TUTORIAL KLINIK

NEFROPATI DM

Disusun oleh
DEVINA SAGITANIA
42170129

Pembimbing Klinik
dr. Purwoadi Sujatno, Sp.PD,FINASIM,MPH

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2018
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ny. W
Tanggal Lahir : 31 Desember 1969
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
No. RM : 00xxxx
Alamat : kotagede
HMRS : 03 agustus 2018
II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan pada tanggal 03 agustus 2018
a. Keluhan Utama
Bengkak di wajah, perut, tangan dan kaki
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Bengkak pada wajah, perut, tangan dan kaki sejak 1 tahun yang lalu. Bengkak
hilang timbul dan dapat timbul sewaktu-waktu, hilang akibat pemakaian obat. Bengkak
didahului pada kaki, kemudian perut, tangan dan wajah.
Sesak napas : sesak napas dirasakan sejak 1 tahun, sesak terutama dirasakan saat
posisi berbaring terlentang dan beraktivitas, berkurang bila duduk dan berbaring miring ke
kanan. Nyeri dada (-) , jantung berdebar (-), keringat malam(-) . Sulit buang air kecil <3x
sehari, nyeri saat buang air kecil dan berbusa, warna kuning jernih buang air besar tidak
ada kelainan. demam (-), mual muntah (-)
Batuk : sejak 1 bulan, hilang timbul, terutama malam hari, saat berbaring, saat
dingin dan debu. Batuk tidak berdahak. Tidak ada keringat malam dan jantung berdebar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes mellitus (+) 10 tahun, hipertensi (+), operasi katarak (+), ulkus dm (+), penyakit
jantung (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (+), diabetes (-), keluhan serupa (-)
e. Riwayat Pengobatan
Glimepirid, furosemide
 f. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi
g. Riwayat Gaya Hidup
- Diet : Namun pola makan pasien kurang baik, pasien lebih suka makan
gorengan dan minum teh , kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Deskripsi Umum
Keadaan umum : sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5˚C
Napas : 20x/menit
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-)
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
4. Thorax
Thoraks (Paru ) :
Inspeksi : Simetris, jejas (-),ketinggalan gerak (-),retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus normal
Perkusi : redup di kedua lapang paru
Auskultasi : suara paru bronkovesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-
5. Jantung :
Inspeksi : pulsasi iktus cordis terlihat di SIC 6
Palpasi : pulsasi iktus cordis di SIC 6, reguler
perkusi : batas jantung kanan : SIC V linea parasternalis sinistra,
batas jantung kiri : SIC 6 linea axillaris anterior sinistra
 Auskultasi : gallop s3

6. Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus menurun
Perkusi : shifting dullness +
Palpasi : undulasi +, nyeri tekan (-) pembesaran organ intraabdomen (-)
7. Ekstremitas
atas : pitting edema pada kedua tangan (+) , eritema palmaris (-)
bawah : pitting edema pada kaki kiri, nyeri (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah lengkap : segment neutrophil 73,4
Ureum 5,63.
Kreatinin 2,6
Gula darah sewaktu 189

 Pemeriksaan rontgen thorax : Corakan bronkovaskuler bertambah.Struktur hiler dextra

tampak pemadatan hilus. CTR > 0,56 dengan konfigurasi yang membesar. Diafragma
bilateral letaknya normal dengan kontur yang reguler. Kedua sinus costofrenicus tumpul.
Struktur sistema tulang dinding thorax tak ada kelainan. Kesan : tanda edema pulmo
dengan efusi pleura minimal . Tampak adanya cardiomegaly.
 Pemeriksaan EKG :
 V. ASESSMENT
 Nefropati DM
 Edema pulmo
 CHF
 Edema anasarka
 DM
VI. PLANNING
 Pemasangan infus RL 20 tpm
 Oksigen nasal canule 2 lpm
 Diet rendah garam, protein dan pembatasan cairan
 Pemberian diuretik :

-Spironolakton 25 mg 2x1
-Furosemid 5 amp 2cc/jam (sediaan 20 mg/ampul.
(penggunaan spironolakton harus selalu dikombinasi dengan furosemid untuk mencegah
hipokalemi)

 Aspirin 1x 80 mg
 Glimepirid 1-0-0
 Irbesartan 1x150 mg
 bisoprolol 5mg

pemeriksaan :
 -Pemeriksaan fungsi ginjal : LFG, CREATININ CLEARANCE
 - usg abdomen
 -Urinalisis (terutama melihat proteinuria
 - pemeriksaan albumin, globulin, elektrolit darah
 - pemeriksaan profil lipid
 - pemeriksaan GDS, GDP, G2PP, HbA1C
 - pemeriksaan fungsi hepar
 Monitoring tanda vital
 Monitoring cairan (output>input
I. REFLEKSI KASUS
Pasien sudah terdiagnosa penyakit Diabetes melitus sejak sepuluh tahun lalu. Awalnya
pasien merasakan sering haus, sering lapar dan sering buang air kecil, sehingga pasien
mencoba ke dokter dan didapatkan gula darah tinggi sehingga diagnosa diabetes melitus.
Pasien juga didiagnosa memiliki hipertensi sekitar 5 tahun. Namun sekarang pasien datang
dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh dan sesak sudah sejak 1 tahun.
Pasien memiliki pendidikan terakhir SMP, dahulu merupakan seorang ibu rumah
tangga yang juga bekerja memiliki warung sehingga aktivitas fisik hanya dari kegiatan
sehari-hari. Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan gorengan dan minum teh manis
hampir setiap hari sejak usia muda. Pasien mengaku tetap sering minum air putih walau
memiliki kebiasaan meminum teh manis.
Pasien terkadang tinggal dirumah bersama anak terakhir dan menantunya. Hubungan
keluarga tampak sedikit renggang,nampak dari hari pertama pasien masuk rawat inap rumah
sakit hanya sesekali ditemani oleh anak lelakinya dan pasien mengatakan anak dan
menantunya sering tinggal di rumah terpisah dengan pasien, anak pertama dan kedua tinggal
di luar kota.
Pasien masih bekerja membuka warung. Penghasilan tetap hanya didapatkan dari
warung dan uang tambahan dari anak-anak yang sudah bekerja. Pasien menggunakan
asuransi kesehatan pemerintah yaitu BPJS kesehatan.
Pemahaman pasien akan penyakit yang dialaminya sebatas bahwa bila merasa sudah
membaik maka obat tidak perlu dikonsumsi, hal tersebut dibuktikan dengan pasien tidak
rutin minum obat untuk diabetes dan hipertensi, dan pasien tidak rutin periksa ke dokter.
Selain pemikiran tersebut, pasien tidak rutin periksa dan mengkonsumsi obat dikarenakan
tidak adanya dukungan berupa pengingat dari keluarga untuk rutin berobat. Pasien masih
kurang paham faktor risiko yang menyebabkan pasien mengalami keluhan saat ini, karena
pasien berpikir pola makan minumnya seperi orang normal, konsumsi teh manis hampir tiap
hari bertahun-tahun dirasa normal. Pasien tidak memahami komplikasi dari diabetes sendiri
sehingga didapatkan komplikasi lanjut seperti katarak diabetikum yang dioperasi 2 tahun
lalu, jantung dan sekarang keluhan bengkak seluruh tubuh yang dapat merupakan komplikasi
lanjut dari DM berupa nefropati DM.

II. ANALISIS PROBLEM

Pasien kurang memahami faktor risiko dari DM
Pasien kurang memahami pentingnya patuh pada pengobatan
Pasien kurang memahami komplikasi akibat DM dan hipertensi

III. USULAN SOLUSI

Edukasi mengenai penyakit yang dialami serta kemungkinan-kemungkinan penyakit
penyerta pasien DM. edukasi pentingnya patuh pada pengobatan untuk mencegah
komplikasi.