SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl lahir :

Alamat :

Nomor HP :

Alamat email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang tersangkut kasus hukum, baik pidana maupun
perdata.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipengaruhi oleh siapapun.

Padang,………………………….
Mengetahui Orang tua/Suami/Istri, Saya yang menyatakan,

Materai Rp.6000

(…………………………………………..) (…………………………………………..)