Unit : IGD

Periode : Januari 2019

Supervisi oleh : Ka. Dept

Kesesuaian form
pengumpulan data
indikator mutu
No Indikator Mutu Program Mutu

1 2 3 4
1 Emergency Respon Time Unit
(Waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit)

2 Kematian pasien ≤24 jam di Unit

Instalasi Gawat Darurat

3 Kecepatan memberikan Unit

pelayanan ambulance di RS

Dibuat Oleh,
Ka. Departemen

(…………………………………………………………….)
 FORMULIR SUPERVISI DEPARTEMEN
INDIKATOR MUTU RS EMC SENTUL

Unsur yang disupervisi

Pengumpulan data Pengukuran Pengumulan data dilakukan analisa
indikator mutu pencapaian data indikator mutu dan evaluasi hasil
sesuai dengan profil indikator mutu tepat waktu pengukuran
indikator dengan formula indikator mutu
dalam profil
indikator

5 6 7 8
MEN
TUL

input data pada Pengetahuan dan Pengetahuan dan

SISMADAK tepat pemahaman PIC pemahaman
waktu Data Unit mengenai seluruh karyawan Hasil
indikator mutu unit mengenai indikator Monitoring /
mutu unit Obserbvasi

9 10 11 12
Permasalahan Tindak Lanjut

13 14