II.

KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
2. Nama Petugas Verivali ......................................... Kode
( ............................................... )
Tanda Tangan Petugas Verivali
KEMENTERIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2019
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur RAHASIA
3. Tanggal Pemeriksaan
1. PENGENALAN TEMPAT
4. Nama Pemeriksa ( ............................................... )
Kode Tanda Tangan Pemeriksa 1. Provinsi 6. Alamat
5. Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat : Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
1. Selesai di verivali dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah Tangga tidak ditemukan 3. Kecamatan 8. Nama KRT
3. Rumah Tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada
( ............................................... ) 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
4. Bagian dari rumah tangga sesuai Prelist Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
No. Urut Ruta
5. Data Ganda 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM 11. No. KK setiap kleuarga di dalam Rumah Tangga

1. Rumah tangga memiliki sendiri aset nergerak sebagai berikut : a. KK01 f. KK06
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h.
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. b. KK02 g. KK07
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i.
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. c. KK03 h. KK08
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j.
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. d. KK04 i. KK09
k. Monil 1. Ya 2. Tidak k. e. KK05 j. KK10
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l.
III. KETERANGAN PERUMAHAN
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e.
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
yang ditempati 2. Kontrak/sewa 4. Dinas a.
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
2. Milik orang lain 4. Lainnya
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g.
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2. Luas lantai ............ m 2
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut : 3. Jenis lantai terluas 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
a. / 02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
a. Lahan 1. Ya ..................... m 2 2. Tidak
03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
4a. Jenis dinding terluas 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor) :
a. d. babi d. 2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
a. Sapi kawat 5. Batang kayu
b. e. Kambing/Domba e. b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Kerbau
5a. Jenis atap terluas 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
c. Kuda c. 02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama ? 1. Ya 2. Tidak --> (R. 5) 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan :
Tempat/lokasi Omset usaha perbulan 6. Jumlah kamar tidur ........... kamar
Jumlah
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha
Nama No. urut ART pekerja 7a. Sumber air minum 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
1. Ada 1) < 1 juta 3) 5 - < 10 juta
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
(Sesuai di Blok IV Kol (1)) Kode sesuai di Blok IV Kol (20)) (orang) 2. Tidak Ada 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
(1) (2) (3) (4) (5)
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

1) ........................................................... ....................... ........................................................... b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan PAM/PDAM/BPAM/................... *)

8. Cara memperoleh air minum 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli
2) ........................................................... ....................... ........................................................... 9a. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasamg b.
3) ........................................................... ....................... ........................................................... 2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan ID PLN
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
10a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan 3. gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan PGN/Gas Kota/........................... *)
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f.
Bantuan Siswa Misikin (BSM) 11a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada --> (R.12)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. b. Jenis kloset 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
BPJS Kesehatan/Jamkesmas h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
12. Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
*) Coret yang tidak sesuai
 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
KOL (8) = Penyakit
Status dalam kartu Wanita Jenis
Hubungan Nomor Hubungan Jenis 2 atau 3, kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
perkawinan Kartu identitas Usia cacat
dengan urut dengan kelamin Kepe- 10-49 menahun Bekerja/membantu Lapangan Status Keterangan
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Par- Kelas KPS/ KIS/ KIP/ PKH Raskin/
kepala keluarga milikan Keluarga Jenjang dan
bekerja selama usaha dari kedudukan Keberadaan
kepala Umur 0. Tidak memiliki tahun tisipasi tertinggi KKS PBI JKN BSM Rastra
jenis Ijazah pekerjaan
No. rumah akta/ (KK) di 1. Akta Kelahiran dan yang seminggu yang lalu dalam Anggota
keluarga 1. Laki- (Tahun) sekolah pendidikan tertinggi
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK buku rumah 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 pernah/ utama pekerjaan Rumah
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
tangga laki tertinggi yang yang dimiliki
Urut nikah sedang 1. Ya, .... jam utama Tangga
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- tangga ini 4. KTP pernah/ 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
atau Status sedang diduduki 2. Tidak --> Stop
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8. SIM
akta kehamilan diduduki
1. Ya
cerai
(Isikan 2. Tidak (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
2. Tidak (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan
kepala rumah tangga: kepala keluarga: 1. Belum kawin tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
tangga 2. Istri/suami 4. Cerai mati cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Kode Kolom 18
2. Istri/suami 3. Anak 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/
3. Anak 4. Menantu Kode Kolom 9 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ Pindah
4. Menantu 5. Cucu Kepemilikan akta/buku 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar 4. Anggota Rumah Tangga
5. Cucu 6. Orang tua/ nikah atau akta cerai: 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta Baru
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
0. Tidak
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
1. Ya, dapat ditunjukkan
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
2. Ya, tidak dapat
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
ditunjukkan
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar