BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
a) Kontrol servikal (adanya desakan otot diagfragma dan interkosta
sehingga mengganggu jalan nafas).
b) Peningkatan sekresi pernapasan.
c) Bunyi nafas krekels (bunyi yang berlainan, tidak berkelanjutan akibat
penundaan kembali jalan nafas yang menutup, terdengar selama
inspirasi), ronki (adanya bunyi gaduh yang dalam, terdengar selama
ekspirasi), dan mengi (bunyi seperti bersiul, berkelanjutan, serta
durasinya lebih lama dari krekels, terdengar selama inspirasi dan
ekspirasi).
2) Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan melalui cuping hidung,
takipneu/bradipneu, dan retraksi.
b) Menggunakan otot-otot pernapasan.
c) Kesulitan bernapas : diaphoresis dan sianosis.
3) Circulation
a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, dan takikardi.
b) Sakit kepala.
c) Papiledema
d) Penurunan keluarnya urin.
4) Disability
Kaji sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak, kehilangan
sensasi, dan kelemahan otot.
5) Exposure
Buka pakaian pasien dan selimuti, periksa secara teliti mulai dari kepala
sampai kaki.
 b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Kesulitan dalam bernapas, tidak mampu beraktivitas, mudah lelah,
kesulitan untuk beristirahat, perubahan tonus otot, dan kelemahan otot.
2) Sirkulasi
Hipotensi, bradikardi, ekstremitas atas dan bawah dingin, dan pucat.
3) Eliminasi
Kesulitan BAK dan BAB, retensi urin, distensi abdomen, peristaltik usus
hilang, melena, emisis berwarna, dan hematemesis.
4) Makanan dan cairan
Nafsu makan berkurang, dan tidak dihabiskan.
5) Personal hygiene
Tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri.
6) Neurosensori
Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembali normal setelah syok
spinal sembuh), kehilangan tonus otot atau vasomotor, kehilangan refleks
asimetris, perubahan reaksi pupil, hilangnya keringat bagian tubuh yang
terkena pengaruh cidera tulang belakang.
7) Nyeri
Nyeri pada bagian tulang belakang, nyeri tekan vertebral, dan ekspresi
wajah meringis.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan ventilasi spontan b.d kelumpuhan otot pernapasan.
b. Nyeri akut b.d trauma jaringan syaraf dan agen cidera.
c. Hambatan mobilitas fisik b.d kelumpuhan.
d. Resiko kerusakan integritas kulit b.d tirah baring yang lama dan beresiko
mengalami perubahan kulit yang buruk.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
f. Defisit perawatan diri b.d keterbatasan pergerakan.
3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pastikan alarm ventilator
spontan b.d keperawatan diharapkan jalan nafas aktif.
kelumpuhan otot dan pernapasan menjadi 2. Pantau adanya kegagalan
pernapasan paten/normal dengan kriteria hasil : pernapasan, dan penurunan
1. Pergerakan udara keluar dan volume ekshalasi, serta
masuk paru menjadi adekuat. peningkatan tekanan
2. Respon ventilasi mekanik : inspirasi.
pertukaran alveolar dan perfusi 3. Pantau keefektifan ventilasi
jaringan didukung oleh ventilasi mekanik pada kondisi
mekanik. fisiologis dan psikologis.
3. Status pernapasan pertukaran gas 4. Pantau adanya efek yang
: pertukaran CO2 atau O2 di merugikan seperti, infeksi,
alveolus untuk mempertahankan barotraumas, dan penurunan
konsentrasi gas darah arteri curah jantung.
dalam rentang normal. 5. Lakukan sesuai protokol
4. TTV dalam rentang normal. yang sudah dilakukan.
6. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan
adanya suara nafas
tambahan.
7. Lakukan higine mulut
dengan rutin.
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri
trauma jaringan keperawatan diharapkan nyeri (termasuk lokasi,
syaraf dan agen berkurang dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
cidera 1. Mampu mengontrol nyeri ( tahu frekuensi).
penyebab nyeri, mampu 2. Kontrol lingkungan yang
menggunakan teknik bisa mempengaruhi nyeri
nonfarmakologi, dan mencari seperti, suhu ruangan,
bantuan). pencahayaan dan kebisingan.
2. Melaporkan bahwa nyeri 3. Berikan analgetik untuk
berkurang. mengurangi nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri. 4. Tingkatkan istirahat.
4. Menyatakan rasa nyaman.
Hambatan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Cek selalu TTV
mobilitas fisik b.d keperawatan diharapkan aktivitas sebelum/sesudah latihan dan
kelumpuhan fisik menjadi normal dengn kriteria liat responnya.
hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi
1. Dapat meningkatkan aktivitas fisik tentang rencana
fisik ambulasi.
2. Memperagakan penggunaan alat 3. Ajarkan pasien, keluarga,
bantu untuk mobilisasi. dan tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi,
kemudian kaji kemampuan
dalam mobilisasi.
4. Ajarkan pasien merubah
 posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan.
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji adanya alergi makanan.
nutrisi kurang dari keperawatan diharapkan nutrisi 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh menjadi seimbang dengan kriteria untuk menentukan jumlah
hasil : kalori dan nutrisi yang
1. Adanya peningkatan berat badan dibutuhkan.
sesuai tujuan. 3. Berikan substansi gula dan
2. Tidak ada tanda malnutrisi. berikan diet yang tinggi
serat.
4. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pantau peningkatan dan
diri b.d keperawatan diharapkan kebersihan peurunan kemampuan
keterbatasan selalu terjaga dengan kriteria hasil : beraktivitas untuk
pergerakan 1. Mampu melakukan tugas fisik berpakaian, berhias, dan
yang paling mendasar dan lainnya.
aktivitas perawatan pribadi 2. Gunakan terapi fisik dan
secara mandiri dengan atau tanpa okupasi sebagai sumber
dibantu. dalam perencanaan tindakan
2. Mampu mempertahankan pasien dala perawatan
kebersihan pribadi dan dengan alat bantu.
penampilan yang rapi secara 3. Bantu pasien memilih
mandiri. pakaian yang mudah dilepas.
3. Mengungkapkan alat bantu untuk 4. Dukung kemandirian dalam
memudahkan dalam berpakaian berpakaian, berhias, dan
dan berhias. bantu pasien jika jika
4. Mampu melepaskan pakaian, diperlukan.
kaos kaki, dan sepatu.