Anda di halaman 1dari 1

PANITIA WISUDA

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA


FAKULTAS KEDOKTERAN

FORM ISIAN PESERTA WISUDA

Nama/NIM : Lushalani A/P Krishnamurthi/150100194


E-Mail : l.usha@hotmail.com
Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : Selangor, Malaysia /01-01-1996/A
Jenis Kelamin/Agama/Status : P/HINDU/Belum Kawin
Tinggi/Berat Badan : 155/55
Fakultas/Departemen/P.Studi : KEDOKTERAN/Kedokteran - S-1 Reguler/S-1
Tanggal lulus : 12-02-2019
No. Alumni/No. Ijazah :
Prevalensi Mahasiswi Yang Menggunakan Non Steroid Anti-Inflammatory
Judul Skripsi/Tugas Akhir/
: Drugs (NSAIDs) Dalam Keadaan Dismenore Di Fakultas Kedokteran
Kertas Kerja *)
Universitas Sumatera Utara Tahun 2018
Alamat : Jl. Dr. Mansur Gg. Sehat No. 20 Medan
Nama Orang Tua/Pekerjaan : Pramila Devi A/P B.N Surenderan/Wiraswasta
Alamat Orang Tua : No. 49, Jalan MJ 1/7, Taman Meranti Jaya, 47120 Puchong, Selangor
Asal Pendidikan

No. Jenjang Asal Pendidikan Fakultas Tahun Lulus


1 SMA SMK Assunta, Malaysia 2015

Saya menyatakan bahwa data isian diatas adalah benar dan dapat digunakan untuk data pada izajah, buku wisuda dan surat-surat yang berkaitan
dengan kelulusan saya.

Diketahui,
PUDEK I FAKULTAS KEDOKTERAN Peserta Wisuda

Materai
Rp.6000

(------------------------------) (------------------------------)

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu


sesuai dengan program pendidikan Saudara

Anda mungkin juga menyukai