LAPORAN PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS,
No. ID dan Nama Peserta :
No. ID dan Nama Wahana :
Tanggal (kasus) : Presenter :
Nama Pasien : An . E No. RM : 108043
Tanggal Presentasi : Pendamping :
Tempat Presentasi :
Topik: Diare Akut Dehidrasi Sedang
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka 

 Diagnostik   Manajemen   Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak   Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi : anak laki-laki, 4 tahun 7 bulan , dengan diare lebih dari 10x/hari sejak semalam disertai
dengan demam. Tidak ditemukan keluhan seperti diare berlendir maupun berdarah, mual dan
muntah. Gejala-gejala yang mengarah pada infeksi/dugaan focus infeksi tidak ditemukan.
 Tujuan : penegakan diagnosis, tatalaksana
Bahan bahasan :  Tinjauan Pustaka   Riset  Kasus   Audit
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi 
Data pasien : Nama : An. E / 4 tahun 7 bulan
Nama klinik : Puskesmas Air Saga Telp : 08197828050 Terdaftar sejak :
Agustus 2009
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Anak laki –laki , 4 tahun 7 bulan, datang diantar oleh ibu dan ayahnya dengan keluhan Buang Air
Besar lebih dari 10x sejak semalam. Buang air besar yang dialami oleh pasien meliliki ciri seperti
konsistensi cair disertai ampas berwarna hijau, tidak ada lendir maupun darah. Nafsu makan
pasien menurun dan pasien terlihat sangat lemas dan tidak mau beraktifitas. Pasien terlihat haus
dan ingin minum terus menerus. Ibu pasien juga mengeluhkan demam pada pasien yang dirasa
sejak subuh tadi.
Sejak keluhan datang, pasien belum berobat ke dokter dan belum minum obat apa-apa. Riwayat
makan makanan tertentu sebelum BAB cair disangkal
.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat dan meminum obat sejak keluhan pertama datang
3. Riwayat Kesehatan/ penyakit :
Pasien pernah mengalami keluhan ini sebelumnya .
Riwayat penyakit bawaan, penyakit keturunan dan penyakit keganasan disangkal. Riwayat
penyakit infeksi seperti HIV dan TB paru disangkal.
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat anggota keluarga dengan
penyakit infeksi menular disangkal
5. Riwayat Kebiasaan :
Pasien kebiasaan memasukan berbagai barang ke dalam mulut . Pasien jarang memakan makanan
di luar rumah.
6. Riwayat sosial ekonomi :
Pasien merupakan anak pertama . Status ekonomi cukup. Untuk makanan dan kebutuhan pasien
disediakan oleh orangtua nya
7. Riwayat keluarga dan lingkungan tempat tinggal:
Terdapat kasus diare akut di lukngkan tempat tinggal pasien
8. Riwayat Persalinan dan Imunisasi:
Pernyulit selama persalinan disangkal
Riwayat imunisasi dasar lengkap
9. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan:
Pasien memililki nafsu makan yang cukup baik
Perkembangan pasien sesuai dengan umur
10. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Berat Badan : 12 kg
Nadi :120 x/menit(80-120)
Suhu : 380C (36,5-37,5)
Laju nafas : 24 x/menit (20-30)
Status lokalis
Kepala : Normocephali, deformitas -
Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Telinga : MAE +/+, serumen -/-, membran timpani intak
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-,
Mulut : Mukosa oral kering, coated tongue -
Leher : Trakea terletak di tengah, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran KGB
Paru :
 Inspeksi: Pengembangan dada tampak simetris, pola napas normal
 Palpasi : gerak nafas simetris kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung:
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Perkusi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
 Palpasi : Kesan kardiomegali (-)
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop –
Abdomen :
 Inspeksi : tampak cembung, massa (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas -, massa –, hepar dan lien tidak teraba. Tidak
teraba massa , turgor kulit lambat
 Perkusi : hipertimpani di seluruh kuadran abdomen
 Auskultasi : Bising usus meningkat
Ekstremitas : akral dingin, CRT <2 detik
Daftar Pustaka
1. Standar Profesi Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang. 2000.
2. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia . Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S,
Idris NK, Gandaputra EP, Harmoniati ED, eds. IDAI. 2009.
3. WHO, Depkes. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO. 2005
Hasil Pembelajaran :
1. Mendiagnosis diare akut
2. Mekanisme terjadinya penyakit diare akut
3. Mempelajari alur rujukan pasien dari puskesmas ke Rumah Sakit
4. Tatalaksana pada diare akut
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif

Anak laki-laki dengan usia 4 tahun 7 bulan datang ke puskesmas Air Saga bersama ayah dan
ibungan dengan keluhan buang air besar lebih dari 10 kali sejak semalam. Buang air besar yang
dialami oleh pasien memiliki ciri , konsitensi nya cair, disertai ampas berwarna kehijauan , lender
dan darah tidak ada.
Nafsu makan pasien turun sejak keluhan pertama dirasakan dan pasien terlihat sangat lemas
dan tidak mau beraktifitas. Pasien terlihat haus dan ingin minum terus menerus. Ibu pasien juga
mengeluhkan demam pada pasien yang dirasakan sejak subuh sebelum dibawsa ke puskesmas.
Orang tua pasien belum pernah membawa pasien berobat ke dokter atau meminum obat
sebelum pasien dibawa ke puskesmas. Riwayat makan makanan tertentu sebelum keluhan
dirasakan disangkal oleh orang tua pasien. Pasien memiliki kebiasaan memasukan barang-
barang kedalam mulut. Riwayat imunisasi dasar lengkap, riwayat tumbuh kembang pasien sesuai
dengan usia. Riwayat social ekonomi keluarga pasien tergolong cukup.
2. Objektif
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran Compos mentis, Status gizi kurang. Nadi 120x/menit,
nafas 24 x/menit, suhu 38 derajat celcius. Pada pemeriksaan abdomen didapat perut tampak
cembung, turgor kulit melambat, bising usus meningkat , akral dingin dan CRT> 2 detik.
Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.
3. Assesment
1,2,3
Diare Akut
Definisi
Diare adalah buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam konsistensi cair dengan
frekuensi yang meningkat, umumnya frekuensi > 3 kali/hari, atau dengan perkiraan volume tinja
> 200 gr/hari. Durasi diare sangat menentukan diagnosis, diare akut jika durasinya kurang dari 2
minggu, diare persistent jika durasinya antara 2-4 minggu, dan diare kronis jika durasi lebih dari
4 minggu.

Patofisiologi

Patofisiologis diare dapat dibagi menjadi 2 macam yaitu diare sekresi dan diare osmotic .
pada diare sekresi , infeksi oleh kuman menyebabkan adhesi kuman ke mukosa usu . kuman
kemudian mengeluarkan enterotoksin yang menyebabkan heiperksekresi dari mukosa usus. Diare
osmotic atau juga disebut diare invasive, dapat terjadi karen invasi kuman ke mukosa usu /
intoksikasi / alergi yang menyebabkan radang pada mukosa usus. Hali ini akan menyebabkan
malabsorbsi sehingga terjadi atrofi dari mukosa usus. Akibatnya , terjadilah degradasi makanan
intraluminal yang tidak terserap sehingga terjadi peningkatan tekanan osmotic intraluminal yang
menyebabkan cairan tubuh tertarik ke dalam lumen usus.

Diare dapat menyebabkan komplikasi. Terjadinya diare menyebabkan tubuh kehilangan

cairan, elektrolit dan basa, shingga tubuh mengalami dehidrasi yang jika tidak ditangani dapat terjadi
syok, deficit elektrolit. Hal ini akan menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit sehingga
menyebabkan cairan dalam tubuh menjadi asidosis. Asidosis dapat menyebabkan meteorismus,
gagal ginjal, ensefalopati dan lain sebagainnya. Malabsorbsi / anoreksi/ protein losing/ kehilangan
nutrient lain juga menyebabkan akibat dari diare yang pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan
gizi.

Bentuk Klinis

Diare dapat dibagi-bagi berdasarkan bentuk kliniknya, yaitu:

 Berdasarkan manifestasi klinis: Disentri, Kolera, Diare Akut

 Berdasarkan derajat dehidrasi : Diare dengan : tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan sedang,
dehidrasi berat
 Berdasarkan jenis dehidrasi : dehidrasi isotonic, hipertonik, hipotonik
 Berdasarkan pathogenesis: diare osmotic , diare sekresi, diare invasif

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis diare berbeda-beda tergantung dari jenis dan bentuk klinis diarenya. Tanda utama
dari diare adalah keadaan umum gelisah / cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit
abdomen menurun. Tanda tambahan adalah perubahan pada ubun-ubun besar, kelopak mata, air
mata , mukosa bibir, mulut dan lidah.

 Disentri : diare berdarah

 Kolera : diare profus, tidak demam, feses cair seperti cucian beras
 Diare akut : bukan disentri atau kolera
 Diare invasive : demam, feses berlendir , bernanah, berdarah
 Diare osmotic: dijumpai tanda0tanda malabsobsi
 Diare sekresi : diare cair , relative tidak berbau, tidak dipengaruhi intake
 Diare bermasalah: kondisi khusus dimana tatalaksana yang ditetapkan tidak dapat diberikan,
contoh: anak dengan pneumonia dan dispneu berat , anak dengan kelainan kardiovaskuler
  Diare tanpa dehidrasi: tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan dehidrasi,
keadaan umum baik, sadar, ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada,
mukosa mulut dan bbir basah, turgor abdomen baik , bising usus normal, akral hangat.
 Diare dengan dehidrasi ringan sedang/ tidak berat: 2 tanda utama ditambah 2 tanda
tambahan atau lebih tanda tambahan, yaitu: keadaan umum gelisah atau cengeng, ubun-
ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukos mulut dan bibir
sedikit kering, turgor kurang, akral hangat.
 Dehidrasi berat: 2 tanda utama ditambah 2 tanda tambahan atau lebih tanda tambahan
yaitu: keadaan umum lemah, letargi atau koma, ubun-ubun sangat cekung, mata sangat
cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering, turgor sangat kurang, dan
akral dingin.

Pemeriksaan Penunjang

Pada diare akut , pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan kecuali jika didapatkan tanda
intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis. Beberapa hal yang dinilai pada pemeriksaan tinja:

- Makroskopis: konsistensi , warna, lender, darah , bau

- Mikroskopis : leukosit, eritrosit, parasit, bakteri
- Kimia : pH, clinitest, elektrolit ( Na, K, HCO3)

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan elektrolit dan analisis
gas darah jika curiga secara klinis adanya gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa.

Langkah Diagnosis

 Menentukan diare akut atau bukan

 Menentukan bentuk klinis diare: disentri, kolera atau diare akut
 Menentukan derajat dehidrasi
 Mengidentifikasi komplikasi
 Menentukan diare bermasalah atau tidak
 Menentukan kebutuhan pemberian antibiotika, indikasi: diare berdarah, diare berlendir
dengan demam
 Menentukan perlu atau tidaknya dirawat , indikasi: dehidrasi berat, dehidrasi hipertonik,
kolera, meteorismus berat, dugaan akan menjadi dehidrasi berat.
Tatalaksana

Berdasarkan Tatalaksana Diare oleh Depkes RI, secara singkat tatalaksana diare dirangkum dalam
LINTAS diare yaitu:

 Cairan secukupnya yaitu oralit untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang
 Pemberian zinc selama 10 hari dengan dosis: uia kurang dari 6 bulan diberikan 10 mg
perhari, usia diatas 6 bulan 20 mg per hari
 Pemberian nutrisi adekuat , jika masih ASI , pemberian ASI sesuai keinginan
 Permberian antibiotika yang tepat dan tidak memberikan antidiare
 Edukasi orang tua atau pengasuh dalam pemberian ciaran, zinc, nutrisi, dan higienitas

Depkes RI membagi tatalaksana terapi diare berdasarkan derajat dehidrasi, yaitu rencana terapi
A untuk diare tanpa dehidrasi, rencana terapi B untuk diare dehidrasi ringan-sedang, serta
rencana terapi C untuk diare dehidrasi berat.
Terapi lainnya yang dapat digunakan:
 Terapi cairan intravena Kolera : loading 30 cc/kgBB/30 menit ( 15 tpm/kgBB) sampai nadi
teraba kemudian dilanjutkan dengan 120cc/KgBB/4jam.
 Jika indikasi penggunaan antibiotika , pilihan yang dapat digunakan:
o Kloramfenikol 50mg/KgBB
o Ampisilin 50-100 mg/KgBB
o KOtrimoksazol 8-10 mg ™/kgBB
 o Gentamisin 4mg/KgBB
o Asam Nalidixidat 55 mg/KgBB
o Untuk Kolera: Tetrasiklin 50 mg/KgBB selama 3 hari
o Untuk Amubiasis dan Giardiasis: Metronidazole 50 mg/KgBB
 Terapi cairan intravena untuk dehidrasi berat : cairan 10-4-7 (NaCl 15% 10 cc+ KCl 10%
4cc + NaHCO3 7.5% 7cc) 60 cc/KgBB/4jam, 190cc/kgBB/20 jam
 Terapi cairaan intravena untuk dehidrasi hipertonik: RL 15-60cc/KgBB per 1-4 jam,
dilanjutkan cairan 10-4-7 190 cc/KgBB/20 jam + Ca Gluconas 10% 5-10 cc secara IV 3 kali
sehari
 Hindari makanan yang merangsang atau terlalu banyak serat
 Terapi untuk meteorismus berat: stop makanan peroral, dekompresi dengan schoorstein
dan sonde Miller. Antibiotic yang dapat digunakan
o Ampisilin 100mg/KgBB dibagi dalam 3 dosis
o Gentamisin 4mg/KgBB dibagi dalam 2 dosis
 Jika terjadi asidosis: Bicnat 0.3 Meq /KgBB/deficit base excess, diberikan setengahnya
kemudian dinilai
 Hipokalemia : K+ 20 MEq/L (8cc KCl 10% kolf)
 Jika terjadi hiponatremia dilakukan koreksi dengan menggunakan rumus  kebutuhan
Na+ dalam Meq = 0.6 xBB ( 140- kadar plasma Na) . cairan yang dapat digunakan adalah
Nacl 3% (1cc mengandung 513 Na+)
 Hipokalsemia : berikan glukonas kalsikus secara intravena 5-10 cc per kali
 Berikan oksigen jika terjadi hipoksia

Hal yang perlu diobservasi selama dirawat inap:

- Tanda vital
- Frekuensi diare
- Demam
- Muntah
- Tanda dehidrasi
- Jumlah intake
- Cairan intravena
- Miksi
Hal – hal diatas perlu diobservasi tiap jam selama 4 jam pertama.
Pemeriksaan feses dapat dilakukan jika diare berlangsung lebih dari 6 hari dan demam tidak turun
setelah 7 hari. Pemeriksaan Widal dapat dilakukan . susu rendan laktosa , susu kedelai dan susu
elemental dapat diberikan bertahap.

Pasien diperbolehkan pulang jika dehidrasi sudah teratasi , tidak ada tanda infeksi sistemik dan tidak
ada muntah.

Pencegahan

Ada beberapa hal yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya diare, yaitu

 Mencuci tangan menggunakan sabun

 Meminum air yang telah diolah
 Membuang air besar dan air kecil di jamban
 Mencuci makanan / sayuran sebelum dimasak
 Mencuci botol susu dan tempat makan anak
 Menjaga kebersihan diri
 Menjaga kebersihan lingkungan

Plan

Diagnosis : diare akut

Pendidikan :
- Edukasi tentang penyakit dan bahayanya kepada pasien dan keluarga.
- Edukasi dan motivasi untuk pengobatan sampai tuntas dan ditemukan penyebab
- Edukasi tanda bahaya yang ditimbulkan sebagai komplikasi dari penyakit
Pengobatan :
- Rujuk ke UGD