SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 00757572 Diagnosa Medis: Close fraktur femur Dextra 1/3
IDENTITAS

Nama : An Muh.R Jenis Kelamin : L/P Umur : 8 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi : Keluarga Alamat: Jl Plora 99 Bpp Kota

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST):Nyeri dada daerah paha kanan. P ( Nyeri daerah paha ) Q ( Nyeri sekali seperti
Tertusuk – tusuk) R ( Paha kanan ) S ( skala nyeri 5 ) T ( Nyeri hilang timbul,saat
di gerakkan)

Mekanisme Cedera : KLL motor dengan mobil, nyeri di daerah paha kanan karena terkelincir dengan mobil tidak
nampak luka lecet,terdapat patah tulang pada area paha atas sebelah kanan.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Vesikuler Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 18x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: tidak ada keluhan
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
Intervensi :
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 1. Berikan posisi head up 30 derajat

2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
menit
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
KeluhanLain: 4. … … …
Nyeri daerah fraktur

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : klien mengatakan nyeri pada paha Kriteria Hasil : … … …
kanan, awalya klien kecelakaan motor dengan mobil, klien
SECONDARY SURVEY

dibonceng oleh ibunya dan terjatuh saat kejadian klien sadar dan Intervensi :
langsung dibawa ke RSKD 1. … … …
2. … … …

Alergi : klien tidak ada alergi obat maupun makanan

Medikasi : infus 20 tpm, ketorolac 3x10 mg, injeksi antibiotik

ceftriaxon 2x750mg

Riwayat Penyakit Sebelumnya: ibu klien mengatakan

sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, tidak ada
riwayat penyakit sebelumnya

Makan Minum Terakhir: klien makan terakhir jam 04.00, jam

12.00 klien minum air putih

Even/Peristiwa Penyebab: klien dibonceng ibunya naik motor,

tetabrak mobil lalu klien terjatuh ke jalan

Tanda Vital :
BP : N :104 x/menit S: 37C RR : 16x/menit
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : simetris, kepala lonjong, tidak ada lesi
Intervensi :
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada kepala dan 3. … … …
4. … … …
leher
Dada:
Inspeksi : simetri, pergerakan dada sama
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
SECONDARY SURVEY

Auskultasi : suara nafas vasikular

Abdomen:
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi/jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Pelvis:
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : terlihat patah pada paha
Palpasi : nyeri tekan, nyeri saat digerakkan
Punggung :
Inspeksi : tidak ada luka, lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI Lain-lain, Laboratorium
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
RO : mengatakan fraktur femur
Lab : Hb : 11,0 gr/dl Hematokrit : 35,1&
Leukosit : 9,91 103 ul/ml Eritrosit : 5,35 107 ul/ml
Trombosit : 343000 mg/dl GDS 162 mg/dl

Tanggal Pengkajian : 30/05/2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 14.30
Keterangan : IRD RSKD NAMA TERANG : PUR HANDAYANI
No Data Etiologi Diagnosa

1. DS : Trauma langsung Nyeri akut

P : Nyeri pada paha
G : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan paha kanan Fraktur
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul, bila digerakkan
Pergeseran fregmen tulang
DO :
Klien terlihat meringis/menangis
Klien tampak menekan nyeri Nyeri akut
Wajah pucat
N : 104x/menit Suhu : 37C
R: 16x/menit BB : 35kg
Skala nyeri 5
Terdapat fraktur paha, spalak

2 DS : Trauma langsung Resiko infeksi

DO :
1. Tampak balutan verban elastic di paha Fraktur
kanan
2. Odem di kaki
Pergeseran fregmen tulang
Hb : 11,0 gr/dl Hematokrit : 35,1&
Leukosit : 9,91 103 ul/ml Eritrosit : 5,35
Deformitas
107 ul/ml Trombosit : 343000 mg/dl
GDS 162 mg/dl
Gangguan fungsi ekstremitas

Laserasi kulit

Resiko infeksi
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
30/05/2018 P : Nyeri pada Klien terlihat RO : mengatakan Tujuan: 1. Melakukan S:
Jam 15.00 paha meringis/menangis Setelah dilakukan asuhan pengkajian nyeri P : Nyeri pada paha
fraktur femur
G : Nyeri seperti Klien tampak keperawatan diharapkan secara G : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk menekan nyeri Lab : Hb : 11,0 gr/dl Hematokrit : 35,1&
Control nyeri ditusuk-tusuk
komprehensif
R : Nyeri dirasakan Wajah pucat  Dapat mengenali R : Nyeri dirasakan
Leukosit : 9,91
paha kanan N : 104x/menit Suhu : kapan nyeri terjadi paha kanan
P : Nyeri pada paha
S : Skala nyeri 5 37C 103 ul/ml Eritrosit : skala 5 S : Skala nyeri 5
G : Nyeri seperti ditusuk-
T : Nyeri hilang R: 16x/menit BB T : Nyeri hilang timbul,
5,35 107 ul/ml tusuk
timbul, bila : 35kg bila digerakkan
 Menggunakan R : Nyeri dirasakan paha
digerakkan Skala nyeri 5 Trombosit :
tindakan kanan
Terdapat fraktur
343000 mg/dl GDS pengurangan nyeri S : Skala nyeri 5
paha, spalak
tanpa analgesic T : Nyeri hilang timbul, bila
162 mg/dl
digerakkan
skala 5 O:
Anak tampak
 Dapat melaporkan 2. Mengobservasi
menangis menahan
nyeri yang terkontrol nyeri
reaksi non verbal Klien gelisah
dan N : 104x/menit Suhu :
Kriteria Hasil (NOC): ketidaknyamanan 37C
1-5 tidak pernah R: 16x/menit BB :
menunjukkan, jarang Hasil : 35kg
menunjukkan, kadang- Anak tidak banyak Skala nyeri 5
kadang menunjukkan, sering bergerak
menunjukkan, secara
konsisten menunjukkan 3. Mengontrol A:
Tingkat nyeri : lingkungan yang Masalah control nyeri
1. Nyeri dilaporkan skala 5 dpat belum teratasi, skala
mempengaruhi nyeri masih 5
2. Mengerng dan menangis
skala 5 nyeri seperti suhu
3. Ekspresi wajah skala 5 ruangan,
4. Dapat istirahat skala 5 pencahayaan dan
Indicator : kebisingan P:
1-5 : berat, cukup berat, Intervensi dilanjutkan
sedang, ringan, tidak ada Hasil : di ruangan
Suhu ruangan cukup, 1. Lakukan
penunggu tidak banyak pengkajian
Intervensi (NIC): dan tidak rebut nyeri secara
1. Lakukan pengkajian nyeri komperehensi
secara komperehensif 4. Mengajarkan
teknik
 termasuk lokasi, nonfarmakologi f
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan Hasil : 2. Observasi
Melakukan terapi bermain, reaksi non
faktor presipitasi
membaca doa untuk verbal dan
2. Obsernasi reaksi non mengurangi sakit,
verbal dan ketidaknyama
melakukan teknik tarik
ketidaknyamanan nafas dalam nan
3. Gunakan teknik
5. Memberikan 3. Berikan
komunikasi teraupetik
analgetik untuk analgetik
untuk mengetahui
mengurangi nyeri untuk
pengalaman nyeri
mengurangi
4. Bantu pasien
Hasil : nyari
dankeluarga untuk
Injeksi ketorolac 10mg
mencari dukungan 4. Kolabotasi
5. Pilih dan lakukan 6. Mengadakan dengan dokter
penanganan nyeri(baik kolaborasi dengan
farmakologi maupun dokter
unfarmakologi)
6. Ajarkan teknik Hasil :
nonfarmakologi  Pemberian infuse
7. Berikan analgetik untuk RL
mengurangi nyeri
8. Tingkatkan istirahat  Pemberin analgeti
9. Kolaborasi dengan okter ketorolac 10mg
untuk penanganan
 Pemasangan bidai
selanjutnya
 Rontgen

 Rencana operasi
orif
30/05/2018 1. Tampak balutan RO : mengatakan Tujuan: 1. Memonitor adanya S:
Jam 17.00 verban elastic di Bila dilakukan tindakan tanda dan gejala
fraktur femur
paha kanan asuhan keperawatan control infeksi
Lab : Hb : 11,0 gr/dl Hematokrit
resiko proses infeksi : 35,1&
2. Odem di kaki
Hb : 11,0 gr/dl Leukosit
Hematokrit : 9,91
: 35,1& Hasil:
KriteriaHasil (NOC):  Hasil tidak demam
Leukosit : 9,91 103 103 ul/ml Eritrosit : 1. Dapat O:
Suhu : 37C
mengidentifikasi Terdapat
ul/ml Eritrosit : 5,35 5,35 107 ul/ml
faktor resiko infeksi 1. Tampak balutan
Trombosit :  Sekitar balutan
107 ul/ml Trombosit : skala 5 verban elastic di
tidak ada odem
343000 mg/dl GDS 343000 mg/dl GDS paha kanan
2. Dapat mengetahui  Nyeri tapi positif 2. Odem di kaki
162 mg/dl 162 mg/dl
prilaku yang Hb : 11,0 gr/dl Hema
berhubungan dengan 2. Memonitor tanda- Leukosit : 9,91 103
skal resiko infeksi tanda vital
ul/ml Eritrosit : 5,35
skala 5
Hasil : 107 ul/ml Trombosit :
3. Dapat N : 104x/menit Suhu : 37C
R: 16x/menit BB : 343000 mg/dl GDS
mengidentifikasi
tanda dan gejala 35kg 162 mg/dl
resiko infeksi skala 5
3. Mengajarkan
4. Mempertahankan pasien dan
lingkungan yg bersih keluarga mengenai
skala 5 tanda dan gejala
infeksi dan kapan A:
5. Menggunakan alat harus melapor Masalah resiko infeksi
kepada tim dapat teratasi
pelindung diri skala 5
pelayanan
6. Cuci tangan skala 5 kesehatan

Indikator : Hasil : P:
1-5 tidak pernah Keluarga mengerti tentang Intervensi dilanjutkan
menunjukkan, jarang gejala infksi dan akan di ruangan
menunjukkan, kadang- melapor jika terjadi infeksi 1. Monitor tanda
kadang menunjukkan, sering
menunjukkan, secara dan gejala
4. Mengajarkan
konsisten menunjukkan infeksi
pasien dan kelarga
bgaimana cara 2. Jaga
Intervensi (NIC): menghindari penggunaan
1. Monitor adanya infeksi antibiotik
tanda dan gejala
 infeksi sistemik dan Hasil :
local Pasien dan keluarga
mengerti cara menghindari
2. Monitor kerentangan infeksi dengan cuci tangan
pada infeksi
5. Menjaga
3. Batasi jumlah penggunaan
pengunjung yannng antibiotic dan
sesuai infeksi

4. Anjurkan istirahat Hasil :

Anak mendapat injeksi
5. Jaga penggunaan antibiotic
antibiotic dan infeksi
virus

6. Ajarkan pasien dan

keluarga untuk
mengenali gejala
infeksi

7. Ajarkan pasien dan

anggota keluar
bagaimana cara
untuk menghindari
infeksi