TANDA TERIMA

LAMPIRAN PERMOHONAN “REKOMENDASI DINKES”

PENAMBAHAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISIS

Nama Sarana Kesehatan : RS Fatima Makale

Alamat : Jl. Nusantara No. 18, Makale Tana Toraja, Sulawesi Selatan 91817

No Berkas Bentuk Ada/Tidak

Ada
1 Surat Permohonan kepada Kepala Dinkes Kabupaten Tana Toraja, Sulsel Asli Ada
2 Proposal Pelayanan HD :
1. Struktur Organisasi Unit HD Asli Ada
2. Daftar Ketenagaan Asli Ada
3. Dokumen Izin Tenaga Medis
- Surat Penunjukan Supervisor (dokter Sp.PD-KGH) Fotokopi Ada
- SIP, Ijazah dokter Sp.PD., STR, Sertifikat HD dan Surat Pernyataan Fotokopi
Dokter SpPD Penanggung Jawab (dr.Sony Junaedi, Sp.PD.)
- SIP, Ijazah, STR, Sertifikat HD (dr. Adrian Benedict Wijaya) Fotokopi Ada
- SIP, Ijazah, STR, Sertifikat HD (Perawat Handry Anzar Tungkagi) Fotokopi Ada
- SIP, Ijazah, STR, Sertifikat HD (Perawat I Wayan Mulyana) Fotokopi Ada
- SIP, Ijazah, STR, Sertifikat HD (Perawat Yuliani) Fotokopi Ada
- Ijazah & Sertifikat Teknisi Mesin HD (Haryono) Fotokopi Ada
4. Daftar Obat & Alat Kesehatan Habis Pakai Asli Ada
5. Daftar Peralatan Medis & Non Medis Asli Ada
6. Denah & Foto Ruangan Asli Ada
7. Alur pelayanan Asli Ada
8. Tarif Layanan Tindakan HD Asli Ada
9. Instalasi Pengolahan Limbah Cair Fotokopi Ada
10. Dokumen UKL-UPL Fotokopi Ada
11. Spesifikasi Mesin Hemodialisis Fotokopi Ada
12. Spesifikasi Water Treatment Fotokopi Ada
13. Hasil Pengujian Laboratorium Air RO Fotokopi Ada
14. Izin Operasional RS Fatima Makale Fotokopi Ada
15. Rekomendasi Pernefri Korwil Sulsel, Sulteng & Papua Barat Fotokopi Ada

Yang menerima berkas :

Nama : ............................................ Tanda Tangan : ..........................................

Jabatan : ............................................ Cap : ..........................................

Tanggal : .............................................

Catatan : Dibuat dalam 2 rangkap