Anda di halaman 1dari 5

Diagnosa Keperawatan: Kekurangan volume cairan b.

d diuresis osmotik dan kehilangan


gastrik berlebihan.
Kriteria Evaluasi: Klien menunjukkan hidrasi adekuat dibuktikan dengan:
o tanda vital stabil
o nadi perifer dapat diraba
o turgor kulit dan pengisian kapiler baik
o haluaran urin tepat secara individu
o kadar elektrolit dalam batas normal

Tindakan/ intervensi Rasional


Mandiri
Mendapatkan riwayat pasien/ orang terdekat Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total.
sehubungan dengan lamanya/ intensitas muntah Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaan
atau pengeluaran urin yang berlebihan hipermetabolik yang meningkatkan kehilangan air tidak kasat
mata.
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
perubahan TD ortostatik takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat
diketahui dari tekanan darah sistolik yang turun lebih dari 10
mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk.
Pola nafas seperti adanya pernafasan Kusmaul Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan
atau pernafasan yang berbau keton. yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratoris
terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasan yang berbau
aseton berhubungan dengan pemecahan asam aestoasetat.
Frekusnsi dan kualitas pernafasan, penggunaan Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola
otot bantu nafas dan adanya periode apneu dan dan frekuensi pernafasan mendekati normal. Tetapi
munculnya sianosis. peningkatan kerja pernafasan: pernafasan dangkal, cepat dan
munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi dari
kelelahan pernafasan dan atau mungkin pasien itu kehilangan
kemampuannya untuk melakukan kompensasi pada asidosis.
Suhu, warna kulit atau kelembabannya. Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal
umum yang terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit
yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari
dehidrasi
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume
dan membran mukosa sirkulasi yang adekuat
Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat Memberikan perkiraan akan kebutuhan akan cairan
jenis urin pengganti, funsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang
diberikan.
Ukur berat badan setiap hari Memberikan hasill pengkajian yang terbaik dari status cairan
yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam membrikan
cairan pengganti.
Pertahankan untuk memberikan cairan paling Mempertahankan hidrasi/ volume sirkulasi
sedikitnya 2500 ml/ hari dalam batas yang bisa
ditoleransi jantung jika pemasukan cairan
melalui oral sudah diberikan
Tingkatkan lingkungan yang dapat Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap pasien
menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan.
dengan selimut tipis.
Kaji adanya perubahan mental/ sensori perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang
tinggi atau yang rendah, elektrolit yang abnormal, asidosis,
penurunan perfusi serebral dan berkembangnya hipoksia.
Penyebab yang tidak tertangani, gangguan kesadaran dapat
menjadi presisposisi aspirasi pada pasien.
Catat hal-hal lain yang dilaporkan seperti mual, Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas
nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung. lambung, yangb seringkali akan menimbulkan muntah dan
secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan dan
elektrolit.
Observasi adanya kelelahan yang meningkat, Pemberian cairan untuk perbaikan yang tepat mungkin sangat
edema, peningkatan berat badan, nadi tidak berpontensi menimbulkan kelebihan beban cairan dan GJK
teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.
Kolaborasi
Berikan terapi cairan sesuai indikasi Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan
NS atau setengah NS dengan atau tanpa cairan dan respon pasien secara individual.
Dextrose Plasma pengganti kadang dibutuhkan jika kekurangan
Albumin, plasma atau dekstran tersebut mengancam kehidupanatau tekanan darah sudah
tidak dapat kembali normal dengan usaha-usaha rehidrasi
yang telah dilakukan.
Pasang/ pertahankan kateter urin tetap Memberikan penguikuran yang tepat/akurat terhadap
terpasang pengukuran haluaran urin, terutama jika neuropati otonom
menimulkan gangguan kantung kemih (retensi urin
/inkontinensia).
Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti:
Hematokrit Mengkaji tingkat hidrasi, meningkat akibat hemokonsentrasi
yang terjadi setelah diuresis osmotik
BUN/kreatinin Peningkatan mencerminkan kerusakan sel karena dihidrasi
atau tanda awitan kegagalan ginjal.
Natrium Penurunan mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel
(diuresis osmotik) Kadar natrium yang tinggi mencerminkan
kehilanghan cairan atau dehidrasi berat atau reabsorpsi
natrium dalam berespon dalam sekresi aldosteron.
Kalium Awalnya akan terjadi hiperkalemia dalam berespon pada
asidosis, namun selanjutnya kalium ini akan hilang melalui
urin, kadar kalium absolut akan berkurang. Bila insulin
diganti dan asidosis teratasi, kekuranganm kalium serum
justru akan terlihat.
Berikan kalium atau elektrolit yang lain melaui Kalium harus ditambahkan pada IV untuk mencegah
IV dan atau melalui oral sesuai indikasi. hipokalemia. (Kalum fosfat dapat diberikan jika cairan IV
mengandung NaCl untuk mencegah kelebihan klorida)
Berikan Bikarbonat jika pH kurang dari 7,0 Diberikan dengan hari-hati umtuk membantu memperbaiki
asidosis pada adanya hipotensi atau syok.
Pasang selang NG dan lakukan pengisapan Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah.
sesuai dengan indikasi

Diagnosa Keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d


ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme dan proses
infeksi
Kriteria Evaluasi:
o Mencerna jumlah kalori/ nutrien yang adekuat
o Menunjukkan tingat energi biasanya
o Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya/
yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal.

Tindakan/ Intervensi Rasional


Mandiri
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termsuk
dengan indikasi absorpsi dan utilisasinya)
Tentukan program diet dan pola makan pasien Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari
dan bandingkan dengan makanan yang dapat kebutuhan terapeutik
dihabiskan pasien
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan
abdomen/ perut kembung, mual, muntahan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung
makanan yang belum sempat dicerna, (distensi/ilueus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan
pertahankan keadaan puasa sesuai dengan intervensi.
indikasi
Berikan makanan cair yang mengandung zat Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien
makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera sadar dan fungsi GI baik.
jika pasien sudah dapat mentoleransinya melaui
pemberian cairan melalui oral. Dan selanjutnya
terus mengupayakan pemberian makanan yang
lebih padat sesuai dengan yang dapat
ditoleransi.
Identifikasi makanan yang disukai/ Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan
dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/ kultural dalam perencanaan makan, kerja sama ini dapat
diupayakan setelah pulang.
Libatkan keluarga pasien pada perencanaan Menigkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi
makan ini sesuai indikasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
Observasi tanda-tanda hipoglikemia. Seperti Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah
perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab atau akan berkurang dan sementara tetap diberkan insulin maka
dingian, denyut nadi cepat, lapar, peka hipoglikemia dapat terjadi. Jika pasien dalam keadan
rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa
sempoyongan memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran.
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah dengan Analisa ditempat tidur terhadap gula darah lebih akurat
menggunakan ”finger stick” dari pada memantau gula dalam urn yang tidak cukup
akuran untuk mendeteksi fluktuasi kadar gula darahdan
dapat dipengat\ruhi oleh ambang ginjal pasien secara
individual atau adanya retensi urin/ ggal ginjal.
Pantau pemeriksaaan laboratorium seperti Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian
glukosa darah, aseton, pH dan HCO3 cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian
insulin dosis optimal, glukosa kemudian dapat masuk
kedalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika
hal ini terjadi, kadar aseton akan menurun dan asidosis
dapat dikoreksi.
Berikan pengobatan insulin secara teratur Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya
dengan metode IV secara intermiten atau dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa
secara kontinu. Seperti bolus IV diikuti dengan ke dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute
tetesan yang kontinu melalui alat pompa kira- pilihan utama karena absorps dari jaringan subkutan
kira 5-10 UI/jam sampai glukosa darah mungkin tidak mementu/ sangat lambat.
mencapai 250 mg/dl
Berikan larutan glukosa, misalnya D5 dan Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan
setengah NS membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan
metabolisme karbohidrat mendekati normal, perawatan
harus diberikan untuk menghindari terjadinya
hipoglikemia.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian
diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien; menjawab
pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang
terdekat dalam mengembangkan perencanaan makan.
Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat, 20% Kompleks KH menurunkan kadar glukosa/ kebutuhan
protein dan 20% lemak dalam penataan makan/ insulin. Menurunkan kadar kolesterol darah dan
pemberian makanan tambahan meningkatkan rasa kenyang. Pemasukan makanan akan
dijadwalkan sesuai karakteristik insulin yang spesifik dan
respon pasien secara individual.
Berikan obat metaklopramid (reglan); Dapat bermanfaat dalam mengatasi gejala yang
tetrasiklin berhubungan dengan neuropati otonom yang
mempengaruhi saluran cerna, yang selanjutnya
meningkatkan pemasukan melalui oral dan absorpsi zat
makanan (nutrien).
Diagnosa Keperawatan: Resiko tinggi perubahan sensori-persepsi b.d perubahan kimia
endogen (ketidakseimbangan glukosa/insulin, dan/ elektrolit).
Kriteria hasil:
o Mempertahankan tingkat mental biasanya
o Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori

Tindakan/ Intervensi Rasional


Mandiri
Pantau tanda-tanda vital dan status mental Sebagai dasar untuk membandingkan temuan
abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat
mempengaruhi fungsi mental
Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali Menurunkan kebingungan dan membantu untuk
sesuai dengan kebutuhannya, misalnya terhadap mempertahankan kontak dengan realitas
tempat, orang dan waktu. Berikan penjelsan yang
singkat dengan bicara perlahan dan jelas
Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak Meningkatkan tidur, menurnkan rasa letih, dan dapat
mengganggu waktu istirahat pasien memperbaiki daya pikir.
Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, Membantu memelihara pasien teap berhubungan
dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai dengan realitas dan mempertahankan orientasi
dengan kemampuannya dengan lingkungannya.
Lindungi pasien dari cedera (gunakan pengikat) Pasien mengalami disorientasi merupakan awal
ketika tingkat kesaradan pasien terganggu. Berikan kemungkinan timbulnya cedera , terutama malam
bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan hari dan perlu pencegahan sesuai indiksi. Munculnya
jalan nafas buatan yang lunak jika pasien kejang perlu diantisipasi untuk mencegah trauma
kemungkinan mengalam kejang. fisik dan, aspirasi dsb.
Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan Edema/ lepasnya retina, hemoragis, katarak, atau
indikasi paralisis otot ekstraokuler sementara mengganggu
penglihatan yang memerlukan terapi korektif dan
/perawatan penyokong.
Selidki adanya keluhan parastesia, nyeri atau Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak
kehilangan sensori pada paha/ kaki. Lihat adanya nyaman yang berat, kehilangan sensasi sentuhan/
ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan, distorsi yang mempunyai resiko tinggi terhadap
kehilangan denyut nadi perifer. kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan
Berikan tempat tidur yang lembut, pelihara Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan
kehangatan kaki/tangan, hindari terpajan terhadap air kemungkinan kerusakan kulit karena panas.
panas atau dingin atau penggunaan bantalan/pemanas Munculnya dingin yang tiba-tiba pada tangan/kaki
dapat mencerminkan adanya hipoglikemia, yang
perlu melakukan pemeriksaan terhadap kadar gula
darah.
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi Meningkatkan keamanan pasien terutama ketika rasa
keseimbangan dipengaruhi.
Kolaborasi
Berikan pengobatan sesuai dengan obat yang Gangguan dalam proses pikir/potensial terhadap
ditentukan untuk mengatasi KAD sesuai indikasi. aktivitas kejang biasanya hilang bila keadaan
hiperosmolaritas teratasi
Pantau nilai laboratorium, seperti glukosa dara, Ketidak seimbangan nilai laboratorium ini dapat
osmolalitas darah, Hb/Ht, ureum kreatinin. menurunkan fungsi mental. Catatan: Jika cairan
diganti dengan cepat, kelebihan cairan dapat masuk
ke sel otak dan menyebabkan gangguan pada tingkat
kesadaran (intoksikasi air)
Bantu dengan memblok saraf setempat, Dapat memberikan rasa nyaman yang berhubungan
mempertahankan unit TENS dengan neuropati.