Kepada Yth,

Calon Responden

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Laelasari, Amkeb

NIM : 07180200072

Program Studi : DIV Kebidanan STIKIM , Jakarta

Bermaksud untuk membuat penelitian ”Intervensi Penyuluhan Kesehatan Terhadap

Peningkatan Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Tentang 1000 Hari Pertama
Kehidupan di desa Kertaangsana pada tahun 2019”

Penelitian ini sama sekalitidak akan menimbulkan kerugian bagi responden. Semua
informasi dari hasil penelitian hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian
dan akan dijaga kerahasiaannya. Jika saudari berkenan, maka saya mohon saudari
untuk menandatangani lembar persetujuan yang sudah saya lampirkan.

Atas perhatian dan kesediannya menjadi responden saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Fitri Laelasari
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menjadi responden, setelah
mendapatkan penjelasan dalam penelitian yang dilakukan oleh Peneliti :

Nama : Fitri Laelasari, Amkeb

NIM : 07180200072

Judul Penelitian : ”Intervensi Penyuluhan Kesehatan Terhadap Peningkatan

Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Tentang 1000 Hari Pertama
Kehidupan di desa Kertaangsana pada tahun 2019”

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dan saya tanda tangani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Saya juga menyadari bahwa penelitian ini tidak akan
menimbulkan kerugian kepada saya sebagai responden, maka dari itu saya bersedia
jadi responden.

Responden

Sukabumi, ……………….2019

(…………………………….)
 LEMBAR KUESIONER

Nama Responden : …………………………..

Umur : …………………………..

Pendidikan : ………………………….

Hamil ke : ………………………….

I. Beri tanda (X ) pada salah satu jawaban yang ibu anggap paling benar

1. Masa 1000 Hari Pertama Kehidupan (1000 HPK) adalah :

a. Masa sejak dilahirkan sampai anak berusia 2 tahun
b. Masa sejak kehamilan sampai anak berusia 1 tahun
c. Masa sejak kelahiran sampai anak berusia 1 tahun
d. Masa sejak kehamilan sampai anak berusia 6 bulan
e. Masa sejak kehamilan sampai anak berusia 2 tahun

2. Masa 1000 Hari Pertama Kehidupan sangat penting karena :

a. Pada masa ini merupakan periode emas, dimana otak anak mengalami
tumbuh kembang yang pesat
b. Pada masa ini anak harus banyak makan
c. Pada masa ini anak harus mandiri
d. Pada masa ini anak tidak membutuhkan asuhan
e. Pada masa ini anak bisa tumbuh seperti biasa

3. Akibat Kekurangan gizi pada Masa 1000 hari Pertama Kehidupan

a. Bisa mengakibatkan Pendek(Stunting)
b. Anak terhambat pertumbuhan dan perkembangannya
c. Anak akan mudah terkena penyakit
d. Kecerdasan berkurang
e. Semua benar

4. Contoh Masalah Gizi yang sering terjadi pada Masa 1000 Hari Pertama
Kehidupan :
a. Berat badan bayi saat lahir kurang dari 2500 gr
b. Pemberian makanan sebelum bayi berusia 6 bulan
c. Bayi lahir prematur
d. Bayi usia 6 bulan sampai 12 bulan hanya diberi satu jenis makanan saja
e. Semua Benar
5. Yang perlu ibu hamil lakukan agar bayi ibu sehat adalah :
a. Memeriksakan kehamilan
b. Melakukan rangsangan sentuhan dan suara
c. Minum Tablet Tambah Darah
d. Makan beraneka ragam
e. Semua benar

6. Pada masa persalinan sampai bayi usia 6 bulan yang perlu ibu lakukan adalah
a. Melahirkan di Fasilitas Kesehatan
b. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini segera setelah lahir
c. Memberikan ASI saja sampai usia 6 bulan.
d. Menimbang Berat badan bayi secara teratur dan memberikan rangsangan.
e. Semua benar

7. Pada masa bayi usia 6 bulan sampai 2 tahun, yang perlu ibu lakukan adalah :
a. Memberikan ASI sampai usia 2 tahun
b. Memberikan makanan pendamping ASI yang beraneka ragam
c. Anak mendapat imunisasi lengkap dan Vitamin A
d. Menimbang Berat badan secara teratur dan berikan rangsangan
e. Semua benar

8. Jumlah Tablet Tambah Darah yang didapatkan oleh Ibu Hamil adalah
a. Paling sedikit 90 tablet
b. Cukup 60 tablet
c. Sebanyak banyaknya
d. 80 tablet
e. 30 tablet

9. Pemeriksaan Kehamilan yang diperlukan ibu hamil :

a. Paling sedikit 4 kali, 1 kali pada usia kehamilan 0-12 minggu, 1 kali pada
usia kehamilan 13-26 minggu, 2 kali pada usia kehamilan 27-40 minggu
b. Diperiksa seperlunya saja
c. Mulai Diperiksa saat kehamilan sudah besar
d. Mulai Diperiksa saat sudah terasa gerakan janin
e. Diperiksa saat sedang sakit saja dan menjelang persalinan.
10. ASI Eksklusif adalah
a. Memberikan ASI saja sejak bayi lahir sampai usia bayi 6 bulan
b. Memberikan ASI saja sampai bayi usia 4 bulan
c. Memberikan ASI dan susu formula pada bayi
d. Memberikan ASI dan makanan tambahan pada bayi
e. Memberikan ASI, disertai madu, air putih dan makanan tambahan lain
pada bayi

11. Makanan Pendamping ASI yang baik untuk bayi dan balita adalah :
a. Bentuknya disesuaikan dengan usia bayi//balita
b. Beraneka ragam jenisnya (sumber tenaga, lauk-pauk, sayur, buah)
c. Jumlah makanan sesuai usia bayi/balita
d. Menggunakan garam dan gula seperlunya, tidak menggunakan penyedap.
e. Semua benar

12. Pemberian rangsangan perkembangan dilakukan sejak :

a. Bayi didalam kandungan
b. Saat bayi bermasalah
c. Saat balita saja
d. Sejak anak sekolah
e. Sejak mulai belajar bicara
II. Berilah tanda X pada kolom yang tersedia, sesuai dengan pendapat ibu

No Pernyataan Setuju Tidak

setuju
1 1000 Hari Pertama Kehidupan yaitu masa 270 hari
dalam kandungan ditambah 730 hari sejak bayi
dilahirkan(2 tahun). Sebagai PERIODE EMAS karena
pada masa ini otak tumbuh dan berkembang dengan
pesat

2 Jika kebutuhan bayi dalam masa 1000 Hari Pertama

Kehidupan tidak terpenuhi, maka akan menimbulkan
dampak/masalah yang menetap dan sulit diperbaiki

3 Seorang ibu yang sedang mengandung anaknya yang

pertama, ia berniat untuk melahirkan di rumah dan
dibantu oleh dukun paraji saja.

4 Selama hamil, makanan nya harus dibatasi, cukup nasi

dan sayur takut bayinya jadi besar

5 Tablet Tambah Darah diminum seperlunya saja,

karena berbau amis

6 Bayi usia 3 bulan menangis, ibunya memberikan kue

mari regal karena takut anaknya kelaparan

7 Bayi usia 10 bulan diberikan Nasi Tim disertai lauk-

pauk dan sayur

8 Bayi dan balita dibawa ke Posyandu secara rutin

setiap bulan untuk diperiksa pertumbuhan dan
perkembangannya, mendapat imunisasi, Vitamin A,
dan obat Cacing.

9 Seorang ibu hamil, diperiksa secara rutin ke posyandu,

mempersiapkan persalinan di Puskesmas, berencana
untuk Inisiasi Menyusu Dini dan memberikan ASI saja
sampai bayinya usia 6 bulan.

10 Ibu hamil yang pucat( anemia) dan kekurangan Gizi

(Lingkar lengan Atas < 23,5 cm) beresiko melahirkan
bayi yang kecil kurang dari 2500 gr