Nama Pengaju : Puskesmas Mandiangin Kab.

Sarolangun
Bulan Pengajuan Klaim : November 2016
DIAJUKAN
Jenis Pelayanan
No Nama Puskesmas Rawat Inap (Rp. Persalinan Normal (Rp. Total Biaya
100.000) 600.000)
Bupel Kasus Hari Biaya Bupel Kasus Biaya
1 Mandiangin Agust 8 16 (Rp 1.600.000) Agust 2 (Rp 1.200.000) (Rp 2.800.000)
Sept 8 17 (Rp 1.700.000) (Rp 1.700.000)
JUMLAH 0 16 33 (Rp 3.300.000) (Rp -) 2 (Rp 1.200.000) (Rp 4.500.000)

DISETUJUI
Jenis Pelayanan
No Nama Puskesmas Rawat Inap (Rp. Persalinan Normal (Rp. Total Biaya
100.000) 600.000)
Bupel Kasus Hari Biaya Bupel Kasus Biaya
1 Mandiangin Agust 8 16 (Rp 1.600.000) (Rp 1.600.000) (Rp 1.200.000)
Sept 6 12 (Rp 1.200.000) (Rp 1.200.000) (Rp 500.000)
JUMLAH 0 14 28 (Rp 2.800.000) (Rp -) 0 (Rp -) (Rp 2.800.000) (Rp 1.700.000)
Muara Bungo, November 2016
Kepala Unit MPKP

( -)
Corizonna
 KETERANGAN SELISIH PEMBAYARAN
KLAIM Puskesmas Mandiangin
BULAN PELAYANAN Agustus-Septmber 2016

NO JENIS PELAYANAN NAMA PESERTA NO KARTU Bulan Pelayanan Puskesmas BIAYA YANG DIAJUKAN (Rp.) BIAYA YANG DISETUJUI (Rp.) SELISIH (Rp.) KETERANGAN
1 RITP Nurhayati 0001828108765 September Mandiangin (Rp 600.000) (Rp 500.000) (Rp 100.000) Maksimal hari Rawat Inap dibayarkan di FKTP yaitu 5 hari rawat inap
2 RITP Sugeti 0001251750429 September Mandiangin (Rp 200.000) (Rp -) (Rp 200.000) ybs mendapatkan pelayanan di tanggal yg sama di RSUD Chatib Quzwain (21/09/2016-26/09/2016)
3 RITP Armadi 0000299450889 September Mandiangin (Rp 200.000) (Rp -) (Rp 200.000) kasus kecelakaan lalu lintas
4 Persalinan Normal Dwi Sri Handayani 0002047629925 Agustus Mandiangin/ Bd. Ria Murniati (Rp 600.000) (Rp -) (Rp 600.000) berkas tidak lengkap (surat keterangan kelahiran)
5 Persalinan Normal Sonty Simanjuntak 0002054537662 Agustus Mandiangin/ Bd. Ria Murniati (Rp 600.000) (Rp -) (Rp 600.000) berkas tidak lengkap (surat keterangan kelahiran)
Total (Rp 1.700.000)

Muara Bungo, November 2016

Kepala Unit MPKP

( -)
Corizonna