera Biologis Hasna
November
S :
2018
 Ny. S mengatakan masih sedikit nyeri pada luka
kaki kanannya
 P : Ulkus pedis sinistra dextra
 Q : Seperti tertusuk-tusuk jarum
 R : Pedis dextra dan tidak menjalar
 S : Menggunakan skala NRS, yaitu 3
 T : Rasa nyeri yang dirasakan berulang
O :
 Ny. S tampak meringis kesakitan saat lukanya
dibersihkan
A :
 Nyeri Kronis b.d Agen Cedera Biologis Ny. S
belum teratasi
P :
 Lanjutkan intervensi :
1. Manajemen Nyeri [1400]
- Pilih bersama klien teknik non farmakologi
yang sesuai dengan kondisi dan
kepercayaan klien.
- Berikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesic.
- Berikan strategi nonfarmakologi sebelum
dilakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri
2. Monitor Tanda-Tanda Vital [6680]

20
2 Selasa, 13 Dx. 2 : Kerusakan Integritas Jaringan b.d Agens Cedera Hasna
November Biologis
2018
S :
 Ny. S mengatakan bahwa luka pada punggung
kakinya tidak kunjung sembuh
O :
 Masih tampak luka pada kaki kanan Ny. S dengan
kedalaman luka 1 cm, panjang luka 1 cm
A :
 Kerusakan Integritas Jaringan b.d Agens Cedera
Biologis Ny. S belum teratasi
P :
 Lanjutkan intervensi :
1. Perawatan Luka [3660]
- Ganti balutan plester dan debris sehari
sekali
- Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka
- Pertahankan teknik pensterilan perban
ketika merawat luka
- Periksa luka setiap kali perubahan balutan
- Bandingkan dan catat secara teratur
perubahan-perubahan pada luka
- Jauhkan tekanan pada luka
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga
prosedur perawatan luka
2. Monitor Tanda-Tanda Vital [6680]
3 Selasa, 13 Dx. 3 : Defisien Pengetahuan b.d Kurang Sumber Hasna
November Pengetahuan
2018
S :
 Ny. S mengatakan tidak pernah mengecek gula
darah

21
O :
 Ny. S terlihat bingung saat ditanya tentang gula
darahnya
A :
 Defisien Pengetahuan b.d Kurang Sumber
Pengetahuan belum teratasi
P :
 Lanjutkan intervensi :
1. Pengajaran: Proses Penyakit [5620]
- Berikan informasi pada klien mengenai
kondisinya
- Berikan informasi pada keluarga mengenai
perkembangan klien
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan/atau mengontrol proses penyakit
2. Pengajaran: Peresepan Obat-Obatan [5616]
- Berikan informasi mengenai kegunaan dan
efek obat menyesuaikan tingkat
pemahaman klien dengan bahasa yang
mudah dipahami
- Berikan informasi terhadap klien dan
keluarga terkait penyimpanan obat
- Libatkan keluarga mengingatkan klien
untuk menginjeksi insulin setiap hari
- Bantu klien dan keluarga paham dosis,
rute, dan durasi pemberian insulin

22