Anda di halaman 1dari 13

15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.

Kirthi Koka; Bhupendra C. Patel.

Author Information
Last Update: April 3, 2019.

The term “ptosis” is derived from the Greek word falling and refers to drooping of a body part.
Blepharoptosis is upper eyelid drooping with the eyes in the primary position of gaze.

The shape of one's eyes along with the position of the eyelids, shape, and position of the eyebrow
determines one's identity. Hence, drooping of the eyelids may produce a functional or a cosmetic

Ptosis can occur in all age groups and is the result of various factors. One must remember that
when a patient presents with complaints of drooping, it is a mere symptom and not the diagnosis.
A thorough evaluation is of utmost importance to determine the cause.

Ptosis can classify as true ptosis or pseudoptosis. True ptosis is further classified based on the age
of presentation into congenital ptosis and acquired ptosis.[1]

Acquired adult ptosis is further classified based upon the etiological factors as

1. Aponeurotic ptosis

2. Neurogenic ptosis

3. Myogenic ptosis

4. Mechanical ptosis

5. Traumatic ptosis

Aponeurotic ptosis

Aponeurotic ptosis is the most prevalent form of adult ptosis and usually presents in the 5th or
6th decade of life. It is also known as involutional ptosis. However, it can occur in young
individuals following trauma, recent eyelid swelling, ocular surgery or prolonged use of contact
lenses. The pathogenesis of aponeurotic ptosis is most often due to dehiscence or disinsertion of
the levator aponeurosis.[2] In involutional cases, true dehiscence is sometimes absent, and ptosis
occurs due to stretching or thinning of the aponeurosis. Rarely the levator muscle shows fatty

Characteristic features of this type of ptosis are that patients have a good levator function with a
high lid crease, affected eyelid appears lower on down gaze and a thin upper eyelid with
redundant skin.

Neurogenic ptosis

Neurogenic ptosis results from any condition which disrupts the innervation of either the levator
muscle or muller’s muscle. The varieties most commonly encountered by an ophthalmologist are
3rd cranial nerve palsy and Horner syndrome.

Third cranial nerve palsy

Lesions along the oculomotor nerve present with ptosis and restriction of adduction, elevation
and depression movements of the eyeball. Pupillary involvement may or may not be present.
Bell's phenomenon is usually poor. Pupil­involving third nerve palsy is considered a neurological 1/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

as it is most often due to a posterior communicating artery aneurysm compressing the nerve.
Pupil­sparing third nerve palsy is most often due to an ischemic vascular cause and usually
resolves spontaneously in 3 months. Other causes include inflammation, trauma or tumors along
the course of the nerve. Lesions of the superior orbital fissure, orbital apex, or cavernous sinus,
present in combination with other cranial nerve palsies.

Treatment is challenging as the patients have a poor or absent Bell’s phenomenon placing them at
high risk of developing exposure keratopathy post­surgery. Ideally, strabismus surgery is done
first to correct the deviation followed by ptosis correction via the frontalis sling technique with
planned under­correction.

Horner syndrome (Oculosympathetic paresis)

Horner syndrome consists of mild ptosis, pupillary miosis, apparent enophthalmos, and
anhidrosis. It occurs due to interruption of the sympathetic nerve supply to the muller’s muscle
and dilator pupillae muscle.

Pupillary anisocoria can be well demonstrated in dim illumination. Patients with Horner’s
syndrome occurring during childhood also have iris heterochromia due to decreased melanin
production in melanocytes which is controlled by the sympathetic pathway.

The diagnosis of Horner syndrome is often made clinically. Pharmacological tests using 4%
cocaine, 1% hydroxyamphetamine or 2.5% phenylephrine help confirm the diagnosis.

Myogenic ptosis

Myogenic ptosis arises due to an abnormality in the levator muscle itself. These patients usually
present with reduced levator action along with restricted extraocular motility and facial

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis is an autoimmune disorder characterized by the presence of antibodies to
acetylcholine receptors located at the neuromuscular endplates of voluntary muscles.[3] This
leads to decreased action of acetylcholine which results in muscle weakness and fatigue.
Myasthenia may be generalized or localized to the eye (ocular myasthenia). The most common
presenting feature is variable ptosis associated with diplopia. Symptoms may be unilateral or
bilateral. Patients with myasthenia initially have a good levator function. Prolonged upgaze will
cause a worsening of ptosis in these patients due to muscle fatigue.

Cogan lid twitch sign: Rapid saccadic eye movements from downgaze to primary position results
in rapid upshoot of the lid followed by a gradual drop to the primary position.

Other tests which help confirm the diagnosis include ice test, edrophonium test (Tensilon test),
serum acetylcholine receptor antibody assay, single fiber electromyography, and repetitive nerve
stimulation test.

Treatment of such patients involves administration of acetylcholinesterase drugs, oral steroids or
immunosuppressants. In patients with severe ptosis, ptosis correction with planned under­
correction may be an option.

Myotonic dystrophy

Myotonic dystrophy is an autosomal dominant disorder which presents with gradually
progressing ptosis and external ophthalmoplegia. The pathologic process is a failure of muscle to
relax after contraction. It also involves muscles of facial expression, neck, and limbs.

Ocular examination in these patients also shows pupillary light­near dissociation, chromatic
cataracts (Christmas tree cataract), and retinal pigmentary degeneration. Males develop a frontal
pattern of balding and testicular atrophy.

Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO) 2/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

CPEO is a mitochondrial myopathy causing bilateral symmetrical involvement of the extraocular
muscles. Manifestations begin in childhood or adolescent age and progress slowly during
adulthood. Bilateral symmetrical involvement is the first symptom followed by bilateral
ophthalmoplegia. Due to the symmetric involvement of extraocular muscles, patients often do
not complain of diplopia. As the muscles of facial expression are involved, patients develop an
expressionless face (Hutchinson's face)

Diagnosis is confirmed by muscle biopsy which shows ragged red fibers due to enlarged

Kearns­Sayre syndrome: A variant of CPEO which shows retinal pigmentary degeneration,
cardiac conduction defects, complete heart block, ataxia, neuropathy, endocrine dysfunction, and
occurs in young adults.

There is no treatment to date for CPEO. Ptosis surgery to clear the visual axis can be done in
severe cases keeping in mind the high risk of exposure keratopathy.

Oculopharyngeal muscular dystrophy

This autosomal dominant disorder manifests in the 4 to 5 decade of life with bilateral ptosis,
progressive external ophthalmoplegia, dysphagia, dysarthria, facial muscle weakness, and
proximal limb weakness.

Mechanical ptosis

Ptosis secondary to any tumor producing an increased weight on the lids, cicatrization or scarring
of the conjunctiva, and blepharochalasis.

Traumatic ptosis

Ptosis occurs due to direct or indirect trauma to the levator muscle. Penetrating injuries involving
the levator can be repaired immediately. However, ptosis secondary to blunt trauma may resolve
spontaneously over time. Ptosis which does not improve after 6 months can have surgical repair.


It is not true ptosis but apparent ptosis due to abnormalities in structures other than the levator
muscle. Causes include dermatochalasis, brow ptosis, hypotropia, microphthalmos,
anophthalmos, phthisis bulbi, and contralateral eyelid retraction.

It is very important to distinguish true ptosis from a pseudoptosis before embarking upon any
surgical correction for drooping.

Clinical presentation

Patients usually complain of

1. Drooping of eyelids

2. Feeling of heaviness in the eyes

3. Visual obscuration due to drooping

4. Cosmetic complaints


A thorough history taking and clinical examination help determine the etiology of ptosis and plan
appropriate treatment.


History taking should include the age of onset of ptosis, progression, duration, and any
aggravating or relieving factors. Any associated symptoms such as diplopia, diurnal variation,
pain, lid swelling, dysphagia or muscle weakness help provide a provisional diagnosis. 3/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

Predisposing factors such as trauma, ocular or eyelid surgery, contact lens use, and botulinum
toxin injection should be carefully ruled out. A family history of ptosis should be looked for to
rule out hereditary disorders. In patients where the history is inconclusive, assessment of old
photographs gives an idea about the time of onset.

Any systemic illness, mental health issues, and medication history require documentation.
Patients on blood thinners such as aspirin should be advised to stop medications 1 week before

Clinical examination

Clinical examination starts from the moment the patient walks into the doctor's clinic. It is
essential to look for any facial asymmetry, frontalis overaction, chin up or head tilt posture.

Ocular examination

1. Visual acuity and refraction

2. Cover test to look for any hypotropia and rule out any component of pseudoptosis

3. Extraocular motility disturbance and any aberrant eyelid movements

4. Pupillary examination to look for Horner syndrome or 3rd cranial nerve palsy

5. Examination to look for any giant papillary conjunctivitis or symblepharon

6. Corneal sensation and dry eye evaluation as they can predispose to post­operative

7. Fundus examination for features of retinal pigmentary degeneration

Specific examination of ptosis

 Lid measurements should be done positioning the face in the frontal plane, negating the action
of frontalis muscle with the thumb, and eyes in the primary position of gaze. The examiner
should be seated at the eye level of the patient to avoid parallax error.

 1. Palpebral fissure height (PFH): It is the vertical palpebral aperture height between the upper
and lower eyelid margin in the pupillary plane with eyes in the primary position of gaze. Average
PFH is around 10mm. 

2. Marginal reflex distance 1 (MRD 1): MRD 1 is the distance between the upper lid margin and
the corneal light reflex. Normal MRD 1 is 4­5mm. The difference in MRD 1 between the two
eyes helps classify ptosis as mild, moderate or severe in patients presenting with unilateral ptosis.

The difference in MRD 1 between two eyes:

2mm – Mild ptosis

3mm – Moderate ptosis

4mm – Severe ptosis 

3. Marginal reflex distance 2 (MRD 2): MRD 2 is the distance between the corneal light reflex
and lower eyelid margin. Normally MRD 1 + MRD 2 = PFH. 

4. Levator action: It is the amount of excursion measured with a millimeter scale when the eyelid
moves from extreme downgaze to extreme upgaze with frontalis action negated. Normal levator
action is greater than 15mm. It is the single most important measurement in a patient with ptosis
as its value determines the choice of surgical procedure.

Grading of levator action[4]

Less than 4 mm – Poor 4/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

5 to 9 mm – Fair

9 to 11 mm – Good

Greater than 12 mm – Excellent

In patients with poor levator action (less than 4mm), frontalis sling surgery is the preferred

5. Margin crease distance (MCD): It is the distance between the lid margin and skin crease in
downgaze. Normal MCD is 7 to 8mm in men and 8 to 10 mm in women. In congenital ptosis,
MCD is usually absent or faint, whereas in aponeurotic ptosis MCD is higher than normal.

During surgery, it is very important to reform the crease identical to the contralateral eye to
maintain symmetry and achieve good cosmesis. 

6. Bell’s phenomenon: This is another very important factor to be considered before ptosis
correction. The patient is asked to close the eyes gently, and an attempt is made to open them. In
patients with poor bell’s, ptosis correction should be avoided or undercorrected to avoid the risk
of post­operative exposure keratopathy. 

7. Assess presence of lagophthalmos and lid lag on downgaze which if present will worsen post­

8. Any brow ptosis or dermatochalasis if present should be documented. In involutional ptosis,
blepharoplasty procedure is often combined with ptosis repair. 

9. Hering test: In patients with unilateral ptosis, the ptotic lid is gently elevated manually, and the
contralateral eyelid observed. Due to Hering's law of equal innervation, the contralateral eyelid
may drop (See­saw effect). It is important to demonstrate this to the patient preoperatively and
warn them about the possibility of requiring ptosis surgery in the contralateral eye. In such cases,
a planned under­correction may be the treatment. 

10. Phenylephrine test: It is a useful test in patients with mild ptosis or ptosis due to Horner
syndrome; instill 2.5% phenylephrine drops in the superior fornix. Ptosis measurements are
repeated after 10 minutes. Patients in whom the ptotic lid elevates due to stimulation of Muller's
muscle are ideal candidates for posterior approach ptosis correction (conjunctival –
mullerectomy surgery). 

11. Tests to rule out myasthenia gravis:

Fatigue test: The patient maintains fixation in upgaze for 30 seconds. In patients with
myasthenia, the eyelid gradually drops down due to muscle fatigue.

Ice test: An ice pack is placed over the closed ptotic eyelid for 2 minutes. Ptotic measurements
are repeated after 2 minutes. Improvement in PFH by 2mm or more is considered positive for
myasthenia. This is because cooling improves neuromuscular transmission. 

12. Hertel exophthalmometry: A Hertel reading helps rule out any proptosis or enophthalmos and
thus excludes pseudoptosis.

The opening located between the upper and lower eyelid is elliptical and termed the palpebral
fissure. The upper eyelid curvature is maximum at a point just nasal to the mid pupillary point,
which is an important point to mark before surgery to get the best cosmetic results. The upper lid
covers 1 to 2mm of the superior limbus, while the lower lid lies at the lower limbus. 

Structures forming the eyelid[5]

1. Skin and subcutaneous tissue

2. Orbicularis oculi 5/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

3. Orbital septum

4. Preaponeurotic fat pad

5. Tarsal plate

6. Levator aponeurosis and Muller’s muscle

7. Conjunctiva


The eyelid skin is the thinnest layer of skin in the entire body. The eyelid crease forms due to
attachment of levator aponeurosis to the skin.

Orbicularis oculi

It is a circular muscle and consists of three parts namely: preseptal, pretarsal, and orbital
orbicularis. Contraction is responsible for gentle and forced closure of the eyelid. 

Orbital septum

It is a multi­layered structure of thin fibrous connective tissue. The septum inserts superiorly to
the periosteum over the superior orbital rim. Inferiorly it merges with the fibers of levator
aponeurosis above the superior tarsal border.[5]

In ptosis surgery, the septum is opened to gain access to the levator muscle. Care should be taken
to separate septal attachments to the levator muscle to avoid post­operative lid retraction. 

Preaponeurotic fat pad

The fat pad is posterior to the septum and anterior to the levator. This pad of fat can be identified
intraoperatively by applying pressure over the globe which causes it to prolapse forward. It helps
in identifying the levator muscle which lies immediately posterior to it. 

Tarsal plate

Tarsal plate forms the structural skeleton of the eyelid and is made up of dense connective tissue.
The vertical height is 10 to 12 mm in the upper eyelid and 4 to 5 mm in the lower lid. The tarsal
plates contain the Meibomian glands, the orifices of which open posterior to the grey line. 

Levator Palpebrae superioris muscle (LPS)

LPS is the main elevator of the eyelid. It originates at the orbital apex from the periosteum over
the lesser wing of sphenoid. It travels forward below the roof of the orbit. At the superior orbital
rim, it changes direction from horizontal to vertical and forms the tendinous sheath called levator
aponeurosis. At this transition, lies the Whitnall’s ligament which is seen as a dense white band
of connective tissue and acts as a pulley. It lies 10 to 12 mm above the tarsal plate.

The levator aponeurosis has several insertions. Anteriorly, it inserts into the upper lid skin
forming the lid crease. Inferiorly, it inserts onto the anterior surface of the superior one­third of
the tarsus. Posteriorly, it has attachments to the superior conjunctival fornix. Medially and
laterally, it forms the medial and lateral horns which then insert into the posterior lacrimal crest
and Whitnall’s tubercle along with the canthal tendons.[6]

The levator receives nerve supply by the superior division of the oculomotor nerve. 

Muller’s muscle

It is a sympathetically innervated smooth muscle. It originates from the under surface of the
levator aponeurosis at the level of the Whitnall ligament and inserts into the superior border of
the tarsus. It contributes to 2 mm of eyelid elevation. 

Conjunctiva 6/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

It is the innermost layer of the eyelid formed by non­keratinizing squamous epithelium. It
continues over the anterior surface of the globe. It contains goblet cells, the secretions of which
hour of utmost importance in keeping the eyes moist.

Most patients undergoing ptosis correction seek surgery due to visual obscuration and loss of
peripheral field of vision caused by the drooping eyelid. Heaviness in the eyelids is another
common concern. A significant proportion seeks surgery for cosmetic concern as the drooping
eyelid creates a tired­looking appearance.


1. Severe dry eye

2. Patients suffering from myogenic ptosis like chronic progressive external ophthalmoplegia
­ in these patients, if ptosis correction is planned, a conservative surgery should be the
choice to clear  the visual axis

3. Poor Bell’s phenomenon

4. Ptosis associated with oculomotor nerve palsy

5. Myasthenia gravis: These patients should be treated medically first with anticholinesterase

A basic oculoplasty instrument set, local anesthetic containing epinephrine, a skin marking pen
and measuring scale is all that is needed to perform a successful ptosis surgery.

A thorough pre­operative evaluation which includes a detailed history and meticulous clinical
investigation helps improve the surgical success of ptosis surgery. 

Patient counseling and consent

A patient should clear explanation about the goals of surgery, including the surgical technique
used, incision size, and nature of postoperative scar. The surgeon should show the patient pre­
and post­operative photographs of other patients, so they know what to expect. Patients
undergoing a conservative approach should be shown in the clinic, the amount of lid lift. Patients
need to understand about the possibility of overcorrection, under­correction, lid contour
asymmetry, post­operative lagophthalmos, dry eyes, exposure keratopathy, wound infection,
recurrence of drooping post­surgery and informed consent obtained. 

Pre­operative photographs

Clinical photographs are taken with flash in the following gazes:

1. Straight gaze

2. Closed eyelids

3. Downgaze

4. Upgaze

5. Oblique view

Pictures are then taken two months post­surgery in the same positions for comparison.

Technique 7/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

A brief history of ptosis surgery:

Early treatments for ptosis involved excision of the excess skin on the upper eyelid. The earliest
description of suspension of the eyelid to the brow with absorbable catgut sutures was made by
Dransart in 1880. This was modified by Pagenstecher who suspended the eyelid skin to the brow
with silk sutures. Wright (1922) and Crawford (1956) attempted the use of the fascia lata as a
sling, by attaching it to the tarsal plate and anchoring it to the frontalis muscle.[7] Other
autologous materials that were tried are palmaris tendon and temporalis fascia. Subsequently,
nonabsorbable sutures have also been tried as a sling. Tillet and Tillet (1966) recommended the
use of silicone rod slings.[8] They have claimed that the better elasticity provided by their
modified silicone rods lead to a significant reduction in the lagophthalmos associated with ptosis.

Levator resection, initially carried out through the conjunctival route, was introduced by
Bowman in 1857, and later developed by Blaskovics (1909).  It was further improved by Berke
and Illif. Berke (1959) is credited with evolving the levator function technique to decide the
intraoperative lid height which is a useful guide during surgery.[9]

Everbush (1883) and Wolf (1896) popularized the anterior or skin approach for ptosis correction.
In their opinion, it is a more efficient approach to the identification of the levator aponeurosis,
and a larger area of the aponeurosis can be excised using this approach. Also, as the anatomy is
easier to understand, it is easier to perform for novice surgeons.

Fasanella and Servat in 1961 described a simple vertical lid shortening procedure for correcting
mild ptosis.[10] Putterman (1972) further improved the technique by excising the Müller’s
muscle alone without damaging the tarsal plate.[11]

Correction of ptosis is essentially surgical with few exceptions.  The techniques most commonly
used in adult ptosis are Levator repair (Anterior approach) and Muller’s muscle­conjunctival
resection (Posterior approach). Frontalis sling is seldom used in adult patients. However, it is the
preferred technique for myogenic and neurogenic ptosis where the risk of exposure keratopathy
is high and sling surgery can be easily reversed in such scenarios.

Levator Aponeurosis Advancement procedure

It is the procedure of choice for aponeurotic and involutional ptosis which is caused by
dehiscence, disinsertion or thinning of the levator aponeurosis. The procedure can be combined
with an upper eyelid blepharoplasty in patients with associated dermatochalasis.

Skin markings

The upper eyelid crease is marked prior to infiltration of local anesthetic in order to maintain
symmetry between the two eyes. Skin markings should be done with the patient in sitting posture
and eyes in primary gaze. In patients with a preexisting faint eyelid crease, the same crease can
be marked. Patients with unilateral ptosis presenting with a raised or absent lid crease, markings
are made based on the contralateral normal eyelid crease. However, in patients with bilateral
ptosis, the lid crease is marked at 8­10mm along the papillary plane and tapered to 5­6mm
medially and laterally.


Local anesthetic infiltration is done with 2% lidocaine containing 1 to 100000 epinephrine.
Epinephrine causes vasoconstriction and thus prevents the spread of the drug and helps in
hemostasis. 1 to 1.5ml of local anesthetic is infiltrated along the skin marking. Excessive
infiltration is avoided to prevent complete paralysis of the levator which makes it difficult to
assess the lid position during surgery. Additional IV sedation with monitored anesthetic care can
be given to reduce anxiety but over sedation should be avoided.

Surgical steps

Routine cleaning and draping of the face are done.  It is important to keep both eyes exposed to
assess the lid position during surgery. 8/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

Lid crease incision is made with a 15 blade. Unipolar cautery or CO2 laser can also be used to
make the lid crease incision which helps in hemostasis.

Dissection is then done to open the orbicularis oculi muscle along the entire length of the
incision which exposes the orbital septum below. Orbicularis oculi muscle if hypertrophied can
be partially excised along the incision.

Dissection is done inferiorly in the sub orbicularis oculi plane to expose the upper part of the
tarsal plate. Excessive dissection up to the lid margin is avoided as it causes post­operative lash

The orbital septum is now opened. Orbital septum is identified by applying pressure gently over
the globe which causes the pre­aponeurotic fat pad to bulge forward. The septum is carefully
incised over the prolapsed fat using Westcott scissors and the dissection carried medially and
laterally to open the entire septum. Care should be taken to open the septum slightly higher up on
the lid to avoid any inadvertent damage to the aponeurosis below.

The preaponeurotic fat is gently separated from the underlying levator by blunt dissection and
using cotton tip applicator. A Desmarre’s retractor is used to retract the fat, and all fibrous
connections between the septum and levator must be released to avoid post­operative lid

The disinserted or dehisced aponeurosis is identified as a faint white line at the level where the
septum fuses with the aponeurosis. In such cases, the muller’s muscle with the peripheral arterial
arcade on its anterior surface can be seen above the superior border of the tarsal plate. In some
patients, the aponeurosis may be thinned out or infiltrated with fat.

The levator is now advanced and re­attached to the upper one­third of the tarsus using a double­
armed 5­0 vicryl or polyester suture.

A partial thickness suture is taken through the central part of the tarsus 2mm below the superior
edge. The eyelid should be everted and checked to ensure that the suture has not passed through
the entire thickness of the tarsus. This is important to avoid corneal abrasions. The suture is then
passed through the disinserted edge or higher on the aponeurosis in a horizontal mattress fashion
and a slip knot tied. The patient is asked to open eyes and lid position assessed both in the lying
down and sitting posture. The level of suture placement on the aponeurosis may be increased or
decreased to achieve the desired eyelid height and contour. Once the desired lid height is
achieved the suture is tied and cut. Similar sutures are then passed medial and lateral to the
central suture, lid contour and height assessed and permanent knots placed.

Eyelid crease forming sutures may be placed if required using two or three interrupted sutures
using 6­0 ethilon which pass from the lower skin edge, a partial thickness bite is then taken
through the levator aponeurosis and the needle is then passed through the upper skin edge and a
permanent knot tied.

The wound is closed with interrupted 6­0 plain gut or ethilon sutures. Antibiotic ointment is
applied over the wound. A temporary eye patch may be applied.

Post­operatively patient is advised to place ice compresses over the lids for the first 48 hours.
Antibiotic ointment is applied over the wound and lubricating eye drops used frequently. Suture
removal occurs 7 to 10 days post­operatively.

Muller’s muscle­conjunctival resection (MMCR)

This posterior approach technique is useful for patients presenting with mild ptosis and excellent
levator function or ptosis secondary to Horner’s syndrome and anophthalmic socket. It is a
modification of the Fasanella – Servat procedure where a bit of tarsus is removed along with
conjunctiva and muller’s muscle. Prior to surgery, it is imperative to perform a 2.5%
phenylephrine test and confirm elevation of the ptotic lid. If the ptotic lid elevates by 2mm,
Dresner recommends 4mm of MMCR for every 1mm of ptosis correction.[12] However, this is 9/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

variable and individualized based on each surgeon’s technique. Another prerequisite for surgery
is to ensure adequacy of healthy conjunctiva in the superior fornix.


The upper eyelid is everted and 1­2ml of 2% lidocaine containing 1:100000 epinephrine is
infiltrated above the superior border of the tarsus to produce ballooning of the conjunctiva. An
additional lid crease infiltration and IV sedation under monitored anesthetic care may be given.

Surgical steps

Routine cleaning and draping of the face are performed.  Both eyes are kept exposed to assess the
lid position during surgery.

Eyelid traction sutures are taken with 5­0 mersilk sutures. The upper eyelid is everted using
Desmarres retractor and held in position by clamping the traction sutures to surgical drapes over
the forehead.

The conjunctiva is dried with gauze and markings are made above the superior tarsal border.
Another marking is made superior to the first marking at a distance which is equal to half the
desired MMCR (For a patient who requires 2mm of ptosis correction an 8mm of MMCR is
required. In this case the superior conjunctival marking is made at 4mm from the superior tarsal

Three 6­0 silk sutures are passed through the superior conjunctival markings. The sutures are
passes such that they incorporate only the conjunctiva and Muller's muscle. Traction is applied to
the sutures which causes separation of the conjunctiva and muller’s from the underlying levator
aponeurosis. The Desmarres retractor is removed.

A Putterman mullerectomy clamp is then placed at the base of the tented tissue ensuring that the
tarsus is not incorporated in the clamp.

A double­armed 6­0 plain cut or vicryl suture is then passed in a running horizontal mattress
fashion below the clamp from one end to the other.

The clamped conjunctiva and Muller’s are then resected using a 15 blade, and the tissues cut
using metal on metal contact between the blade and Putterman clamp.

The suture is then passed in the reverse direction from one end of the wound to the other in a
running horizontal mattress fashion and a knot tied. Another technique is to pass the suture ends
from the conjunctival side through the full thickness of the eyelid and exit on the skin side and
secured. In such cases, suture removal occurs after 1 week.

Post­operatively patient is advised to place ice compresses over the lids for the first 48 hours.
The patient should apply antibiotic ointment at bedtime for a week, and lubricating eye drops
used frequently.

Frontalis sling surgery

Frontalis sling is commonly performed in patients with severe ptosis and poor levator action (less
than 4mm). This procedure is often used in adults with myasthenia gravis, chronic progressive
external ophthalmoplegia, IIIrd nerve palsies and other conditions that lead to a very weak
levator function. It is the procedure of choice in severe congenital ptosis with poor levator action,
but other indications for sling surgery include myogenic ptosis, neurogenic ptosis,
blepharophimosis syndrome, and Marcus Gunn jaw­winking syndrome.

The frontalis muscle contributes about 2 to 3 mm of eyelid elevation. This action is utilized in
frontalis sling surgery where the eyelid is suspended to the frontalis muscle to achieve eyelid
elevation. Various materials are used for suspension which may be autogenous, allogenic or

Autogenous materials include fascia lata, palmaris longus tendon, and temporalis fascia.
Allogenic material consists of banked fascia lata.  Synthetic materials include polypropylene 10/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

(prolene), supramid nylon suture, mersilene mesh, and silicone.[13]

Among these, the most widely used are silicone rod and fascia lata with the latter being the gold
standard material of choice.

There are two techniques of frontalis sling: Crawford technique and Fox pentagon. The Fox
pentagon with fewer stab incisions is faster and easier to perform and is the technique most
commonly followed.

Skin markings (Fox pentagon method)

It consists of 5 small incisions. Two eyelid markings are made 2mm from the lid margin at the
medial and lateral limbus. These markings can be adjusted to get a good contour which can be
determined using a forceps to raise the lids. Two eyebrow markings are made just above the
eyebrows corresponding to the medial and lateral canthus. A central forehead incision is made in
the pupillary plane slightly higher than the eyebrow markings. 


General anesthesia is the preferred choice for children; however, local anesthesia with
intravenous sedation is better for adults. Local anesthetic infiltration is with 2% lidocaine
containing 1 to 100000 epinephrine. The local anesthetic infiltrates along the skin marking, and
pressure applied.

Surgical steps

Routine cleaning and draping of the face are p.  Both eyes remain exposed to assess the lid
position during surgery. The forehead is also kept exposed to pass the sling.

Stab incisions are made through the skin markings. The central forehead incision is widened to 3
to 5mm.

The sling loaded on a needle is passed from the central forehead incision and brought out
through the medial eyebrow incision engaging the frontalis muscle. It is then passed from the
medial eyebrow incision to the medial eyelid incision passing deep to the orbicularis oculi but
anterior to the orbital septum and tarsal plate.

Next, it is passed from the medial to the lateral eyelid incision. Here the sling lies superficial to
the tarsus. Care is necessary to avoid globe injury. This can be achieved by using a lid guard.

The sling is now passed in the reverse direction from the lateral eyelid incision to the lateral
eyebrow and subsequently out through the central forehead incision. The lid height is now
adjusted on the table and when the desired contour is achieved the sling is secured with a silicone
sleeve and the excess sling material cut. The sling with the sleeve is then buried in a pocket
created. The incisions are then sutured with 6­0 plain gut.

Frost suture may be taken through the lower eyelid to protect the cornea in the immediate post­
operative period. 

Post­operatively patient is advised to place ice compresses over the lids for the first 48 hours.
The patient should apply antibiotic ointment at bedtime for a week, and lubricating eye drops
used frequently. Frost suture removal is performed after 48 hours.


This phenomenon may occur with any technique. In the immediate post­operative period, the lid
appears undercorrected due to the lid edema. Patients may be reassured. However, if the under­
correction persists then revision surgery may be required. The wound can be reopened and
aponeurosis re­advanced.

Overcorrection 11/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

Overcorrection is more often encountered following advancement for aponeurotic/involutional
ptosis. Mild overcorrection in the immediate postoperative period may be tackled with eyelid
traction. The patient may be asked to look downward and pull on the eyelashes with the thumb
and forefinger; this may be done for a few minutes 3 to 4 times a day. Severe overcorrection will
require immediate revision. The wound can be reopened and the sutures cut. The levator is then
placed at a more recessed position or secured to the tarsal plate using hang back sutures.

Lagophthalmos and exposure keratopathy

All patients are counseled pre­operatively about post­operative lagophthalmos and decreased
blink rate. Management of lagophthalmos in the immediate post­operative period is with copious
lubricants. A temporary frost suture may be applied. In cases where severe exposure keratopathy
develops a revision surgery is done to lower the lid height.

Eyelid contour defects

Contour defects occur due to improper placement of sutures on the tarsus. Patients presenting
with small contour defects usually settle down with time. Lid massage and eyelid traction
exercises are advised. Persistent or severe contour abnormalities require revision surgery and
proper placement of sutures on the tarsus.

Conjunctival prolapse

Extensive dissection between the conjunctiva and levator can disrupt the suspensory ligaments of
the superior fornix and produce conjunctival prolapse. Mild prolapse can be treated
conservatively with lubricants. Severe prolapse requires repositioning of the conjunctiva with
pang sutures; suture is passed through the prolapsed conjunctiva and secured at the skin crease.

Eyelash ptosis

Excessive dissection of the orbicularis from the tarsus results in lash ptosis, which can be
corrected by anterior lamella repositioning sutures.

Suture granuloma

Small granulomas can form at the suture site. They can be excised with Wescott scissors and the
base cauterized. The suture causing the granuloma also requires removal.

Clinical Significance
Ptosis correction helps restore the field of vision and also improves the aesthetic appearance; it
reverses the feeling of heaviness in the eye. Most patients feel and look younger thus improving
their quality of life.

Enhancing Healthcare Team Outcomes
Adult ptosis is a common condition encountered in ophthalmic clinics by the ophthalmic nurse,
optician, and the ophthalmologist. THese interprofessional entities need to collaborate in a team
approach to patient care in ptosis cases. Oculoplastic and plastic surgeons perform ptosis
correction. Practicing surgeons should be aware of the anatomy, etiology, examination and
surgical techniques for ptosis correction. Surgeons should be well aware of what surgery to
perform when and also when not to operate.

To access free multiple choice questions on this topic, click here.

1. Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg. 2003 May­
Jun;27(3):193­204. [PubMed: 12925861]
2. Dortzbach RK, Sutula FC. Involutional blepharoptosis. A histopathological study. Arch. 12/13
15/05/2019 Ptosis - StatPearls - NCBI Bookshelf

Ophthalmol. 1980 Nov;98(11):2045­9. [PubMed: 7436841]
3. Elrod RD, Weinberg DA. Ocular myasthenia gravis. Ophthalmol Clin North Am. 2004
Sep;17(3):275­309; v. [PubMed: 15337189]
4. Anderson RL, Dixon RS. Aponeurotic ptosis surgery. Arch. Ophthalmol. 1979
Jun;97(6):1123­8. [PubMed: 375893]
5. Kakizaki H, Malhotra R, Selva D. Upper eyelid anatomy: an update. Ann Plast Surg. 2009
Sep;63(3):336­43. [PubMed: 19602949]
6. Ng SK, Chan W, Marcet MM, Kakizaki H, Selva D. Levator palpebrae superioris: an
anatomical update. Orbit. 2013 Feb;32(1):76­84. [PubMed: 23387464]
7. CRAWFORD JS. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata. Trans Am Acad
Ophthalmol Otolaryngol. 1956 Sep­Oct;60(5):672­8. [PubMed: 13380883]
8. Tillett CW, Tillett GM. Silicone sling in the correction of ptosis. Am. J. Ophthalmol. 1966
Sep;62(3):521­3. [PubMed: 5331721]
9. BERKE RN. Results of resection of the levator muscle through a skin incision in congenital
ptosis. AMA Arch Ophthalmol. 1959 Feb;61(2):177­201. [PubMed: 13616781]
10. FASANELLA RM, SERVAT J. Levator resection for minimal ptosis: another simplified
operation. Arch. Ophthalmol. 1961 Apr;65:493­6. [PubMed: 13698293]
11. Putterman AM, Urist MJ. Müller muscle­conjunctiva resection. Technique for treatment of
blepharoptosis. Arch. Ophthalmol. 1975 Aug;93(8):619­23. [PubMed: 1156223]
12. Dresner SC. Further modifications of the Müller's muscle­conjunctival resection procedure
for blepharoptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1991;7(2):114­22. [PubMed: 1863563]
13. Takahashi Y, Leibovitch I, Kakizaki H. Frontalis suspension surgery in upper eyelid
blepharoptosis. Open Ophthalmol J. 2010 Dec 14;4:91­7. [PMC free article: PMC3040462]
[PubMed: 21331314]

Copyright © 2019, StatPearls Publishing LLC.

This book is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License
(, which permits use, duplication, adaptation, distribution, and reproduction in
any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, a link is provided to the
Creative Commons license, and any changes made are indicated.

Bookshelf ID: NBK539828 PMID: 30969650 13/13