Dekongestan hidung sistemik dan topikal banyak digunakan dalam otorhinolaryngology dan praktik

umum untuk penatalaksanaan rinosinusitis akut dan sebagai terapi adjuvant rinosinusitis kronis.
Produk-produk ini, sangat efektif untuk menyembuhkan kongesti nasal, kadang-kadang tersedia di
atas meja dan dapat menjadi subjek penyalahgunaan, yang sulit dikendalikan. Société Franc¸aise
d’ORL baru-baru ini mengeluarkan pedoman tentang penggunaan dekongestan ini di kantor dokter
dan ruang operasi. Bahan dan metode: Tinjauan literatur yang dilakukan oleh gugus tugas yang
dipelajari di merinci konsep 'kemacetan rebound' dan 'rhinitis medicamentosa' yang sering dilaporkan
dalam konteks penyalahgunaan, khususnya dekongestan hidung topikal. Secara klinis dan
histopatologis konsekuensi dari penggunaan dekongestan hidung yang berkepanjangan dan berulang
telah dipelajari model hewan dan subyek sehat.

Introduction
Hidung tersumbat / kongesti nasal merupakan gejala yang paling sering dilaporkan selama
akut dan kronik rhinosinusitis . prevalensi hidung tersumbat dalam populasi diperkirakan 30%.
Terlepas dari asalnya, hidung tersumbat sangat mempengaruhi kualitas hidup dengan dampaknya
terhadap kehidupan sehari-hari, terutama tidur, pekerjaan atau sekolah dan kehidupan sosial.
Diperkirakan,
di Amerika Serikat, penyebab rinitis alergi sekitar 800.000 hari libur kerja dan 825.000 hari jauhnya
dari sekolah dan penurunan produktivitas selama 4.250.000 hari per tahun.
Dekongestan hidung sistemik dan topikal direkomendasikan untuk pengobatan simtomatik
hidung tersumbat selama penyakit nasofaring akut pada subjek di atas usia 15 tahun. Banyak produk
tersedia di Perancis (Tabel 1).Kemanjuran mereka telah terbukti secara klinik. Keefektifan dari nasal
dekongestan menjadi dasar untuk resep yang sering tidak tepat dan pengobatan yang diresepkan
sendiri secara berlebihan terutama karena obat ini tersedia di apotek secara bebas. Penyalahgunaan
dekongestan nasal dibuktikan pada fakta bahwa beberapa dari dekongestan termasuk dalam obat oral
kombinasi tetap dengan zat obat lain (setirizin, parasetamol, ibuprofen) yang dijual bebas.
Jarang tapi terkadang reaksi efek samping serius telah dijelaskan, sering terkait dengan
overdosis.efek sistem saraf pusat terdiri dari sakit kepala, kejang dan stroke. Efek samping
kardiovaskular termasuk hipertensi krisis, takikardia atau palpitasi. ‘‘Rebound congestion’’ and
‘‘rhinitis medicamentosa’’ adalah istilah yang sangat sering digunakan dalam literatur untuk
menggambarkan akibat dari penyalahgunaan dekongestan hidung, terutama produk topikal. Istilah ini
sering digunakan untuk menggambarkan gejala persisten hidung yang tersumbat pada pasien yang
telah berulang kali menggunakan dekongestan hidung. Di praktik klinis, kriteria diagnostik ‘‘rebound
congestion’’ and ‘‘rhinitis medicamentosa’’ masih kurang jelas. Rebound congestion merujuk pada
kriteria klinis subjektif dari kongesti hidung yang dapat digunakan untuk menunjuk hidung tersumbat,
tersumbat atau peradangan. Rhinitis medicamentosa juga menimbulkan masalah diagnosis, karena
dapat dikacaukan dengan efek rebound Yang diamati setelah menghentikan dekongestan hidung.

Rebound effect of topical decongestants

Menurut penulis yang menjelaskan efek ini, rebound congestion didefinisikan memburuknya
perasaan hidung tersumbat pada penggunaan nasal topikal dekongestan yang awalnya telah
diresepkan selama penggunaan berulang atau setelah menghentikan ini pengobatan.

Evidence in favour of rebound congestion

potensial aksi dekongestan hidung topikal telah diamati dalam beberapa penelitian, semua
dilakukan pada subyek sehat menggunakan berbagai metode evaluasi. Morris et al. mengamati
peningkatan resistensi hidung setelah 3 hari pengobatan dengan oxymetazoline pada subyek sehat.
Beberapa penelitian oleh Graf juga menggambarkan rebound congestion. Dalam sebuah studi
pada 18 subyek sehat diobati dengan oxymetazoline 50 g per hari atau xylometazoline 280 g per hari
untuk 30 hari, penulis menunjukkan adanya mukosa edema pada rhinostereometry (pengukuran optik
ketebalan mukosa in vivo) setelah 10 hari perawatan, Efek ini tidak diperparah dengan meningkatkan
dosis dekongestan hidung, tetapi dengan kehadiran benzalkonium klorida di persiapan. Dalam sebuah
penelitian dilakukan pada 19 subyek sehat diobati dengan oxymetazoline 200 g tiga kali sehari selama
17 hari, Vaidyanathan et al. menunjukkan penurunan yang signifikan puncak aliran inspirasi dan
peningkatan yang tidak signifikan resistensi nasal inspirasi diukur dengan rhinomanometri anterior
dibandingkan dengan pengukuran yang dilakukan subyek yang sama sebelum pengobatan.
Dari sudut pandang patofisiologis, pembuluh darah jaringan mukosa hidung dapat dibagi
menjadi arteriol dan vena pleksus dikelilingi oleh serabut saraf simpatis yang menginervasi- α dan β
reseptor-adrenergik. reseptor-adrenergik dominan di mukosa hidung dan stimulasi reseptor ini
menginduksi vasokonstriksi. aktivitas Vasomotor vena pleksus diatur oleh keduanya α1dan α2
reseptor, sedangkan arteriola diaturoleh α2 reseptor. Nasal decongestants meniru aksi noradrenalin
pada reseptor α1dan α2, baik langsung dengan merangsang reseptor atau secara tidak langsung
dengan menginduksi pelepasan noradrenalin dari vesikel penyimpanan.

Dua hipotesis farmakobiologis (Gbr. 1) telah dirumuskan berdasarkan penelitian ini pada
subyek sehat untuk menjelaskan rebound congestion::
• hipotesis 1: efek ini mungkin disebabkan oleh iskemia mukosa hidung; stimulasi dari 2
reseptor menginduksi vasokonstriksi intens arteriol submukosa Iskemia ini akan mempengaruhi
perkembangan edema interstitial (Gbr. 1a);
• hipotesis 2: jumlah membran adrenergik reseptor akan berkurang dengan downregulation
dan produksi noradrenalin endogen akan menjadi berkurang dengan umpan balik negatif presinaptik.
efek Ini akan menyebabkan dilatasi relatif submukosa pleksus vena sinusoid akibat hilangnya
kemampuan vasokonstriksi vena [17,19,20] (Gbr. 1b). Reseptor adrenergik juga bisa menjadi refrakter
terhadap dekongestan hidung, menyebabkan pasien meningkatkan dosis dekongestan hidung
(tachyphylaxis) [16,21]. Fenomena ini akan dikaitkan dengan penurunan sensitivitas terhadap
endogen katekolamin [19], terutama mempengaruhi α 1 reseptor [22].

Hasil penelitian ini mendukung rebound efek dekongestan tidak dapat secara langsung
diperkirakan praktik klinis, seperti yang dilakukan pada subyek sehat di mana mukosa hidung tidak
mengalami sitokin lingkungan yang berhubungan dengan peradangan

Evidence against rebound congestion

Sulit untuk memperkirakan hasil studi di atas untuk praktik klinis, seperti mukosa hidung
meradang diobati dengan dekongestan topikal tidak memiliki sifat penyerapan yang sama dengan
mukosa hidung yang sehat. Evaluasi dari kongesti yang mungkin disebabkan oleh dekongestan hidung
topikal akibatnya bias oleh penyakit yang mendasarinya. Bberapa literatur uga mengugnkapkan
penelitianlain, juga dilakukan pada subyek sehat yang gagal untuk menunjukkan efek rebound dari
dekongestan. Sebagai contoh, yoo et al, tiak mengobservasi fenomena ini setelah 4 minggu treatment
dengan oxymetazoline 200µg pada 10 pasien sehat . Watanabe et al. juga tidak mengamati perubahan
inspiratory nasal flow setelah 4 minggu pengobatan dengan oxymetazoline 200 µg 3 kali sehari dalam
30 subyek sehat. Petruson dan Hansson mencapai kesimpulan serupa berdasarkan analisis
rhinomanometrik 20 subyek sehat diobati dengan oxymetazoline 150 µg tiga kali sehari selama 6
minggu. Akhirnya, pengalaman klinis menunjukkan bahwa rebound congestion tidak diamati pada
kebanyakan pasien sekalipun pada penggunaan sendiri obat dekongestan hidung berkepanjangan
tanpa peningkatan dosis. Namun, pengamatan klinis ini dilakukan tidak menghilangkan kebutuhan
untuk aturan resep hidung dekongestan, karena kemungkinan efek berbahaya tidak dapat secara
formal dikecualikan.
 The task force’s conclusions after evaluation by
the scoring group
Efek rebound dari dekongestan topikal, yaitu meningkat resistensi hidung setelah
menghentikan pengobatan, baru saja dijelaskan secara eksperimental pada subyek sehat. Rebound ‘‘
congesti ’dijelaskan secara klasik pada pasien, yaitu kekambuhan atau perburukan hidung tersumbat
setelah berhenti pengobatan, sebenarnya bisa sesuai dengan tetap berjalannya penyakit awalnya
membenarkan resep dekongestan. Efek rebound dari dekongestan hidung topikal dijelaskan dalam
literatur pada subyek sehat belum dipelajari pada pasien dengan rinosinusitis

Rhinitis medicamentosa
Definition
Literatur bahasa Inggris untuk menggambarkan rinitis persisten diinduksi oleh penggunaan
jangka panjang dari dekongestan hidung topikal(sympathomimetic amines and imidazoles). Rhinitis
medicamentosa biasanya terjadi setelah suatu episode rhinitis virus akut dan ditandai dengan
persisten hidung tersumbat, biasanya terisolasi, dan terjadi semakin cepat setelah aplikasi
dekongestan hidung. Kongesti ini menyebabkan pasien menambah frekuensi aplikasi dan jumlah yang
diterapkan, menghasilkan dalam ketergantungan pada dekongestan hidung topikal. Klinis
pemeriksaan rhinoskopi tidak spesifik, menunjukkan area zona mukosa merah dan menebal.
Efek berbahaya dari pengobatan jangka panjang dengan topikal dekongestan hidung pada
mukosa hidung juga telah terjadi dijelaskan dalam model hewan dan subyek sehat. Sebagai untuk
rebound congestion, sulit untuk memperkirakannya hasil untuk pasien di mana mukosa hidung sudah
meradang.

Evaluasi pada manusia

Hasil yang diamati pada manusia kurang meyakinkan, mencegah setiap kesimpulan yang sah
mengenai kemungkinan yang berbahaya efek dekongestan hidung topikal pada mukosa hidung.
Selanjutnya, ketika edema dijelaskan pada pasien diobati dengan dekongestan hidung topikal, sering
tidak jelas apakah rhinoskopi telah dilakukan pada pasien ini sebelum dimasukkan dalam penelitian
untuk menghilangkan penyakit sinonasal yang sudah ada sebelumnya. Sebuah studi pada 20 orang
dewasa sehat yang diobati dengan xylometazoline tiga kali sehari (0,75 mg) selama 6 minggu tidak
mengungkapkan setiap perubahan morfologis mukosa, membran basal atau lamina propria
[25,31,32]. Lima dari 20 pasien ini mengembangkan rinosinusitis virus akut selama penelitian tanpa
setiap kelainan epitel yang disebabkan oleh pengobatan [25,31,32]. Pada tahun 2004, Lin et al.
membandingkan mukosa hidung delapan pasien dewasa dengan rinitis kronis non-alergi, delapan
pasien dengan gejala sugestif dari penyalahgunaan dekongestan hidung dan lima subyek sehat. Para
penulis tidak mendefinisikan kriteria klinis yang digunakan untuk memasukkan delapan pasien ini
dengan rhinitis medicamentosa. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan metaplasia epitel dengan
hiperplasia epitel, hilangnya sel bersilia dan peningkatan sel yang mensekresi lendir dan kelenjar
submukosa pada kelompok hidung dekongestan [31]. Studi lain pada delapan orang dewasa yang
sehat tidak mengungkapkan signifikan edema mukosa setelah 10 hari pengobatan dengan
oxymetazoline 0,05 mg tiga kali sehari dengan reaktivitas yang buruk pada tes provokasi histamin [17].
Sebaliknya, edema yang diukur dengan rhinostereometry dijelaskan setelah 30 hari penggunaan
dekongestan hidung ini dengan perburukan edema setelah aplikasi histamin [33-36]. Kelainan
histologis (penghancuran sel bersilia, dilatasi arteriolar, hiperplasia sel yang mensekresi lendir)
dijelaskan oleh Wang dan Bu pada 30 orang dewasa yang dirawat dengan naphazoline dan gejala yang
muncul menunjukkan adanya rinitis medicamentosa [37]. Knipping et al. dilaporkan serupa Temuan
pada 22 pasien dengan riwayat nasal topikal penggunaan dekongestan selama lebih dari 6 bulan
dibandingkan dengan 10 subyek kontrol yang tidak dirawat. Mikroskop cahaya menunjukkan
kehilangan sel bersilia, penebalan membran basal epitel, dan edema perivaskular submukosa.

Are the histological lesions allegedly induced by

topical nasal decongestants reversible?
Apakah lesi histologis diduga disebabkan oleh dekongestan hidung topikal reversibel?
Tidak ada penelitian klinis yang dipublikasikan yang menggambarkan riwayat alami dari lesi
epitel yang diamati setelah berhenti berkepanjangan penggunaan dekongestan hidung topikal.
Berbagai penulis juga punya menekankan kesulitan menggambarkan lesi secara spesifik diinduksi oleh
dekongestan hidung topikal saat lesi ini terjadi dalam konteks rinosinusitis yang sudah ada
sebelumnya, sebagai yang mendasarinya penyakit mencegah penilaian dasar yang dapat diandalkan
dari mukosa hidung.
Studi tentang penggunaan jangka panjang dari dekongestan hidung topikal pada dasarnya
fokus pada reversibilitas tanda-tanda klinis dan modalitas pengobatan yang berguna untuk hidung
penarikan dekongestan. Studi-studi ini juga tidak mendefinisikan kriteria diagnostik yang ketat (klinis
atau histologis) untuk diagnosis rhinitis medicamentosa. Hidung tersumbat dijelaskan dalam
penelitian ini karena itu dapat dikaitkan untuk dekongestan hidung atau adanya penyerta rinitis.
Beberapa penelitian telah menyoroti kemanjurannya dari kortikosteroid topikal untuk mengurangi
tersumbat yang dialami oleh pasien ini . A randomized, double-blind, placebo-controlled study pada
19 subyek sehat diobati dengan oxymetazoline 200 µg tiga kali sehari selama 14 hari menunjukkan
bahwa hidung tersumbat diselesaikan setelah pemberian flutikonason 200 µg dua kali sehari selama
3 hari, meskipun terus menggunakan dekongestan hidung. Penulis menyarankan bahwa efek ini
disebabkan oleh peningkatan ekspresi reseptor α-adrenergik yang
diinduksi oleh kortikosteroid, dengan demikian menghilangkan efek tachyphylaxis dari dekongestan
hidung (Internalisasi cepat reseptor-αadrenergik oleh stimulasi berulang oleh agonis adrenergik). Di
sebuah Penelitian dilakukan pada 10 subjek dengan rhinitis medicamentosa setelah 30 hari
oxymetazoline, Graf menunjukkan pengurangan edema mukosa 14 hari setelah menghentikan
dekongestan hidung. Namun, resolusi edema mukosa bisa tidak dikaitkan dengan penghentian
dekongestan hidung, karena pasien ini diobati dengan budesonide 200 µg dua kali sehari setelah
menghentikan oxymetazoline [10]. Lain Penelitian double-blind acak pada 20 pasien dengan rinitis
medicamentosa selama minimal 2 tahun dievaluasi efek fluticasone propionate 200 µg setiap hari
dibandingkan dengan plasebo selama 14 hari pada hidung tersumbat, resistensi hidung, peak
inspiratory flow dan daerah hidung (rhinomanometry akustik) setelah menghentikan dekongestan
hidung. Perbaikan gejala diamati pada D4 dengan kortikosteroid dan pada D7 dengan plasebo.
Pengurangan edema hidung, yang diukur dengan resistensi hidung, diamati pada D7 pada kedua
kelompok, tetapi secara signifikan lebih besar pada 10 subjek yang diobati dengan topikal
kortikosteroid.
Tindakan kortikosteroid topikal pada mukosa hidung diserahkan ke dekongestan hidung telah
dievaluasi dalam model hewan. Dalam sebuah studi pada 20 marmut dengan rinitis medikamentosa,
Elwany dan Abdel-Salaam dijelaskan
pengurangan edema interstitial dengan merawat hidung
mukosa dengan fluticasone propionate 50 g per hari selama 2
minggu setelah menghentikan dekongestan hidung [29]. Tas et al.
melaporkan hasil yang sama setelah menghentikan dekongestan hidung
dengan membandingkan enam marmut yang diobati dengan mometason
furoate 50 g per hari selama 14 hari, enam hewan yang dirawat
dengan saline isotonik dan enam hewan yang tidak diobati. Pengurangan
edema dan infiltrat inflamasi diamati
hanya pada kelompok rhinitis medicamentosa yang diobati dengan topikal
kortikosteroid [40]. Studi tentang jaringan manusia
juga menunjukkan nilai kortikosteroid topikal
memperbaiki lesi epitel yang diamati pada rinitis, tetapi tidak
studi spesifik telah dilakukan pada rhinitis medicamentosa.
Sebuah studi mikroskopis pada 46 pasien dengan rinitis kronis
diobati dengan mometason furoate 200 g / hari selama 12 bulan
menggambarkan peningkatan zona epitel bersilia dan a
pengurangan zona metaplastik [41].
Berbagai penelitian ini menekankan kemanjuran topikal
kortikosteroid dalam pengobatan hidung tersumbat
diinduksi oleh edema mukosa. Kortikosteroid topikal muncul
untuk membentuk alternatif untuk dekongestan hidung untuk
pengobatan hidung tersumbat daripada obat penawar
pengobatan rhinitis medikamentosa hipotetis.