BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama pasien : Ny. J

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Taman Melati RT 2

No. MR : 058058

Tanggal MRS : 18 Februari 2019

B. Anamnesis

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Februari 2019

1. Keluhan Utama : Nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri kepala belakang sejak 1 hari SMRS. Pusing (+), nyeri ulu hati (+),

pandangan mata kabur (-), sesak (-), mual (-), muntah (-). Pasien tidak mengeluhkan keluar air-air maupun

darah. Pasien juga tidak merasakan nyeri perut tembus ke belakang. Pasien rutin kontrol di poli kandungan

RSUD Kotabaru, terdiagnosis hipertensi dalam kehamilan sejak pertama kali ANC di bulan pertama dan dapat

terapi antihipertensi dari Sp.OG.

PAN : 3x di Poli Kandungan RSUD Kotabaru

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (+), Asma (-), DM (-), Alergi (-) PEB (+) pada kehamilan ketiga dan keempat.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-) PEB (-)

Riwayat Haid :

Menarche usia 11 tahun, selama 7 hari, siklus 28 hari.

HPHT : 30 Agustus 2018

TP : 07 Mei 2019

UK : 22-23 minggu

Riwayat Perkawinan :

Perkawinan 2 kali

Dengan suami sekarang 11 tahun

Riwayat KB :

Tidak memakai KB

Riwayat Obstetri :

Tempat Anak
No. bersalin/ Tahun Kehamilan Jenis Persalinan
penolong Sex Berat Keadaan

1. Bidan 2003 Aterm Spt BK PR 3800 Meninggal

2. Bidan 2004 Post term Spt BK LK 3000 Hidup

RS SC a/i hipertensi
3. Kotabaru/ 2016 Pre term kronis + solusio LK 900 Meninggal
Sp.OG plasenta
RS
SC+Adhesiolisis a/i
4. Kotabaru/Sp. 2017 Pre term LK 1200 Meninggal
PEB+ BSC 1x
OG
5. Hamil ini 2019

C. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis / GCS 4-5-6

Bentuk badan : Gemuk

Tanda Vital : Tekanan darah : 190/120 mmHg

Nadi : 94 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,8o C

BB : 89 kg

TB : 160 cm

IMT : 34,76 kg/m2 (Obesitas Grade II)

 Kepala dan leher

- Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra +/+, pupil isokor,

reflex cahaya +/+

- Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada gangguan

pendengaran

- Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis,

tidak ada pernapasan cuping hidung

- Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid,

tidak ada peningkatan JVP.

Thorax

- Paru : Inspeksi : bentuk normal, gerak napas simetris dan ICS tidak melebar

Palpasi : fremitus raba simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor +/+, tidak ada nyeri ketuk

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing (-/-)

- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : tidak teraba thrill

Perkusi : sulit dilakukan terhalang payudara

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada

Abdomen

Status obstetrikus

Ekstremitas atas dan bawah

Atas : Edema (-), gerak normal, parese (-), nyeri gerak (-)

Bawah : Edema (+), gerak normal, parese (-), nyeri gerak (-)

Refleks patella : (+)

D. STATUS OBSTETRIK

Inspeksi : Perut tampak massa gestasi

Palpasi : TFU = 20 cm

Presentasi kepala

Auskultasi : DJJ (+) 141x/menit

TBJ : 1240 gr
His : -

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (RSUD Kotabaru)

18 Februari 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13,1 L (13-16)/W(12-14) g/dL
Hematokrit 39,3 L(40-48)/W(12-14) %
Eritrosit 5,52 L(4.50-5.50)/W(4.0-5.0) jt/Ul
MCV 71,2 82.0-92.0 fL
MCH 23,7 27,0-31,0 pg
MCHC 33,3 31,0-36,0 g/Dl
Lekosit 10,9 4,0-10.0 ribu/ul
Hitung Jenis
- Basofil 0,2 0-1.0 %
- Eosinofil 2,4 1.0-3.0 %
- Neutrofil 64,1 50.0-70.020.0-48.0 %
- Limfosit 26,9 20.0-48.0 %
- Monosit 6,4 2.0-8.0 %
Trombosit 150 150-450 ribu/ul
Asam urat 9,6 L(3,5-7,2)/W(2,6-6,0) mg/dL
Glukosa Sewaktu 108 <140 mg/dL
Ureum 24 15-39 mg/dL
Kreatinin 0,7 L(0,9-1,3)/W(0,6-1,1) mg/dL
SGOT 31 <40 U/L
SGPT 20 <41 U/L

URINALISA LENGKAP FULL AUTOMATIC

Makroskopis
Warna Kuning Kuning muda-tua
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1.015 1.003-1030
Ph 6 4.5-8.0
Protein +++ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb + Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase Negatif Negatif
Mikroskopis
Sel epitel +
Leukosit 2-3 1-5/LPB
Eritrosit 10-15 1-3/LPB
Silinder Negatif /LPB
Kristal Negatif /LPB
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif
F. Diagnosis

Superimposed Preeklamsia + BSC 2x

G. Penatalaksanaan

• Pasang 02

• Drip MgSO4 sesuai protap

• IVFD D5 500cc/24 jam

• Po. Nifedipin 3x10 mg

• Po. Metildopa 3x250 mg

• Pematangan paru

• R/ terminasi dan rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin

• Cek DL,UL,USG.

• Pasang DC menetap.

• Monitor : Keluhan/VS/His/tanda impending eklampsia

H. Follow Up

Tanggal
Follow up S O A P

18/03/2019 Nyeri kepala TD: 190/120 Superimpossed • Pasang 02

(+) pusing (+) N: 94 Preeklamsia + • Drip MgSO4 sesuai
nyeri ulu hati T: 36,7 BSC 2x protap
(-) pandangan R: 20 • IVFD D5 500cc/24 jam
mata kabur (-) • Po. Nifedipin 3x10 mg
sesak (-) mual St. obstetri: • Po. Metildopa 3x250
(-) muntah (-) TFU 20 cm mg
DJJ (+) 141 • Monitor :
x/m Keluhan/VS/His/tanda
Kontraksi (-) impending eclampsi
19/03/2019 Nyeri kepala TD: 180/100 Superimpossed • Pasang 02
(+) bagian N: 92 Preeklamsia + • Drip MgSO4 sesuai
belakang T: 36,9 BSC 2x protap
pusing (+) R: 22 • IVFD D5 500cc/24 jam
nyeri ulu hati • Po. Nifedipin 3x10 mg
(-) pandangan St. obstetri: • Po. Metildopa 3x250
mata kabur (-) TFU 20 cm mg
sesak (-) mual DJJ (+) 137 • Monitor :
(-) muntah (-) x/m Keluhan/VS/His/tanda
Kontraksi (-) impending eklampsia

• Rujuk ke RSUD Ulin

Banjarmasin