DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo,_______________________________________________________________
identificado (a) con DNI N° ___________________, de nacionalidad____________
Edad ________ estado civil ________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que en mi domicilio actual y habitual se encuentra ubicado en: ________________
_____________________________________del Distrito de: _________________.
En el cual resido en calidad de: _________________________________________

Que, amparo mi DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO en la ley N°28882 y expreso tener

conocimiento del numeral 1.7 del ART. IV (*presunción de la veracidad) e inciso 3 del ART.N° 32
(fraude o falsedad) de la ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General” y el
ART.411 del Código Penal (delito de falsa declaración), sosteniéndome de esta manera a las
sanciones estipuladas en las leyes vigentes del codigo civil y penal.

Santa Anita, ___de _______________del 2019.

____________________________
FIRMA DEL DECLARANTE

HUELLA DACTILAR

(*)Presunción de la veracidad – En la tramitación del procedimiento administrativo, se presume que los documentos
y declaraciones formulados por los administradores en la forma prescrita por esta ley responde a la verdad de los
hechos que ellos afirman (...)
(***)El que, en el procedimiento administrativo, hace una falsedad declaración en relación a los hechos o
circunstancias que corresponda probar la presunción de la veracidad establecida en la Ley, será reprimido con la
pena con la pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años.