LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TAHAP REMAJA

A. PENGKAJIAN (Tanggal : 20 April 2019)

I. DATA UMUM
1. Kepala Keluarga (Inisial) : Tn.anwar
2. Alamat : soppeng
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : kepala desa
4. Pendidikan Kepala Keluarga : SMA
5. Komposisi Keluarga :3
N NAMA/ STATUS IMUNISASI
HUBUNGAN
O INISIA JK UMUR PENDIDIKAN BCG POLIO DPT HEPATITIS CAMP KET
L
DGN KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
:
1 A L Suami 40 SMA

2 M P Istri 38 S1 S.Pd

D3
3 H R Anak 20

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

1
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
2
GENOGRAM : klien berada pada generasi ke 3

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019 1

 6. Tipe Keluarga
Keluarga Tn.A memiliki tipe keluarga inti, karna keluarga tn.a terdiri dari
ayah,ibu,dan anak yang tinggal dalam satu rumah tangga.
7. Suku Bangsa
Keluarga Tn.a dan ny.m semenjak dari orang tua berasal dari suku bugis
sopppeng makassar Sulawesi selatang, jika tn.a dan ny.m sakit mereka
terkadang menggunakan obat-obat tradisional
8. Agama dan kepercayaan
Anggota keluarga Tn.A beragama islam. Tn.A dan Ny.M selalu mengajarkan
anaknya untuk selalu dekat dengan allah s.w.t
9. Status Sosial ekonomi keluarga
Tn. A bekerja sebagai kepala desa di kabupaten soppeng dan penghasilan +
3juta/bulan, dan Ny.M bekerja sebagai tata usaha di salah satu sekolah
menenga atas di kabupaten soppeng dengan penghasilan + 2juta/bulan.
Penghasilan Tn.A dan Ny.M digunakan untuk keperluan sehari hari mereka
memiliki 2motor dan 1 mobil dirumahnya, kebutuhan yang dikeluarkan
keluarga Tn.A setiap bulan + Rp. 7.000.000
10. Aktivitas rekreasi keluarga :
Kegiatan yang dilakukan Tn.A untuk rekreasi adalah makan bersama keluarga
diluar rumah dan sesekali bertamasya diluar kota. Terkadang berkumpul
dengan sanak saudara saat ada acara keluarga dan silaturahmi ketika lebaran.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

1
II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
Tn. A memiliki satu anak, yaitu perempuan saat ini anak nya itu berumur 20
tahun belum berkeluarga dan masih sementara kuliah dimakassar.
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Tahap perkembangan keluarga Tn.A masih belum terpenuhi karena Tn.A harus
membiayai anaknya yang masih kuliah anaknya masih dalam tahap
perkembangan keluarga dengan anak remaja.
13. Riwayat kesehatan keluarga inti :
Tn. A sering mengeluh sakit kepala dan tegang bagian leher , ketika di periksa
keadaan Tn.A dan di dapatkan tekanan darah Tn.A yaitu 150/80 mmhg. Tn.A
jarang memeriksakan dirinya ke dokter , dan menganggap penyakit tersebut
akan sembuh sendiri,dan Tn.A sering merokok
Ny. M kadang merasakan sakit di bagian persendian, Ny. M mengatakan
bahwa ketika sakitnya timbul dia mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang
dibelinya di apotik
An.H Mengatakan bila dia sering sakit kepala dan sering pusing ketika
bangun tidur bila rasa sakit di rasakan dia lansung mengkonsumsi obat sakit
kepala, An.H juga mengatakan dia hanya tidur sekitar 3 jam saja /malam ,
namun bila penyakit yang dirasakan serius maka An.H pergi ke puskesmas
atau dokter. Karna pendidikan yang dia dapat di bangku kuliah yang sedang
dia jalani dia banyak mengetahui gejala gejala penyakit yang timbul di
rumahnya. An. H mengatakan bahwa dia jarang makan teratur, sering
begadang dan keluar malam. Dia mengatakan kadang pusing dan
penglihatannya berkunang kunang sehabis begadang
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
Orang tua dari Tn.A tidak memiliki riwayat penyakit serius, ayah dari Tn.A
sudah lama meninggal dan ibu dari Tn.A saat ini masi ada dan tidak memiliki
penyakit serius, namun orang tua dari Ny.M memiliki riwayat hipertensi yaitu
ayah dari Ny.M yang sudah meninggal sekitar 4 tahun yang lalu dan ibu dari
Ny.M masi hidup sampai sekarang dan tidak memiliki penyakit serius.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

2
III. Data Lingkungan
15. Karakterisitik rumah :
Tempat tinggal Tn.H memiliki luas 113,50m . tipe rumah panggung , milik
sendiri, rumah Tn.A memiliki kamar sebanyak 11 ruangan, ventilasi dan
penerangan cukup, dengan pemanfatan ruangan : 1 ruang tamu , 4 kamar tidur,
1 ruang serba guna , 1 ruang keluarga, 1 dapur, 2 kamar mandi 1 di dalam
rumah dan 1 lagi di bawah rumah, 1 teras dan memiliki 1 septik tank, jarak
pembuangan ( septik tank ) dengan sumber mata air + 7m. keluarga Tn. A
menggunakan sumber air minum dari PDAM. Tersedia tempat sampah,
lingkungan rumah Tn.A cukup bersih . dan jarak jalan raya dengan rumah
Tn.A lumayang cukup dekat.

Denah Rumah panggung : Sketsa gambar disertai ukuran dan keterangannya.

w dapur Ruang serba guna wc

c
gudan
Kamar 3 g
Garasi dan teras
Kamar 1 Ruang
keluarga
Kamar 4

Kamar 2

Ruang tamu

Teras

Ket:
= ruangan atas = pintuh

= ruangan bawah = tangga

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
3
 16. Karakterisitik tetangga dan komunitas RW :
Keluarga Tn.A tinggal di daerah perumahan, tetangga yang ada di sekitar
rumah semuanya ramah dan saling tolong menolong satu sama lain, di sekitar
lingkungan juga sering di adakan kerja bakti membersihkan lingkungan setiap
satu bulan sekali apalagi jika sudah berangkat musim hujan, warga
berbondong-bondong utuk membersihkan selokan.

17. Perkumpulan keluarga dan interksi dengan masyarakat :

Biasanya Tn.A selalu ikut serta bila ada acara kerja bakti RT maupun RW,
sedangkan Ny.M setiap bulannya (satu bulan sekali) ikut arisan RT dan
kelurahan.
An.H mengatakan : bahwa dia memiliki banyak teman, mulai dari teman-
teman dikampusnya terlebihnya juga yang berada di kampus lain yang
sekampung dengan saya. An. H juga mengatakan bahwa hampir semua teman-
teman laki-lakinya merokok dan suka mengonsumsi alcohol meskipun ada
beberapa yang tidak suka minum miras.
An.H juga selalu bersosialisasi di tetangga sekitar rumah ,tetapi terkadang ia
juga jarang berinteraksi berhubungan dengan tugas kuliah yang padat .selain
itu ia mempunyai tanggung jawab di organisasinya yang ia harus jalankan

18. Sistem pendukung keluarga :

Semua anggota keluarga dalam keadaan sehat.antara anggota keluarga saling
menyayangi dan membantu sama lain. Keluarga Tn.H memiliki fasilitas : tv,
tempat tidur yang nyaman sumber air bersih,

IV. Struktur keluarga

19. . Pola komunikasi keluarga :
Keluarga Tn.A dalam kesehariannya baik berkomunikasi langsung atau
tidak langsung menggunakan bahasa Bugis Soppeng dan Bahasa Indonesia,
dalam keadaan emosi keluarga Tn.A menggunakan kalimat yang positif.
Ny.M selalu berusaha membangun komunikasi yang baik dengan anaknya

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

4
 yaitu An.H, karena dia rentan dengan perilaku menyimpang jika dilihat dari
teman-temannya.
20. Struktur peran keluraga :
Tn.A :
Peran formal: sebagai suami , sebagai kepala keluarga, ayah, pelindung dan
pemberi rasa aman dalam keluarga, sebagai anggota
masyarakat.
Peran informal: pengambil keputusan tertinggi di rumah.
Ny.M :
Peran formal: sebagai istri , ibu rumah tangga, mendidik anak, bendahara
PKK di RT
Peran informal: sebagai pendamai antar anggota keluarga.

An.H :
Peran formal: menjadi anak, mahasiswa
Peran informal: sebagai penyelaras

21. Nilai dan norma keluarga :

Tn.A menganut agama Islam dan norma yang berlaku di masyarakat dan adat
istiadat orang Bugis. Keluarga Tn.A sangat mematuhi peraturan yang ada
dirumah, seperti anak perempuannya tidak boleh keluar setelah magrib tanpa
didampingi keluarga. Tn.A dan Ny.M juga mengajarkan pentingnya bersikap
sopan santun dengan orang lain.
Apabila ada keluarga yang sakit, keluarga mempercayai bahwa ini adalah
cobaan yang Allah berikan agar keluarga dapat lebih kuat. Keluarga selalu
berusahadan bertawakal saat menghadapi musibah apapun.
22. Struktur kekuatan keluarga :
Saudara-saudara dari Ny.M dan Tn.A selalu siap membantu apabila
keluarga Tn.A membutuhkan pertolongan. Mereka tidak memikirkan jarak
yang harus dilalui, bagi mereka saudara tetaplah saudara dan saudara harus
saling tolong menolong.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

5
V. Fungsi Keluarga
23. Fungsi ekonomi :
Tn.A mengatakan mampu mencukupi kebutuhan hidup
k e l u a rg a n y a s e h a r i - h a r i d a r i p e n d a p a t a n y a n g d i t e r i m a . T n . A
menyisihkan sebagian pendapatannya untuk keperluan yang
tidak terduga dan biaya anaknya.

24. Fungsi pendidikan

Tn. A dan Ny.M memberikan dan memfasilitasi An.A di dunia pendidikan
agar kelak berguna bagi dirinya, masyarakat bansa dan negara

25. Fungsi sosialisasi :

Interaksi Tn.A dengan anak istrinya terjalin dengan sangat baik, saling
mendukung, bahu membahu, dan saling ketergantungan. Tn.A memiliki peran
yang besar dalam mengambil keputusan, namun Tn.A selalu adil kepada
keluarganya.
Masing masing anggota keluarga masih memperhatikan dan menerapkan
sopan santun dalam berperilaku. Keluarga mengajarkan dan menanamkan
prilaku sosial yang baik, keluarga cukup aktif di dalam masyarakat. Di waktu
senggang biasanya keluarga berkumpul.

26. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan :

a. Kemampuan keluarga mengenal kesehatan
Ny.M lumayang tahu/ lumayang mengerti dengan penyakit yang
sering diderita dirinya serta anaknya. baik itu mengenai pengertian,
tanda gejala, etiologi maupun pencegahan dan perawatannya. Ny.M
mengatakan bahwa dirinya belajar banyak dari pengalaman serta
pengobatan-pengobatan yang pernah dilakukan. anak dari Tn.A dan
Ny.M juga sedikit mengenal penyakit Yang sering mereka derita. An.H
tahu betul tentang penyakitnya, baik itu pengertian, etiologi, tanda dan
gejala maupun pencegahan dan perawatan. Namun, An.H mengatakan
sering tidak mendengarkan nasihat dari orang tuanya, sehingga
penyakit mereka sering kembali. Sedangkan Tn.A mengetahui tekanan
darahnya. Tn.A langsung beristirahat jika merasa kepalanya pusing.
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
6
 b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan
kesehatan yang tepat
Tn.A dan Ny. M kurang mengetahui tentang masing-masing penyakit
yang pernah mereka derita kecuali An.H dia sedikit mengetahui
penyakit yang dideritanya, sehingga apabila Tn.A dan Ny.M mulai
merasakan tanda dan gejala, mereka hanya langsung mengkonsumsi
obat yang biasa mereka konsumsi. Dan tidak segera ke puskesmas atau
dokter sedangkan An.H bila dia merasakan sakit yang dirasakannya
mulai serius maka dia akan ke dokter
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Ny.M mengatakan bila persendiannya terasa nyeri atau sakit, maka
Ny.M langsung meminum obat antinyeri dan langsung beristirahat.
An.H juga melakukan hal yang sama jika kepalanya terasa sakit dan
pusing . Namun, An.H akan melaporkan gejala yang mereka rasakan
kepada Ny.M . dan Ny.M langsung memberikan obat. Ny.M juga
mengatakan bahwa dia selalu berusaha menasehati An.H untuk tidak
sering begadang dan keluar malam apalagi jika An. H sedang diluar
rumah. Tn.A mengatakan jika dia mulai merasa pusing dan kliyengan.
Ny.M akan lansung menyuruh Tn.A untuk istirahat.

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat

Keluarga Tn.A menyadari pentingnya kebersihan ligkungan, oleh sebab
itu keluarga selalu menjaga kebersihan rumahnya dengan
membersihkan lingkungan rumah, seperti menyapu, mengepel dan
menguras bak mandi agar tidak menjadi sumber penyebaran penyakit.

27. Fungsi reproduksi :

Jumlah anak yang dimiliki Tn.A dan Ny.M ada 1 orang, dan anak perempuan.
Ny.M masih mengalami haid 1 bulan sekali dan tidak merasakan
nyeri saat haid. Ny.m menggunakan KB berupa pil.

28. Fungsi afektif :

Keluarga Tn.A dan Ny.M selalu menyayangi dan perhatian
k e p a d a anaknya, Ny.M dan Tn.A juga selalu mendukung dan
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
7
 mengarahkan segala sesuatu y a n g d i l a k u k a n o l e h a n a k n y a
s e l a m a d a l a m b a t a s k e w a j a r a n d a n t i d a k melanggar norma
dan etika sopan santun.

VI. Stress dan Koping Keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang :
Tn.A takut kondisi tekanan darahnya yan g kadang tinggi
d a p a t m e m p e n g a r u h i kerjanya di kantor. Ny.M juga khawatir dengan
kondisi An.H yang sering begadang dan keluar malam sehingga sering
sakit kepala dan pusing ketika bangun tidur . Tn.A dan Ny.M
khawatir dengan pergaulan An.H. dan Tn.A dan Ny.M memikirkan biaya
untuk melanjutkan sekolah anaknya.

30. Kemampuan keluarga berespon thd situasi/stressor :

untuk stress jangka panjang Tn.A berusaha untuk mencukupi kebutuhan
sekolah anaknya dengan bekerja keras. Sedangkan Ny.M berusaha membantu
Tn.A mencari uang untuk memenuhi keperluan lain yang mendadak. untuk
stress jangka pendek, Tn.A berusaha untuk tidak stress dan beristirahat agar
tekanan darahnya tetap stabil. Sedangkan Ny.M selalu mengontrol keadaan
An.H walaupun sedang di luar rumah untuk mengingatkannya untuk tdk
begadang dan pulang cepat. Ny.M sering memberikan pengertian dan
wejangan kepada An.H bahwa mana yang baik untuk dilakukan mana yang
harus ditinggalkan. Ny.M juga sering mengontrol An.H dari teman-teman yang
dikenalnya. Tn.A dan Ny.M juga memantau kegiatan anaknya, serta teman-
temannya. Ny.M juga selalu mengontrol anaknya lewat telpon jika sedang
berada diluar. Tn.A dan Ny.M juga membangun hubungan yang harmonis
dirumah agar anaknya tetap betah walau berada dirumah.
31. Strategi koping yang digunakan :
Strategi koping yang digunakan Tn.A dan Ny.M baik, bila ada permasalahan,
Tn.A dan Ny.M berusaha untuk selalu menyelesaikannya dengan
bermusyawarah dan tetap tenang dalam b e r f i k i r. Namun,
k e p u t u s a n t e r t i n g g i t e t a p b e r a d a d i t a n g a n T n . A sebagai kepala
rumah tangga.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

8
 32. Strategi adaptasi disfungsional :
K e l u a rg a t i d a k p e r n a h m e n g g u n a k a n k e k e r a s a n , p e r l a k u a n
kejam kepada anak ataupun istrinya ataupun memberikan
a n c a m a n - a n c a m a n d a l a m m e n y e l e s a i k a n masalah.

VII. Pemeriksaan Fisik (tiap anggota keluarga dengan pendekatan “head to toe”
terutama yg diidentifikasi sebagai klien/sasaran askep keluarga)

Tabel berikut diisi dan dibuat dalam bentuk landscape !

Tanggal Pemeriksaan Fisik :..........................................

PEMERIKSAAN NAMA ANGGOTA KELUARGA (Inisial)

FISIK Ny. M
Tn. A An. H
KEPALA :
Rambut Hitam dan pendek , tidak Pendek ,agak beruban , Panjang,hitam, lurus,
berketombe, agak tipis kriting , tebal dan bersih tebal dan bersih

Kedua mata simetris, Kedua mata simetris Kedua mata simetris

Mata
Konjungtiva Tidak Konjungtiva tidak Konjungtiva Anemis,
anemis, dan penglihatan Anemis, penglihatan baik penglihatan kurang baik
kurang baik (agak kabur) (berkunag-kunang)
Hidung Hidung simetris, tidak Hidung simetris, tidak
Hidung simetris, tidak ada
ada polip, tidak sinusitis, ada polip, tidak sinusitis,
polip, tidak sinusitis,
penciuman baik. penciuman baik.
penciuman baik.

Telinga Telinga simestris, tidak Telinga simestris, tidak

Telinga simestris, tidak ada serumen
ada serumen
ada serumen

Mukosa bibir lembab

Gigi – mulut
Mukosa bibir lembab, Gigi masih lengkap Mukosa bibir lembab
Gigi masih lengkap Gigi masih lengkap
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
9
DADA : Simetris ,tidak ada nyeri Simetris ,tidak ada nyeri Simetris ,tidak ada nyeri

abdomen : Simetris dan Tidak ada Simetris dan Tidak ada Simetris dan ada nyeri
nyeri tekan nyeri tekan tekan di bagian ulu hati

EXTREMITAS Pada ekstremitas atas dan Sering nyeri sendi Pada ekstremitas atas dan
bawah tidak ada bawah tidak ada
pembengkakan, pergerakan pembengkakan, pergerakan
aktif
aktif
LAIN – LAIN :
Tekanan 150/80 mmhg 120/80 100/80

Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Berat badan
*Rubah dalam bentul Lanscape sehingga kolomnya lebar sehingga dpt menulis data subjektif.

VIII. Harapan Keluarga dibidang Kesehatan

Keluarga berharap bisa sembuh dari penyakit yang dideritanya agar bisa
melaksanakan aktivitasnya secara normal atau seperti biasanya.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

10
IX. Resume

Tn.A mempunyai halaman rumah yang cukup rapi , dimna disekitar halaman
rumahnya terdapat bunga-bunga sebagai penghias, selokan yang berada di
depan rumahnyapun tampak bersih. Sedangkan Ny. M setiap harinya ia
membersihkan halaman rumahnya
Tn. A sering mengeluh sakit kepala dan tegang bagian leher , ketika di periksa
keadaan Tn.A dan di dapatkan tekanan darah Tn.A yaitu 150/80 mmhg. Tn.A
jarang memeriksakan dirinya ke dokter , dan menganggap penyakit tersebut
akan sembuh sendiri,
Ny. M kadang merasakan sakit di bagian persendian, Ny. M mengatakan
bahwa ketika sakitnya timbul dia mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang
dibelinya di apotik
An.H menderita gastritis, An.H Mengatakan bila dia merasakan sakit dia
mengkonsumsi obat penurun asam lambung, namun penyakit yang dirasakan
serius maka An.H pergi ke puskesmas atau dokter. An. H mengatakan bahwa
dia jarang makan teratur, sering begadang dan keluar malam. Dia mengatakan
kadang pusing dan penglihatannya berkunang kunang sehabis begadang

No Nama Tanda-tanda Keluhan

Vital
1 Tn.A Td : 150/80 mmhg Tn.A Sering sakit
kepala, tegang leher

2 Ny.M Td : 120/80 mmhg Tn.M Sering sakit

dibagian persendian

3 An.H Td: 100/80 mmHg An.H sering sakit

kepala, pusing dan
penglihatan bekunang-
kunang

X. Klasifikasi Data
No Nama Data subjektif Data objektif
1 Tn.A -Tn.A mengatakan kepalanya TD : 150/80 mmHg
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
11
 sering pusing dan lehernya
sering tegang
-Ny.M mengatakan bahwa
Tn.A tidak pernah
memeriksakan dirinya ke
dokter atau puskesmas jika
sakit karena beranggapan
akan sembuh dengan
sendirinya
-Ny.M mengatakan bahwa
penyakit Tn.A hanya karna
kelelahan saja dan tidak
terlalu serius.

2 Ny.M -Ny.M mengatakan kadang TD : 120/80 mmHg

merasakan sakit di bagian
persendian P:nyeri timbul di saat cuaca
dingin
Q:nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R:ekstremitas bawah
S :3-4
T:hilang timbul
3 An.H - An.H sering merasakan sakit TD : 100/80 mmHg
kepala,penglihatan berkunang
-kunag dan pusing ketika P : nyeri timbul saat
bangun tidur bangun tidur
-An.H sering begadang dan
Q Q : nyeri terasa seperti
keluar malam tertusuk tusuk
R : nyeri terasa dibagian
kepala
S : 3-5
T : hilang timbul

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

12
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sintesis data

No Data Masalah Penyebab
1 subjektif defisit pengetahuan ketidakmampuan
-Tn.A mengatakan
keluarga bapak A keluarga mengenal
kepalanya terkadang
tentang penyakit masalah kesehatan
pusing dan lehernya sering
hipertensi
tegang
-Ny.M mengatakan bahwa
Tn.A tidak pernah
memeriksakan dirinya ke
dokter atau puskesmas jika
sakit karena beranggapan
akan sembuh dengan
sendirinya
-Ny.M mengatakan bahwa
penyakit Tn.A hanya karna
kelelahan saja dan tidak
terlalu serius.

Objektif
TD : 150/80 mmHg

2 Subjektif
-Ny.M mengatakan kadang
merasakan sakit di bagian
persendian
P:nyeri timbul di saat
cuaca dingin
Q:nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R:ekstremitas bawah
S :3-4
T:hilang timbul

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

13
 Objektif
TD : 120/80 mmHg

3 Subjektif Gangguan pola tidur ketidakmampuan

An.A sering merasakan An.H pada Keluarga keluarga dalam
sakit kepala,pusing , dan Tn.A mengenali dan
penglihatan berkunang mengontrol aktivitas
kunang saat bangun tidur anggota keluarganya

P :nyeri timbul saat saya

lapar
Q Q :nyeri terasa saat mau
muntah
R : nyeri terasa dibagian
ulu hati
S : 3-5
T : hilang timbul

Objektif
TD : 100/80 mmHg

II. Perumusan Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan (PES)
1 defisit pengetahuan keluarga bapak A tentang penyakit hipertensi b/d
ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
2
Gangguan pola tidur An.H pada Keluarga Tn.A berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam mengenali dan mengontrol aktivitas
anggota keluarganya

III. Penilaian (Skoring) diagnosa keperawatan

Dx 1 defisit pengetahuan keluarga bapak A tentang penyakit hipertensi b/d

ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
1 Sifat Masalah
Skala : tidak /kurang sehat 3/3 x 1 = 1 1 Tn.A mengeluh

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

14
 tegang bagian leher di
buktikan dengan TD:
150/80mmhg

Kemungkinan Masalah dapat

2 diubah
Dengan memberi
edukasi masalah ini
Skala : mudah 2/2x 2 = 2 2 mudah diatasi

3 Potensial Masalah untuk dicegah

Masalah penyakit
Tn.A dapat diatasi
oleh keluarga,
terutama bila Tn.A
rutin memeriksakan
kesehatannya ke
dokter dan dapat
mengatur aktivitas dan
Skala : tinggi 3/3 x 1= 1 1 istirahatnya.

4 Menonjolnya Masalah
Keluarga menanggapi
penyakit Tn.A ini
tidak terlalu
Skala : ada masalah, tetapi tidak serius asal selalu di
perlu segera ditangani 1/2 x 1 = 1/2 ½ kontrol aktivitas Tn.A

∑= 4 1/2

1. Dx 2 Gangguan pola tidur An.H pada Keluarga Tn.A berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga dalam mengenali dan mengontrol aktivitas
anggota keluarganya

NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

1 Sifat Masalah
Skala : tidak /kurang sehat 2/3 x 1 = 2/3 2/3 An.H sering
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
15
 terlihat pucat dan
merasa sakit
kepala dan pusing
setelah bangun
tidur., namun
An.H belum bisa
meninggalkan
kebiasaannya
begadang dan
keluar malam

Kemungkinan Masalah dapat

2 diubah
Memberikan
edukasi/informasi
mengenai dampak
terburuk akibat
terlalu sering
Skala : mudah 2/2x 2 = 2 2 begadang

3 Potensial Masalah untuk dicegah

Memberikan
edukasi agar
An.H mau
Berusaha
mengurangi
kebiasaannya
keluar malam dan
Skala : cukup 2/3 x 1 = 2/3 2/3 begadang.

4 Menonjolnya Masalah
Skala :
Masalah berat, harus segera 2/2 x1 = 1 1 Keluarga tahu
ditangani bahwa banyak
penyakit yang
akan timbul jika

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

16
 An.A terlalu
sering begadang
∑=

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

17
Jangan lupa rumusnya....

NO KRITERIA BOBOT
1 Sifat Masalah 1
Skala : Tidak / kurang sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensi masalah untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4 Menonjolnya masalah 1
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

18
 IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1.
2.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI & RASIONAL PARAF
Diagnosa

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

19
D. IMPLEMENTASI

FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No. Diag. Tanggal & Implementasi dan Respon Klien PARAF
Kep Waktu
1

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

20
 3

E. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. Evaluasi PARAF

&Waktu Diagnosa
1. S:

O:

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

21
 A:
P:

2. S:

O:

A:
P:

3. S:

O:

A:
P:

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019

22
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2019
23