STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Suku Bangsa :

Status Marital :

PekerjaanTerakhir :

Pendidikan terakhir :

Alamat Saat ini :

Waktu pemeriksaan :

Dokter pemeriksa :

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

B. Auto Anamnesis

C. Hetero Anamnesis. (didapat dari dokter ruangan)

1. Rincian Keluhan utama.

2. Keluhan Penyerta
 3. Gejala Prodormal

4. Peristiwa terkait degan Keluhan utama

5. Riwayat Penyakit Dahulu

6. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

7. Riwayat Sosial dan Pekerjaan

 Faktor Kepribadian Premorbid

 Faktor Keturunan

 Faktor Organik

 Faktor Pencetus

III. STATUS INTERNISTIK

Tensi : Nadi :
Respirasi : Suhu :

Keadaan umum:
Pemeriksaan Fisik:
IV. STATUS NEUROLOGIK
GCS :

V. STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum :
Kontak : :
Kesadaran :
Orientasi :
Daya Ingat :
Persepsi :
Proses Berfikir :
 Bentuk :
 Isi :
 Arus
Asosiasi longgar:

Asosiasi bunyi :

Intelegensi :
Afek/emosi :
Kemauan :
Psikomotor :

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

VII. RENCANA TERAPI



VIII. PROGNOSIS