1.

Pendahuluan

Laboratorium Rumah Sakit merupakan suatu unit yang ikut menunjang

para klinisi untuk menegakkan diagnosis pasien, sehingga diharapkan
penatalaksanaan pada pasien bisa lebih baik. Hasil pemeriksaan yang akurat
bisa didapat apabila ada pengendalian mutu di laboratorium melalui
pemantapan kualitas.

2. Latar Belakang

Rumkit Tk. IV dr. Noesmirsebagai unsur pelaksana Kesdam

II/Sriwijaya mempunyai Tugas Pokok memberikan pelayanan Kesehatan bagi
prajurit, PNS beserta keluarganya dan memberikan dukungan kesehatan
bagi Komando.
Rumkit Tk. IV dr. Noesmir sesuai dengan visinya menjadi Rumah Sakit
kebanggaan setiap prajurit berkomitmen memberikan pelayanan kesehatan
sebaik-baiknya dan seprofesional mungkin kepada personel TNI dan
keluarga, pada umumnya dan personel TNI – AD dan keluarga pada
khususnya serta akan mempertahankan komitmen memberikan dukungan
100%, dengan harapan tidak ada pengeluaran biaya bagi personel TNI AD
yang berobat ke Rumah Sakit Tk. IV dr. Noesmir.
Laboratorium Rumah Sakit merupakan salah satu Unit Kerja dalam
Rumah Sakit Dr. Moewardi yang juga ingin berkembang seiring dengan
perkembangan Rumah Sakit.Agar tujuan tersebut dapat tercapai, maka
laboratorium harus meningkatkan mutu pelayanan laboratorium agar hasil
yang didapatkan validitasnya dapat dipertanggung jawabkan.Pengendalian
mutu di laboratorium juga dilakukan dengan melakukan evaluasi terhadap
reagen yang digunakan agar hasil yang didapat bisa valid sehingga
penanganan terhadap pasien lebih tepat. Laboratorium juga harus
meningkatkan proses pengelolaan peralatan laboratorium agar alat-alat dapat
bekerja dengan baik dan hasil yang didapatkan validitasnya dapat
dipertanggung jawabkan.
Program Keamanan dan Keselamatan Kerja (K3) Laboratorium
adalah salah satu tindakan dan kegiatan untuk menciptakan tempat kerja
laboratorium yang aman, sehat, bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga
dapat mengurangi dan atau membebaskan kecelakaan kerja dan penyakit
akibat kerja yang merugikan pasien maupun pekerja laboratorium sehingga
efisiensi dan produktivitas kerja akan meningkat.Petugas harus memahami
keamanan dan keselamatan laboratorium sehingga mempunyai sikap dan
kemampuan melakukan pengamanan sehubungan pekerjaan sesuai Standar
Prosedur Operasional (SPO), serta mengontrol bahan atau spesimen secara
baik menurut praktik laboratorium yang benar. Berdasarkan hal itu, maka
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit di bidang K3 Laboratoirum perlu
dilakukan.

1
3. Tujuan

a. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu pelayanan Laboratorium Rumah Sakitdengan

meningkatkan mutu pelayanan laboratorium Rumah Sakit.

b. Tujuan Khusus
b.1 Kontrol Kualitas Metode dan Reagen
a) Melakukan validasi metode tes
b) Melakukan surveilens harian dari hasil tes
c) Melakukan koreksi cepat untuk kekurangan
d) Melakukan pengetesan reagensia
e) Melakukan dokumentasi dari hasil dan langkah koreksi
b.2 Peningkatan Kualitas Sampel
a) Membuat struktur pelayanan khusus phlebotomy
b) Melakukan rekrutment tenaga perawat khusus phlebotomy
c) Melakukan pelatihan phlebotomy bagi perawat khusus
b.3 Evaluasi Reagen
a) Melakukan permintaan reagen
b) Melakukan penyimpanan reagen
c) Melakukan evaluasi kebutuhan reagen
d) Melakukan evaluasi kualitas reagen
b.4 PengelolaanPeralatan
a) Melakukan seleksi dan pengadaan alat yang sesuai dengan
kebutuhan laboratorium saat ini
b) Melakukan proses inventarisasi alat-alat laboratorium
c) Melakukan inspeksi dan tes alat sebelum alat digunakan
d) Melakukan kalibrasi dan pemeliharaan alat
e) Melakukan monitoring dan tindak lanjut
b.5 Peningkatan K3 Laboratorium
a) Memberikan pelayanan Laboratorium Klinik yang baik dan aman
b) Meningkatkan kemampuan Laboratorium Klinik untuk dapat
melaksanakan K3 laboratorium secara benar dan tepat
c) Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia di
laboratorium dengan mengikuti pelatihan dan pendidikan yang
berhubungan dengan K3 Laboratorium
b.6 Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
a) Mendapatkan tenaga dengan kualifikasi sesuai dengan
kebutuhan
b) Menghitung kebutuhan tenaga sesuai dengan beban kerja

2
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

a. Kontrol Kualitas Metode dan Reagen

a) Melakukan kajian ilmiah lewat penelitian yang ada mengenai

kelebihan dan kekurangan sebuah tes
b) Melakukan kontrol kualitas harian
c) Melakukan kalibrasi
d) Melakukan kajian reagensia
e) Melakukan kontrol kualitas eksternal
f) Melakukan kontrol kualitas untuk alat-alat diluar laboratorium klinik
seperti Poin of Care Testing (POCT)
g) Semua tindakan perbaikan yang dilakukan didokumentasikan

b. Peningkatan Kualitas Sampel

a) Melakukan pencatatan jumlah pasien rawat inap yang periksa di
laboratorium reguler dan cito
b) Membuat usulan kepada direktur mengenai struktur pelayanan
khusus phlebotomy
c) Membuat usulan kepada direktur untuk studi banding ke rumah
sakit lain
d) Mengusulkan rekrutmen tenaga perawat yang akan berfungsi
sebagai phlebotomist
e) Membuat usulan pelatihan phlebotomy bagi tenaga perawat
khusus

c. Evaluasi Reagen
a) Pembuatan Rencana Belanja Alat
b) Realisasi belanja dengan membuat Rencana Pengeluaran Bahan
Laboratroium
c) Evaluasi kebutuhan reagen
d) Evaluasi kualitas reagen
e) Semua tindakan perbaikan yang dilakukan didokumentasikan

d. Pengelolaan Peralatan
a) Mendata jumlah pemeriksaan yang ada untuk mengetahui
kebutuhan penambahan alat
b) Melakukan uji coba pada alat yang akan digunakan
c) Memperbaharui inventarisasi alat 1 kali dalam setahun
d) Melakukan kalibrasi pada alat
e) Melakukan pemeliharaan alat

3
 f) Melakukan pelatihan alat

e. Peningkatan K3 Laboratorium
a) Penataan ulang ruang Laboratorium Klinik
b) Pengadaan sarana dan prasarana K3 Laboratorium
c) Peningkatan kualitas sumber daya manusia

f. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga

a) Pendataan jumlah analis dan usia analis
b) Pendataan jumlah pasien
c) Penghitungan beban kerja
d) Evaluasi status kesehatan analis

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

a) Kontrol Kualitas Metode dan Reagen

 Membaca penelitian-penelitian yang telah dilakukan baik di Indonesia
dan di luar negeri mengenai metode-metode yang saat ini dilakukan
 Melakukan kontrol kualitas harian untuk menilai reagensia yang
digunakan. Setelah melakukan kontrol, hasil yang keluar dinilai dengan
memplotkan hasil di grafik Levy-Jenning. Jika tidak masuk, dilihat
dahulu apakah ada perubahan pada warna reagen, melihat Expire
Date (ED) dari reagen, kualitas serum kontrol. Apabila baik, dilakukan
kalibrasi untuk menilai alat, apakah perlu diganti lampu, apakah perlu
diganti kuvet reaksi, apakah ada buntu pada probe. Setelah kalibrasi,
dilakukan pengontrolan ulang, apabila diperlukan menggunakan kontrol
baru jika reagen dalam keadaan baik.
 Apabila setelah kalibrasi dan kontrol, hasil masih tidak masuk dalam
grafik, maka kita menelfon pada teknisi untuk dipandu mengatasi
masalah yang ada. Apabila belum teratasi, maka alat tidak digunakan
dan teknisi akan datang memperbaiki dalam waktu 1 x 24 jam untuk
memperbaiki alat.
 Semua tindakan yang dilakukan untuk melakukan pemantapan kualitas
dan kalibrasi didokumentasikan pada buku kerja masing-masing unit
kerja.
 Pemantapan kualitas eksternal baik yang nasional dan internasional
dilakukan untuk mengetahui lebih jelas kualitas laboratorium.
Pemantapan kualitas Nasional dari Departemen Kesehatan dilakukan 1
tahun 2 siklus.
 Pemilihan alat dan kalibrasi POCT juga dilakukan agar hasil
pemeriksaan dengan POCT bisa lebih valid.

b) Peningkatan Kualitas Sampel

4
 Membuat laporan jumlah pasien rawat inap periode Januari – Maret
2013 yang periksan di laboratorium reguler dan cito
 Melakukan pemetaan jumlah tenaga dan struktur pelayanan
phlebotomist yang akan diberlakukan di rumah sakit
 Melakukan pelatihan phlebotomy bagi perawat khusus yang akan
menjadi tenaga phlebotomist
 Melakukan studi banding ke rumah sakit lain, untuk melihat pelayanan
phlebotomy di rumah sakit tersebut
c) Evaluasi Reagen
 Setiap tahun Instalasi Laboratorium Patologi Klinik membuat rencana
belanja alat yang ditujukan kepada Kepala Rumkit dr. Soepraoen.
 Realisasi belanja dengan mengajukan rencana pengeluaran bahan
laboratorium setiap awal bulan untuk realisasi bulan berikutnya
 Evaluasi penggunaan reagen setiap bulan dan pada pertengahan
tahun untuk rencana belanja tahun berikutnya
 Reagen yang akan diterima dari gudang rumah sakit dinilai kualitasnya
dengan menggunakan checklist penerimaan reagen dengan menilai
kondisi kemasan, kondisi suhu penyimpanan di gudang, perubahan
warna, ada tidaknya label reagen, dan tanggal kedaluarsa
 Reagen yang akan dikeluarkan dari gudang laboratorium ke ruang-
ruang pemeriksaan dinilai kualitasnya dengan menggunakan checklist
penerimaan reagen dengan menilai kondisi kemasan, kondisi suhu
penyimpanan di gudang, perubahan warna, ada tidaknya label reagen,
dan tanggal kedaluarsa
d) PengelolaanPeralatan
 Mendata jumlah pemeriksaan
1. Pemeriksaan yang dilakukan di rumah sakit
2. Pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium rujukan
Apabila kemampuan alat yang ada sudah tidak memenuhi
dibandingkan dengan jumlah tes, maka direncanakan untuk
melakukan penambahan alat.
Apabila jumlah tes yang dirujuk sudah memenuhi untuk dapat
dikerjakan sendiri, maka dilakukan pemberitahuan pada
managemen mengenai pemeriksaan baru yang dapat dilakukan
di alat.
 Uji coba alat yang akan digunakan selama 1 bulan, dan melihat hasil
kalibrasi dan pemeriksaan kontrol. Hasil pada sampel pasien
dibandingkan dengan hasil dari alat yang sudah ada.
 Setahun 2 kali (bulan Juni dan Desember), analis ruangan merevisi
daftar inventaris alat yang sudah ada di ruangan, hasil revisi
diserahkan pada sekretaris Instalasi dan dilaporkan pada bagian aset
rumah sakit.

5
  Kalibrasi alat dan pemeliharaan tahunan alat dilakukan 1 tahun 2 kali
oleh vendor alat. Kalibrasi rutin dilakukan setiap kali penggantian
suku cadang alat dan penggantian no batch reagen.
 Kontrol dan pemeliharaan alat harian dilakukan tiap hari setiap kali
alat dihidupkan sebelum memulai pemeriksaan sampel pasien dan
pada saat alat dimatikan.
 Training/ pelatihan penggunaan alat baru dilakukan sebelum alat
mulai digunakan dan untuk alat yang sudah ada dilakukan 1 tahun
sekali.
e) Peningkatan K3 Laboratorium
 Pengadaan jas laboratorium (lengan panjang dilengkapi karet), sarung
tangan, masker
 Alas kaki/sepatu tertutup
 Denah ruang laboratorium yang lengkap (termasuk letak telepon, alat
pemadam kebakaran, pintu keluar darurat) digantungkan di beberapa
tempat yang mudah terlihat
 Tempat sampah medis, non medis, dan kontainer khusus untuk
insenerasi jarum
 Lemari bahan-bahan berbahaya (B3)
 Alat habis pakai untuk phlebotomy closed system
 Cairan hand rub untuk hand hygiene
 Pemasangan sistem informasi darurat (arah evakuasi)
 Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
 Pelatihan atau seminar tentang K3 laboratorium maupun RS bagi
dokter, analis, perawat, petugas administrasi, PUK dan cleaning
service yang bertugas di laboratorium 2 tahun sekali
 Pelatihan phlebotomy untuk petugas pengambil darah meliputi dokter,
analis, perawat di RSUD Dr Noesmir Baturaja 3 tahun sekali
 Refreshment training alat di laboratorium bagi dokter dan analis 1
tahun sekali
 Review SPO tentang K3 laboratorium 1 tahun sekali
 Sosialisasi SPO tentang K3 laboratorium 4 bulan sekali
f) Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
 Pendataan masa pensiun analis
 Pendataan jumlah pasien dan jumlah pemeriksaan
 Penghitungan beban kerja
6. Sasaran
a) Kontrol Kualitas Metode dan Reagen
 Pemeliharaan, kalibrasi dan pemeriksaan kontrol dilakukan pada
semua alat yang ada di laboratorium
 Pelatihan dilakukan untuk analis dan dokter yang bekerja di
laboratorium

6
b) Peningkatan Kualitas Sampel
 Meningkatkan mutu sampel laboratorium sehingga bisa didapatkan
hasil laboratorium yang akurat
 Terbentuknya unit pelayanan phlebotomy yang berada dibawah
laboratorium
c) Evaluasi Reagen
 Pembuatan rencana belanja alat yang ditujukan kepada Kepala
Rumkit dr. Noesmir Baturaja
 Pembuatan rencana pengeluaran bahan laboratorium setiap bulan
untuk realisasi bulan berikutnya
 Pembuatan evaluasi penggunaan reagen setiap bulan dan
pertengahan tahun untuk rencana belanja tahun berikutnya
 Evaluasi reagen yang ditujukan untuk gudang rumah sakit, vendor
dan masing-masing ruang pemeriksaan
d) PengelolaanPeralatan
 Pemeliharaan, kalibrasi dan pemeriksaan kontrol dilakukan pada
semua alat yang ada di laboratorium
 Pelatihan dilakukan untuk analis dan dokter yang bekerja di
laboratorium
e) Peningkatan K3 Laboratorium
 Pengadaan sarana dan prasarana K3 Laboratorium
Koordinasi dengan bagian Perencanaan dan pengajuan permohonan
kebutuhan alat-alat laboratorium untuk K3 kepada direksi
 Peningkatan kualitas sumber daya manusia
Bekerjasama dengan bagian Diklat untuk mengadakan pelatihan atau
seminar tentang K3 Laboratorium dan phlebotomy, serta para pemilik
alat untuk mengadakan refreshment training secara berkala untuk
seluruh pegawai laboratorium

f) Pemenuhan Kebutuhan Tenaga

 Mendapatkan kecukupan jumlah tenaga di laboratorium
 Mendapatkan tenaga yang memenuhi kualifikasi laboratorium

7
 7. Skedul (Jadual) Pelaksanaan Kegiatan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kontrol Kualitas Metode dan Reagen
1 Penelusuran jurnal ilmiah
Kontrol kualitas &
2
pemeliharaan alat harian
Kalibrasi alat setelah
3 penggantian suku cadang &
lot reagen baru
Kalibrasi apabila hasil
4
kontrol tidak masuk
Pemantapan kualitas
5 ekternal Departemen
Kesehatan
Peningkatan Kualitas Sampel
Membuat laporan jumlah
1
pasien
Pelatihan phleybotomy untuk
2
tenaga analis
Evaluasi Reagen
Pembuatan Rencana
1
Belanja Alat
Membuat rencana
2 pengeluaran bahan
laboratorium
Evaluasi penggunaan
3
reagen
4 Evaluasi kualitas reagen
Pengelolaan Peralatan
Pendataan jumlah
1
pemeriksaan
2 Pemilihan dan uji coba alat
3 Inventarisasi alat

8
N 1 1 1
Kegiatan 1 2 3 4 5 67 8 9
o 0 1 2
4 Kalibrasi & pemeliharaan tahunan alat
5 Kontrol & pemeliharaan alat harian
Kalibrasi alat setelah penggantian suku
6
cadang & lot reagen baru
7 Training alat
Peningkatan K3 Laboratorium
Pengadaan sarana dan prasarana K3
1
laboratorium
Pelatihan/ seminar K3 laboratorium/
2
rumah sakit
Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
1 Pendataanmasapensiunanalis
Pendataanjumlahpasiendanjumlahpem
2
eriksaan
3 Penghitunganbebankerja

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

a) Kontrol Kualitas Metode dan Reagen

a) Setiap hari saat morning report, residen jaga melaporkan hasil

pemeriksaan kontrol kualitas masing-masing alat
b) Seminggu sekali ada briefing untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah yang ada
c) Diakhir minggu ada briefing siang hari untuk mempersiapkan
pemeriksaan untuk minggu depan.
d) Semua kegiatan dievaluasi setiap 3 bulan untuk pelaksanaannya
dan dibuat laporannya agar terus dapat dievaluasi keberhasilan
pelaksanaan program

9
 b) Peningkatan Kualitas Sampel

a) Setelah pembentukan pelayanan ini, dilakukan evaluasi setiap

bulan mengenai kesalahan preanalitik berkaitan dengan phlebotomy
b) Apabila masih ada, dapat dilakukan refreshment training untuk
phlebotomynya.

c. Evaluasi Reagen

a) Setiap akhir bulan dibuat stok akhir bulan reagen dan digunakan
untuk perencanaan reagen pada bulan berikutnya
b) Setiap bulan pemasukan reagen ditulis pada kartu stok dan
dievaluasi kualitasnya
c) Setiap hari pengeluaran reagen dicatat dalam buku pemakaian
reagen masing-masing ruang pemeriksaan dan dievaluasi
kualitasnya, direkap pada akhir bulan untuk dimasukkan ke dalam
kartu stok

d. PengelolaanPeralatan

a) Setiap bulan laboratorium mengadakan rapat rutin dengan analis

dan para dokter untuk mengevaluasi dan merencanakan kegiatan-
kegiatan yang akan datang
b) Semua kegiatan dievaluasi setiap 3 bulan untuk pelaksanaannya
dan dibuat laporannya agar terus dapat dievaluasi keberhasilan
pelaksanaan program

e. Peningkatan K3 Laboratorium

a) Setiap bulan laboratorium mengadakan rapat rutin dengan analis

dan dokter SpPK untuk mengevaluasi kegiatan yang telah berjalan
dan merencanakan kegiatan K3 yang akan datang
b) Semua kegiatan dievaluasi setiap 1 tahun untuk pelaksanaannya
dan dibuat laporannya agar dapat dievaluasi keberhasilan
pelaksanaan program

f. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga

a) Setiap bulan laboratorium membuat laporan jumlah pasien dan

pemeriksaan laboratorium dan dilihat trend nya
b) Setiap awal tahun membuat data pegawai berdasarkan usia untuk
melihat pensiun pegawai dan pegawai yang kondisi kesehatannya

10
 sudah menurun sehingga tidak memungkinkan untuk terus aktif
bekerja
c) Setiap akhir tahun membuat analisis beban kerja berdasarkan
jumlah pasien daan pemeriksaan pada tahun tersebut

9. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a) Setiap ada masalah, dicatat dalam buku masalah dan dilaporkan

kepada kepala Penanggung Jawab Ruangan dan Koordinator
Ruangan.
b) Setiap tahun kepala Instalasi melaporkan kebutuhan
pengembangan yang berkaitan dengan pelayananlaboratorium
kepada Rumah Sakit untuk dicatat dan dimasukkan ke dalam
program-program Rumah Sakit.

Kepala Unit Laboratorium

Riati Muthia, Am. Ak

PNS II/d NIP 197403102001122005

11
 DAFTAR ISI

1. Pendahuluan …………………………………….…...……………………………….1

2. Latar belakang ………………………………………………………………………....1

3. Tujuan …………………………………………………………………………………..2
a. Tujuan Umum……………………………………………………………………….2
b. Tujuan Khusus……………………………………………………………………....2

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan………………………………………………3

a. Kontrol Kualitas Metode dan Reagen…………………………………………….3
b. Peningkatan Kualitas Sampel……………………………………………………..3
c. Evaluasi Reagen……………………………………………………………………3
d. Pengelola Peralatan………………………………………………………………..4
e. Peningkatan K3 Laboratorium…………………………………………………….4
f. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga………………………………………………….4

5. Cara Pelaksanaan Kegiatan……………………………………………………….....4

a. Kontrol Kualitas Metode dan Reagen…………………………………………….4
b. Peningkatan Kalitas Sampel………………………………………………………..5
c. Evaluasi Reagen……………………………………………………………………5
d. Pengelola Peralatan………………………………………………………………..5
e. Peningkatan K3 Laboratorium…………………………………………………….6
f. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga………………………………………………….6

6. Sasaran…………………………………………………………………………………7
a. Kontrol Kualitas Metode dan Reagen…………………………………………….7
b. Peningkatan Kualitas Sampel……………………………………………………..7
c. Evaluasi Reagen……………………………………………………………………7
d. Pengelola Peralatan………………………………………………………………..7
e. Peningkatan K3 Laboratorium…………………………………………………….7
f. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga………………………………………………….7

7. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan…………………………………………….8

a. Kontrol Kualitas Metode dan Reagen…………………………………………….8
12
 b. Peningkatan Kualitas Sampel……………………………………………………..8
c. Evaluasi Reagen……………………………………………………………………8
d. Pengelola Peralatan………………………………………………………………..8
e. Peningkatan K3 Laboratorium…………………………………………………….9
f. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga………………………………………………….9

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan……………………………………………………..9

a. Kontrol Kualitas Metode dan Reagen…………………………………………….9
b. Peningkatan Kualitas Sampel……………………………………………………..9
c. Evaluasi Reagen……………………………………………………………………9
d. Pengelola Peralatan……………………………………………………………..10
e. Peningkatan K3 Laboratorium…………………………………………………….10
f. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga………………………………………………….10

9. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan……………………………………..10

13