BAB I

LAPORAN KASUS
RUPTUR TENDON ACHILLES

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU BEDAH


RSAU dr. Esnawan Antariksa

Nama : Maria Rosario Angelina Mella

NIM : 11 – 2017 – 246
Dokter pembimbing : dr. M. Yogialamsa, MS, Sp.OT (K)

I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. DJ Jenis kelamin : Laki – laki

Tanggal lahir : 12 Juni 1979 (40 tahun) Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AU Pendidikan : S2

Alamat : JL. Maphilindo No. H1

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 15/3/2019 Jam : 09.00 WIB

Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kiri sejak 3 minggu SMRS.

1
Keluhan Tambahan
Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah Orthopedi RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan
nyeri pada pergelangan kaki kiri sejak 3 minggu SMRS. Pasien mengatakan nyeri dirasakan
pasien setelah terjatuh dan tertendang saat pasien bermain sepak bola. Pasien mengatakan saat
terjatuh, pasien mendengar bunyi seperti tali putus. Bengkak (+), kemerahan (+). Sebelumnya
pasien sudah berobat ke IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa 3 minggu yang lalu dan didiagnosa
memar otot, musle strain. Pasien sudah diberikan obat Natrium diklofenac dan flanax gel
namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

2
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam Rematik (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkolosis (-) Batu empedu (-) Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Arthritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain

3
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : Cukup
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Baik

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan. Harap diisi:
Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain – lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
4
 (-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru – paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja merah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
5
 (-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis

III. STATUS GENERALIS

Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 75x/menit, teratur, kuat
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,00C

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, secret
tidak ada, tidak ada deviasi septum
Mulut : Sianosis (-), gusi tidak perdarahan, lidah tidak kotor, faring tidak
hiperemis
Leher : Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil kanan kiri simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

6
 Auskultasi : Suara napas vesikuler pada seluruh lapang paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas sela iga III garis midklavikula kiri
Batas kanan sela iga V garis sterna kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I – II murni, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut datar simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
lepas (-), defans muscular (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Superior : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)
Inferior : Sianosis (-), oedem (+), ikterik (-)

IV. STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio Ankle Sinistra

• Look : Deformitas (-), Edema (+), Hematom (-), Luka (-).

• Feel : Nyeri tekan (+).
• Move : Gerakan aktif dan pasif regio ankle sinistra sulit dievaluasi karena nyeri.
• NVD : Sensibilitas baik, pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba, CRT < 2 detik.
Tes Spesifik
 Tes Thompson
Hasil : tes positif ditunjukkan dengan tidak adanya fleksi plantar ketika otot
diremas.

7
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
Hb : 12.6 gr/dL
Leukosit : 8800 mm3
Ht : 40 %
Trombosit : 325000 mm3
Masa pendarahan :2 menit
Masa pembekuan :5 menit
Faal ginjal
Ureum : 41 mg/dL
Kreatinin : 1.1 mg/dL
Diabetes
Glukosa darah sewaktu : 150 mg/dL
Imunoserologi
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV : Non Reaktif

Pemeriksaan Radiologi USG Muskuloskeletal

Tampak echo cairan pada bagian cranial dari tendon Achilles kiri
Tendon tibialis posterior, digitorum longus dan halluces longus kiri kesan intak
Tendon peroneus longus dan brevis kiri kesan intak
Jaringan subkutis pada bagian ankle joint kiri tidak menebal

Kesan : Achilles Tendonitis Sinistra dengan kecurigaan ruptur

Pemeriksaan Radiologi Thorax PA/AP

Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua lapang paru
Cor dalam batas normal
Sinus, diafragma baik
Kesan: Normal chest

8
VI. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Pasien laki-laki berusia 40 tahun datang ke Poli Bedah Orthopedi RSAU dr. Esnawan
Antariksa dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki kiri sejak 3 minggu SMRS.
Pasien mengatakan nyeri dirasakan pasien setelah terjatuh dan tertendang saat pasien
bermain sepak bola. Pasien mengatakan saat terjatuh, pasien mendengar bunyi seperti
tali putus. Bengkak (+), kemerahan (+). Pasien mengatakan sebelumnya sudah berobat
ke IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa 3 minggu yang lalu dan didiagnosa memar otot,
musle strain. Pasien sudah diberikan obat Natrium diklofenac dan flanax gel namun
keluhan tidak membaik.

Pemeriksaan fisik
Status generalisata : dalam batas normal
Status Lokalis : Regio Ankle Sinistra
• Look : Deformitas (-), Edem (+), Hematom (-), Luka (-).
• Feel : Nyeri tekan (+).
• Move : Gerakan aktif dan pasif regio ankle sinistra sulit dievaluasi karena nyeri.
• NVD : Sensibilitas baik, pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba, CRT < 2 detik.
Tes Spesifik
 Tes Thompson
Hasil : tes positif ditunjukkan dengan tidak adanya fleksi plantar ketika otot
diremas.

Pemeriksaan Penunjang :
 USG Muskuloskeletal : Achilles tendonitis sinistra dengan kecurigaan ruptur.

VII. DIAGNOSA KERJA

Ruptur Tendon Achilles Sinistra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Tendinopati
- Peritendinitis

9
IX. PENATALAKSANAAN
Operatif : Repair Tendon Achilles

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

10
Follow Up

16 Maret 2019

FU Instruksi

S pasien mengeluh nyeri (+) pada bekas luka operasi

O KU : Tampak sakit sedang

Kes : Compos mentis

TD : 130/90 mmHg

HR : 99 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36.2 oC

A Post repair tendon Achilles sinistra

P RL 28 tpm

Inj. Ceftriaxone 1x2 gr

Inj. Ketorolac 2x1

Neurodex 2x1

11
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon sehingga
tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.1

Tendon adalah bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus. Tendon
achilles merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu
tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus.

2.2 Anatomi
Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus gastrocnemius dan
muskulus soleus. Tendon menginseri masuk ke daerah rectangular di bagian tengah
permukaan posterior calcaneus. Ruang antara tendon dan tuberositas calcaneus diisi oleh
bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak terlihat sampai otot soleus berinsersi
masuk ke tendon gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4 cm di bagian distal.4

Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis lateralis dan
berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius lateral. Tendon plantaris
menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus gastrocnemius dan berlanjut ke
medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi sebagian besar ber-insersi

12
di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm dari anterior dan medial achilles di
kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut "kompleks trisep-surae".4,5

Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks proteoglikan
ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan pararel satu sama lain dan
bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari kolagen adalah kolagen fibril dan tenosit.
Beberapa kolagen fiber terikat bersama membentuk lapisan dalam tendon disebut fascia.
Endotenon mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan mengikat tendon achiles. Endotenon
terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir yang disebut peritendon. Peritendon di bentuk oleh
3 lapisan, epitenon, mesotenon dan paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam yang
paling dekat dengan endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik. Paratenon
merupakan lapisan terluar.2

Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis antara tendon
dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan dan kulit. Pada sisi ventral,
paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan terdiri atas pembuluh darah dan jarinan
konektivus. Bagian ventral sampai tendon achilles merupakan suatu triangular pre-achilles fat
pad yang dikenal sebagai kager’s fat pad.

Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog dengan sinovium
yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon achilles tidak berubah sumbu
gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan seperti fungsi sinovium.3

Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal dengan periosteum
calcaneus.2

Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal membuat
paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat tendon 6 meregang hingga
beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa derajat.4

Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1) musculotendinous

junction, 2) paratenon yang mengelilingi tendon dan 3) osteotendinous junction. Bagian yang
kaya pembuluh darah terdapat di anterior sedangkan yang miskin pembuluh darah terdapat di
bagian tengah dan posterior distal dari tendon achilles. Paratenon mempunyai aliran pembuluh
darah yang berlebih. Aliran darah yang rendah terdapat di insersi calcaneus. Sepertiga tengah
tendon dan paratenon menerima aliran darah 35% dari sistem vaskular ekstrinsik dan 65% dari
sistem vaskuler intrinsik.1

13
 Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan sedikit di fascia
saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam tendon jumlahnya relatif sedikit,
mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang aksis tendon, beranastomosis satu sama lain secara
oblik dan transversal mengikuti serat saraf dan berakhir di saraf sensoris.5

Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi mekanoreseptor merupakan tranduser

energi fisik, mengekspresikan tekanan atau tegangan dalam saraf aferen. Nosiseptor
merupakan resepor yang merespon stimulus dan menyebabkan kerusakan jaringan, banyak
terdapat di kulit, paratenon dan tendon.5

Imobilisasi menyebabkan atropi tendon, tetapi karena tendon mempunyai metabolisme

yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama dan tidak sedramatis di otot betis.7

2.3 Epidemiologi
Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara maju. Robekan tendon
achilles paling umum terjadi di negara-negara maju dengan prevalensi bervariasi. Insiden
meningkat dari 18/100.000 pada tahun 1984 menjadi 37/100.000 pada tahun 1996. Insiden
tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun.

Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak cedera yang
berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53 tahun.5

Gangguan pada tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada sisi kanan
dengan alasan yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200 kali lipat resiko pada tendon
kontralateral pada pasien yang sebelumnya pernah menderita ruptur tendon achilles. Ruptur
tendon paling banyak terjadi pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan perempuan kira-
kira 10:1.5

2.4 Etiologi ruptur tendon achilles

Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat beberapa bukti
perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada tendon yang ruptur. Umur
mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini disertai tingkat aktivitas yang tinggi, dan
hal ini menjelaskan kenapa puncak kejadian berhubungan dengan olahraga pada kelompok
umur paruh baya. Keausan mekanis dan kekuatan berlebih (mikrotrauma) menyebabkan
kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon yang tidak lengkap. Terdapat bukti
penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal merupakan faktor risiko terjadinya ruptur
tendo achilles. Terdapat laporan kasus fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti

14
laboratorium tentang efek negatif 8 fluorokuinolon pada tenosit. Namun tidak ada
kesimpulan yang jelas tentang perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat
dikaitkan dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus eritematosus,
rheumatoid arthritis, dan hiperparatiroid. Mikro trauma yang berulang juga merupakan faktor
resiko terjadinya ruptur tendon achilles.6

Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan sehat. Pada
teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada kondisi fungsi dan anatomi
tertentu.6

2.5 Mekanisme ruptur

Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles diklasifikasikan
menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien push-off dengan menumpu pada
kaki sementara lutut merenggang. Mekanisme ini terjadi pada sebagian besar pasien.
Mekanisme ini terjadi saat sprint, melompat dan olahraga raket. Mekanisme kedua pada
keadaan pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tiba-tiba dan tak terduga, misalnya saat
pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni tangga. Mekanisme ketiga dorsofleksi kaki
plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh dari ketinggian.6,7,8

2.6 Klasifikasi
Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi area
noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area noninsersional.
Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional adalah noninsersional
tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk
area insersional adalah insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retro-
achilles, fascitis tendo achilles distal, fraktur avulsi calcaneus.9

Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur dapat
dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik attritional. Namun
ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan karena umur dan adanya
insiden traumatik akut.7

Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi
4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan celah
tendo kurang dari sama dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6 cm. Tipe
IV ruptur komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).1,8

15
2.7 Manifestasi klinis
Pasien dengan ruptur tendon achilles memiliki riwayat nyeri sifatnya tiba-tiba tanpa
gejala sebelumnya. Sering dilaporkan pasien merasa seolah-olah telah dipukul sesuatu dari
belakang. Pada kasus tertentu, diagnosis sangat jelas. Diagnosis berdasarkan klinis adanya
celah yang teraba di daerah ruptur selama minggu pertama disertai kemampuan fleksi plantar
di pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.6

2.8 Diagnosis
1. Pemeriksaan klinis

Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze (Tes
Thompson) (gambar 5) dan tes matles (gambar 6) memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing
10 0.96 dan 0.88 dan spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif, sederhana
dan tidak mahal. Tes calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson. Pasien
posisi terlentang dan pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera. Jika tendon utuh, kaki
akan plantar-fleksi, tetapi jika tendon ruptur akan ada reaksi minimal atau tidak ada reaksi di
kaki dan tes dikatakan positif. Pada uji Matles, pasien disuruh memfleksikan kedua lutut dan
diamati perubahan posisi kaki. Tes ini positif jika kaki di sisi cedera bergerak netral atau
dorsofleksi.6

2. Pemeriksaan radiologis

Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur jaringan lunak
sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada semua pasien dengan suspek
gangguan tendon achilles. Sebelum ada pemeriksaan USG dan MRI, pemeriksaan radiografi

16
jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk mencari adanya
tanda Kager’s triangle fat pad pada gangguan tendon achilles.1

Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan kesehatan, terjangkau, murah dan
terkadang memberi informasi pada beberapa pasien dengan nyeri pada tumit.8

Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon achilles dan fat
pad disekitar pre-achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak sebagai gambaran radiolusen
dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi tendon (gambar 7).

Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8 mm dimensi AP,
dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara bertahap di 1/3 bagian 11 distal
sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus. Bursa retrocalcaneus tampak sebagai area
radiolusen di anterior sampai insersi distal tendon achilles kurang lebih 2 mm di bawah
permukaan superior calcaneus.1

Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan adanya

pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kager’s triangle fat pad (gambar 8).
Namun, selain pada kasus ruptur tendon achilles, pengaburan Kager’s triangle fat pad tampak
pada tendinopati dan inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles. Adanya kalsifikasi
atau osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos. merupakan ciri tendinosis

17
kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon sebelumnya. Penonjolan di
calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis retrocalcanea.1

Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis secara
akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan klinis yang khas. Pemeriksaan
USG dan MRI diperlukan untuk membantu ketika diagnosis meragukan. Sehingga
pemeriksaan USG dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Pemeriksaan
USG membantu membedakan tendinitis, paratendinitis, degenerasi, ruptur sebagian (parsial)
maupun ruptur komplet.6,7

1. Teknik pemeriksaan USG tendon achilles

USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal karena biayanya
murah, resolusi tinggi, tersedia di rumah sakit–rumah sakit, dapat ditoleransi dengan baik oleh
pasien, dan tidak menimbulkan radiasi ionisasi. Pemeriksaan USG muskuloskeletal
menggunakan transduser frekwensi tinggi 12 (sampai 20 MHz) untuk mengakses struktur yang
paling superfisial atau menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) untuk evaluasi
umum struktur muskuloskeletal yang agak dalam. Pemeriksaan tendon achilles menggunakan
transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) (gambar 9).1,7

Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi meja (Gambar

10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan diberi transmisi tebal/gel untuk
membantu mengoptimalkan pencitraan. Dilakukan skening potongan longitudinal dan
transversal (gambar 10A dan 10B). Tendon achilles dapat mudah dilihat ketika transduser
diletakkan pada posisi sagital (potongan longitudinal untuk serat tendon). Transduser

18
dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas kalkaneus sampai ke myotendinous
junction. Transduser diputar 90 derajat untuk evaluasi potongan transversal.7

Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di curigai adanya
robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan pengukuran tendon achilles hanya pada
potongan transversal. Dilakukan evaluasi dinamis untuk melihat adanya perdarahan, cairan,
debris, jaringan parut yang mungkin mengisi jarak antara ujung tendon yang robek. Dengan
gerakan kaki pasif menggunakan tes Thompson (tes dengan meremas otot betis), jarak antara
ujung tendon yang robek menjadi lebih jelas. Salah satu ujung tendon bergerak tanpa gerakan
translasi ke ujung tendon lainnya. Perlu di lihat juga retroachilles dan bursa retrokalkanes.
Selain itu perlu dilihat tendon plantaris karena pada kasus ruptur tendon achilles komplet,
plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang intak.7,13

2. Tampilan normal tendon achilles pada USG

Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat. Pada
USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang) tertutup
paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon berbentuk bulat sampai
ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena backscatter kuat dari USG, sehingga
tampak struktur ekogenik. Karena struktur kolagen ekstraselular, ekogenitas tendon
tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8

19
 Normalnya, tendon achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang seragam pada
potongan longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau cekung pada potongan
transversal dengan ketebalan 4-7 mm.9

Tendon achilles dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat padat
(paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya, tampak sebagai garis
reflektif ekogen yang samar di sekitar tendon. Paratenon tidak menimbulkan adanya
anisotropi sehingga dapat dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya, bursa
retrocalcanea dapat terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal bursa terlalu
tipis untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles terdapat pre-achilles fat
pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang relatif lebih rendah dibanding
ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler. Anterior pre-achilles fat pad adalah bagian
dari fleksor betis, terutama terdiri dari 14 fleksor otot halusis longus yang terletak diantara tibia
posterior dan kortek talar (gambar 13).10,11,12,13,14,15

20
 Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan adanya pembuluh
darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan terdapat minimal aliran vaskuler masuk
ke paratenon. Normalnya, pembuluh darah sangat kecil terlihat di jaringan lemak pada pre-
achilles fat pad.15

Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon menggunakan USG,

diantaranya tissue harmonic imaging, compound imaging, dan extended field of view (FOV)
imaging.10

3. Temuan USG ruptur tendon Achilles

Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal tempat insersi
calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan tengah. Ruptur tendon achilles
parsial pada pemeriksaan USG khas didapatkan pembesaran tendon achilles lebih dari 1 cm
dan adanya area hipoekoik atau anekoik lokal intratendinosa dan berkaitan dengan tendinosis
disekitarnya (Gambar 14).

21
 Pada ruptur komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang mengalami
cedera. Ujung robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu disertai perubahan kontur tendon
(ekostruktur lusensi) disertai adanya perdarahan di celah tendon yang mengalami retraksi.
Selain itu tampak adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi hipoekoik tendinosis
disekitarnya (gambar 15).1,15

Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang mengalami disrupsi
komplet, sedang pada rupture komplet parsial memberikan hasil operasi secara makroskopis
berupa disrupsi parsial tendon.

2.9 Diagnosa Banding

1. Tendinopati

Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang masuk pada
kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah tendinosis atau tendinitis, yang
sebenarnya diagnosis tendinitis dan tendinosis digunakan setelah terdapat pemeriksaan
histopatologi. Tendinopati merupakan kondisi yang menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan
22
dan kelemahan pada tendon achilles. Histopatologi tendinopati berhubungan dengan
abnormalitas yang sama dengan tendinosis, yang merepresentasikan suatu degenerasi tendon
bukan inflamasi. Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia,
mukoid atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang disebabkan karena
beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan vaskuler). Insidensinya meningkat
seiring meningkatnya aktivitas kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih banyak terjadi pada
atlet lari dengan kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering terjadi pada atlet olah raga
raket, bola voley, dan sepak bola. Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan ruptur
tendon achilles parsial. Terdapat 3 grade berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1, tendon
normal; grade 2, pembesaran tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area hipoekoik
dapat berupa nodul, difus, atau multifokal. 16

Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan adanya area
hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau tanpa peningkatan vaskuler
pada pemeriksaan doppler (gambar 16).

Normalnya tendon achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya aliran darah yang
terdeteksi. Adanya neovaskularisasi pada tendinopati berhubungan dengan sakit yang
menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala yang lama.PE Pada paratendinopati achilles akut,
USG menunjukkan adanya cairan disekitar tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya
penebalan paratenon yang hipoekoik, biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis.

2. Peritendinitis

Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis. Adanya krepitasi di

paratenon disebut sebagai "peritendinitis crepitans ". Pada peritendinitis achilles akut tampak
adanya reaksi sel inflamasi, edema, ekstravasasi protein plasma, dan akumulasi fibrin di
paratenon. Pada kasus kronis, ditemukan adanya penebalan paratenon, proliferasi daerah
jaringan ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi di pembuluh darah. Nyeri mungkin
23
terasa di mana saja di sekitar tendon achilles, tetapi paling sering disepertiga tengah. Sering
teraba nodul disekitar tendo achilles pada peritendinitis kronis disertai penebalan fokal atau
difus di jaringan subkutan. Biasanya peritendinitis timbul bersama dengan tendinosis. Secara
klinis sangat sulit membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada palpasi teraba
nodul khas tendinosis akut. 17

Gambaran USG peritendinitis adalah tampak struktur intratendinosa sedikit berubah

dengan tanda inflamasi, batas tak tegas. Tendon achilles dapat disertai atau tanpa adanya
akumulasi cairan semisirkuler (Gambar 17).

Hasil operasi didapatkan adanya paratenon achilles hiperemi menebal dan fibrosis dengan
adesi disekitar struktur tendon.

2.10 Penatalaksanaan
Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses penyembuhan. Penyembuhan
tendon adalah proses yang sangat kompleks dengan interaksi antara darah dan selasal jaringan,
mediator inflamasi dan matriks molekul. Tujuannya adalah menyembuhkan dan memperbaiki
proses untuk mencapai hemostasis, integritas jaringan dan dapat memberikan dukungan
terhadap beban.6

Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan. Tahap pertama
mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari. Fase ini dimulai segera setelah
cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah, trombosit aktif dan terjadi vasodilatasi. Terdapat
kaskade mediator pro-inflamasi yang mengarah ke angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi
ke daerah cedera dan sel-sel ini mulai dengan penghancuran bekuan darah dan debris. Tahap
kedua, dikenal sebagai proliferasi atau perbaikan, dimulai hari ke dua setelah cedera dan
berlangsung hingga 6-8 minggu. Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan

24
fibroblas. Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel dan
melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar kolagen tipe III untuk
stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai renovasi atau fase 18 pematangan.
Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan dapat berlangsung selama lebih dari satu tahun.
Selama fase ini, kolagen tipe I mulai mendominasi dan struktur menjadi lebih teratur. Pada
akhir fase ini jaringan parut matur terbentuk, namun tendon akan menyembuh lambat namun
mungkin tidak lengkap.6

Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi (tindakan
konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles tipe I dengan
tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe III dengan tendon graft flap,
possible synthetic graft, V-Y advancement, Bosworth turndown, tendon transfer atau
kombinasi. Sedang tipe IV dengan resesi gatrocnemius, turndown, tendon transfer, free endon
graft, synthetic graft atau kombinasi.

1. Tindakan non operasi

Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik menggunakan gips

panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit di equinus (selama 2-3 minggu),
pemasangan gips pendek di kaki (selama 8 minggu). Pasien tidak boleh menumpu beban
selama 6 minggu pertama.7

Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan penahan beban

sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu dengan menggunakan penjepit
fungsional atau boot pra-fabrikasi (Gambar 18). Pasien dimulai dengan menaikkan
pergelangan kaki plantar fleksi sampai 45 derajat. Kemudian secara bertahap diturunkan
menjadi netral (6 sampai 12 minggu). Latihan plantar fleksi aktif dengan dorsofleksi selama
beberapa waktu dan kemudian menjalani protokol penguatan yang lebih agresif.7,19

2. Tindakan operasi

Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka terbatas, dan
perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat sayatan memanjang sekitar 1 cm
di medial ke tendon dengan menghindari iritasi dialas kaki (gambar 19). Sayatan dilakukan
melalui kulit dan jaringan subkutan selubung tendon (paratenon). Perawatan yang hati-hati
diparatenon penting untuk proses penyembuhan tendon. Ujung tendon dilakukan
debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable. Terdapat kontraversi untung rugi

25
dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan tekanan akibat tindakan sehingga harus
dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi yang lain.7

Plantaris sering digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles miskin nutrisi.
Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis mengakibatkan fungsi tendon dialihkan
ke fleksor longus digitorum, fleksor longus hallucis, atau peroneal.7

Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon, Teno-Lig)

dipromosikan untuk meminimalkan risiko terjepitnya saraf sural yang merupakan komplikasi
utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi kecil (1 cm) dibuat di lokasi ruptur (baik
melintang atau membujur) yang memungkinkan ruptur dapat terlihat. Tendon bagian
proksimal dijepit dan dijahit perkutan melalui tendon yang lebih proksimal dan ditarik masuk
ke selubung tendon. Proses ini diulang di bagian distal dan kemudian jahitan ini diikat
bersama-sama.7,8,19

Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan teknik perkutan
untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi stabil, panjang tendon yang tepat,
penanganan jaringan lunak secara hati-hati, dan perlindungan terhadap struktur saraf harus
selalu dilakukan.7,8

2.11 Komplikasi
Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara lain terjadinya
ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan komplikasi tindakan
operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi kulit superfisial, infeksi dalam,
ulkus pada tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun komplit. Namun kejadian ruptur ulang
pada tindakan operasi lebih rendah dibandingkan dengan tindakan hanya dengan konservatif.

2.12 Prognosis
Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur achilles tendon baik
hingga sempurna (ad bonam). Banyak atlet yang mampu kembali ke aktivitas level semula
dengan tindakan bedah atau konservatif. Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih
sedikit mengalami ruptur tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi
adalah 0—5% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment
konservatif.

26
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan

 Cidera Ruptur Tendon Achilles dominan 75% terjadi selama kegiatan olahraga.

 Terjadi saat sedang dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya.

 Pemeriksaan yang paling efektif untuk menentukan lokasi tendon yang putus dan
mendiagnosis rupture adalah pemeriksaan MRI karena memberikan gambaran yang
dapat menunjukkan perbedaan sangat jelas dan lebih sensitif untuk menilai anatomi
jaringan lunak, dibandingkan dengan pemeriksaan sinar X biasa.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon. [cited 23 Maret 2019].
Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5.

2. Kvist M, Jarvinen M. The operative treatmen of chronic calcaneal peritonitis. J Bone Joint
Surg (Br): 1980; 62: 353-57

3. Kane V. Ruptur tendon Achilles. [cited 28 maret 2019]. Available from

http://www.kerjanya.net/faq/5475-ruptur-tendon-achilles.html.

4. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR: 2000;
175: 613-25

5. Jozsa L, Kannus L. Human tendons anatomy, physiology, and pathology. Human kinetics.
Champaign, Illinois. 1997

6. Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and optimized treatment.
2013. Gothenburg, Sweden.

7. Anonim. Achilles tendon rupture. [cited 01 april 2019]. Available from

https://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achillesruptures

8. Buono AD, Chan O, Maffulli. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging
models of imaging classification. 2012. International Orthopaedics

9. Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of achilles
tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1): 89-100

10. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute achilles
tendon rupture: an institutional review of clinical outcomes. Inj J.Care Injured: 2006; 1-7. [cited
01 april 2019]. Available from www.elsevier.com/locate/injury

11. Adler RS, Finzel KC. The complementary roles of MR imaging and ultrasound of tendons.
Radiol Clin N Am: 2005; 771-807

12. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlasci G. Musculoskeletal sonography: technique,

anatomy, semeiotics and pathologica findings in rheumatic disease. 2007. Springer-Verg, Italy.

28
13. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupure of the proximal Achilles endon: a
differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br L Sport Med: 2005; 39: 838-42

14. Karjalainen PT. Magnetic resonance imaging of Achilles tendon. Academic Dissertation:
2000. University of Hesinki, Finland.

15. Ohberg L. The chronic painful Achilles tendon sonographic finding and new methods for
treatment. Dissertation: 2003. Umea University, Sweden. 37

16. Hodgson RJ, O’connor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British Journal
of Radiology: 2012; 85: 1157-72

17. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Brigido MK, Caoili EM, Margaliot Z, et al.
Extensor retinaculum of the wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis
appearance. AJR: 2007; 188: 198-202

18. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity

peripheral nerves. J Ultrasound Med: 2002; 21; 315-22

19. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Journal Translation Myology: 2010; 1(4):
145-55

29