REFLEKSI KASUS KLINIK PENYAKIT DALAM

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Disusun oleh

Agustina Dwi Mariani (42170158)

Dosen Pembimbing Klinik

dr. Sapto Priatmo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BETHESDA
PERIODE 29 JANUARI-7 APRIL 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2018
I. IDENTITAS
Nama :S
Umur : 59 tahun
Alamat : Iromejan
Pekerjaan :-
No. RM : 00613736
Masuk RS : 30 Januari 2018

II. ANAMNESIS
 Keluhan utama : Kejang

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk UGD RS Bethesda pada hari Selasa tanggal 30 Januari 2018
dengan keluhan kejang, 4 hari sebelumnya pada hari Sabtu pergi ke RS untuk
menjalani HD rutin kemudian pasien mengendarai motor sendiri setelah HD,
dan sesampainya dirumah setelah turun dari motor pasien merasa
pandangannya gelap dan pingsan. Namun, setelah beberapa hari pasien
mengalami demam dan pada hari Selasa malam pasien mengalami kejang dan
dibawa ke IGD RSB.
Hari 1 masuk RS pasien tidak ada kejang lagi, tetapi pasien masih lemas,
demam dan menggigil hebat, pasien merasakan dingin namun tidak ingin
menggunakan selimut karena dirasakan panas. Pasien juga merasakan sesak
bila berbaring jadi pasien merasa sedikit nyaman saat duduk. Pasien merasakan
pusing. Akibat kejang pasien mengalami bibir bawah bengkak dan lecet karena
tergigit dan luka lecet di bagian tangan kanan dan kiri bekas tali kain yang
mengikat pasien. Siang harinya pasien menjalani HD rutin.
Hari 2 masuk RS pasien sudah tidak ada demam dan tidak menggigil.
Pasien sudah merasa tidak pusing dan tidak lemas.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal sudah 1 tahun terakhir dan
rutin melakukan HD 2 kali dalam seminggu serta obat rutin yang dikonsumsi.
Pasien memiliki penyakit DM yang rutin di cek gula namun tidak
menggunakan obat rutin. Pasien meiliki penyakit hipertensi terkontrol dengan
konsumsi obat setiap hari.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa dulu, tidak ada riwayat
penyakit menular. Orang tua tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi dan
DM. Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
  Gaya Hidup
Pasien sehari-hari sudah tidak bekerja lagi dan lebih sering beraktivitas
dirumah. Pasien cukup melakukan aktivitas fisik seperti berjalan kerumah
rumah sekitarnya. Pola makan pasien cukup baik jarang makan-makanan
bersantan atau daging merah, minum air putih cukup, tidak minum-minuman
seperti jamu atau sebagainya. Hubungan pasien dan keluarga tampak baik,
selama dirawat di RS pasien ditemani oleh istri dan anaknya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Baik
 Kesadaran : CM, E4V5M6
 Vital Sign : TD 130/90 mmHg
HR 88x/ menit
RR 18x/ menit
T 36,60C
 Kepala : Anemis (+), mulut kering (+), bengkak pada bibir dan luka lecet
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Paru : Vesikuler, ronkhi -/-, wheeing -/-
 Jantung : kardiomegali (-), murmur (-)
 Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (-)
Nyeri ketok ginjal (+)
 Ekstremitas : RC < 2 detik, akral hangat, edem (-), luka lecet tangan kri dan
kanan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb 7,4 (13,2-17,3 g/dl)
HCt 23,2 (40-54 %)
Leukosit 9,81 (4,5-11,5 ribu/mmk)
Eosinofil 0,3 (2-4 %)
Basofil 0,3 (0-1 %)
Limfosit 13,6 (18-42 %)
Monosit 13,4 (2-8 %)
MCV 89,6 (80-94 fL)
MCH 28,6 (26-32 pg)
MCHC 31,9 (32-36 g/dL)
Trombosit 244.000 (150-45- ribu/mmk)
Ureum 134,0 (17-54 mg/dL)
Creatinin 10,79 (0,73-1,18 mg/dL)
Natrium 137,8 (135-153 mEq/L)
Kalium 4,31 (3,5-5,1 mEq/L)
GDS 104 (70-140 mg/dL)
HbsAg (-)
V. ASSESMENT
- Kejang
- Demam
- Anemia
- Hipertensi
- CKD stage V

VI. PLANNING
- Cairan RL 20 tpm
- Phenitoin injeksi 100 mg, bila sudah tidak kejang lanjutkan Phenitoin tablet
100 mg
- Paracetamol 500 mg, 3x1 tablet
- Amlodipin 10 mg, 1x1 tablet
- Lisinopril 10 mg, 1x1 tablet
- CaCO3 250 mg capsul, 3x1 capsul
- Acidum Folicum 5 mg capsul, 3x1 capsul

VII. REFLEKSI KASUS

Pasien sudah terdiagnosa penyakit gagal ginjal sejak satu tahun lalu.
Awalnya pasien tidak merasakan gejala apapun mengenai penyakit ginjal atau
apapun keluhan yang berhubungan dengan ginjal. Dulu pasien adalah seorang
supir yang sering bekerja sepanjang hari sehingga menuntut pasien untuk harus
selalu siap bekerja kapanpun. Pasien lebih sering bekerja pada malam hari.
Supaya badan tidak mudah lelah dan selalu segar pasien minum-minuman
penyegar seperti extrajos dan kratindeng. Pasien cukup lama minum-minuman
tersebut bahkan sampai bertahun tahun. Selain itu, untuk bekal bekerja malam
pasien sering minum teh kental manis sebanyak tiga botol besar (± 1 botol = 2
liter) dan selalu habis sampai pagi hari. Pasien jarang sekali minum air putih dan
pola tidurnya sangat kacau. Sampai suatu hari pasien minum jamu bubuk yang
diseduh air panas, khasiat yang didapat setelah minum jamu itu badan terasa segar
dan tidak merasa capek lagi. Seingat pasien jamu tersebut juga dapat mengobati
penyakit asam urat yang dimiliki pasien. Karena pasien konsumsi jamu bubuk
tersebut terus menerus pasien mengeluk BAK panas dan air kencing berwarna
seperti teh, setelah diperiksa pasien mengalami keracunan jamu yang telah
diminumnya tersebut. Pada saat pasien dirawat inap dan melakukan pemeriksaan
ternyata pasien telah mengalami gagal ginjal. Dan pasien harus melakukan cuci
darah seminggu dua kali yang telah dilakukan selama satu tahun terakhir ini.
Pasien melakukan HD seminggu dua kali yang sering dilakukan di RS
Condong Catur. Bila dari alamat rumah pasien yang beradaa di Iromejan jarak
rumah ke RS RSCC cukup dekat bila menggunakan kendaraan bermotor. Pasien
lebih sering melakukan HD sendiri dibandingkan diantarkan oleh keluarganya,
pasien berangkat HD menggunakan sepeda motor dan pulang sendiri karea pasien
tidak mau merepotkan keluarga dan masih merasa mampu melakukan sendiri.
 Namun, kemarin pasien menyatakan kapok setelah HD pulang naik motor sendiri
dan pingsan sehingga lain kali pasien ingin minta diantarkan dan ditemani saja.
Pasien tinggal dirumah bersama istri dan anaknya. Hubungan keluarga
tampak baik, karena pada saat sakit dari hari pertama masuk RS sampai hari
pulangnya pasien ditemani oleh istri dan sesekali anaknya menengok pasien.
Hubungan pasien dan tetangga tampak baik, karena pasien mengatakan sering
jalan-jalan sore kerumah tetangga sekitar rumah pasien.
Pasien sudah tidak bekerja lagi dan istri hanya sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan tetap hanya didapatkan dari gaji pensiunan dan uang tambahan dari
anak-anak yang sudah bekerja. Pasien menggunakan asuransi kesehatan
pemerintah yaitu BPJS kesehatan.
Pngetahuan akan penyakitnya pasien mengerti akan penyakit yang
dialaminya tidak akan sembuh dan harus melakukan cuci darah terus menerus
agar ginjalnya dapat bekerja. Pasien masih mengira sakit ginjalnya karena
keracunan jamu, padahal bila dari riwayat yang telah diceritakan pasien cukup
banyak faktor risiko yang menyebabkan pasien gagal ginjal. Pasein mengerti
obat-obatan yang harus dikonsumsi secara rutin, seperti obat untuk hipertensi,
obat penyakit penyerta gagal ginjal. Pasien mengerti faktor risiko yang dapat
mempengaruhi penyakitnya, yaitu dengan minum air putih yang banyak, tidak
minum-minuman penyegar lagi seperti extrajoss atau kratindeng, serta harus rutin
melakukan cuci darah. Namun pasien kurang mengerti efek yang akan muncul
pada pasien dengan HD. Pasien tidak mengerti risiko penyakit penyerta pada
pasien gagal ginjal, sehingga pada saat pasien kejang keluarga sangat panik
karena pasien belum pernah mengalami hal tersebut.

VIII. ANALISIS PROBLEM

Pasien kurang mengerti efek yang akan muncul pada pasien HD.
Pasien kurang memahami akan adanya risiko penyakit penyerta atau penyakit
yang akan timbul akibat gagal ginjal.

IX. USULAN SOLUSI

Edukasi mengenai penyakit yang dialami serta kemungkinan-kemungkinan
penyakit penyerta pasien gagal ginjal kronis, seperti hipertensi, anemia, DM,
Seizure. Edukasi efek yang akan muncul pada pasien HD, seperti tekanan darah
rendah, anemia, kulit gatal, mual dan muntah, kram otot, dan komplikasi yang
yang umum kemungkinan terjadinya peritonitis, hernia.