Dokumen Kualifikasi

SATUAN KERJA :
KELOMPOK KERJA [POKJA] PEMILIHAN 3 UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
LAMPUNG, TAHUN ANGGARAN 2019.

PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN EMBUNG KONSERVASI ITERA TAHAP IV (LANJUTAN)

Tahun Anggaran 2019

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANTI
No. Identitas : 1871026407790001
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. LEMBAK INDAH

Jl. Griya Zambrud Blok Z No 35 Way halim Kec. Sukarame Bandar

Alamat :
Lampung

Dalam Rangka pengadaan Paket Pekerjaan Pembangunan Embung Konservasi Itera Tahap IV (Lanjutan)
pada Kelompok Kerja [Pokja] Pemilihan 3 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Lampung, Tahun Anggaran
2019. ,dengan ini menyatakan bahwa :

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2 Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;

3 Apabila melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Lampung, 12 Desember 2018

CV. LEMBAK INDAH

YULIANTI
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YULIANTI
No. Identitas : 1871026407790001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. LEMBAK INDAH
Dan atas Nama
Alamat : Jl. Griya Zambrud Blok Z No 35 Way halim Kec. Sukarame Bandar Lampung

Telepon / Fax : -
E-mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan sesuai dengan akte pendirian
Notaris No: 83 Tanggal 31 Juli 1999, Notaris Mujiriyanto AM,SH Jl. HOS. Cokroaminoto No.
112 Enggal Bandar Lampung.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalankan sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
6.
Hitam;

7. Data - data badan usaha saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. LEMBAK INDAH

2. Satus : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Jendral Sudirman KM 02 RT/RW 002/009 Blambangan Umpu Way kanan
Lampung

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan : CV. LEMBAK INDAH

a. Nomor Akta : 83
b. Tanggal : 31 Juli 1999
c. Nama Notaris : Mujiriyanto AM,SH
d. No. Pengesahan Kementrian Hukum dan : -
-
HAM (untuk yang berbentuk PT.)

2. Akta Perubahan Perusahaan :

a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 10 Januari 2012
c. Nama Notaris : Rika Wisangratri, SH
d. No. Pengesahan Kementrian Hukum dan : -
-
HAM (untuk yang berbentuk PT.)

C. PENGURUS BADAN USAHA

1. Pengurus Badan Usaha

No NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN

1. YULIANTI 1871026407790001 Direktur

2 YONI ALIESTIADI 187020507740004 Wakil Direktur

D. Izin Usaha

No. Surat Izin IUJK : 1/1807/2/00043/351114

Masa berlaku ijin usaha : 26 Agustus 2016 s/d 26 Agustus 2019
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu

E. Sertifikat Badan Usaha (SBU) :

No. Surat Izin Usaha SBU : 0-1807-07-131-1-08-351114

Masa berlaku ijin usaha : 29 Maret 2018 s/d 28 Maret 2021
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK
Kualifikasi Usaha : K1
Klasifikasi Usaha : K1 (SI001) Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan
Prasaraba Sumber Daya Air Lainnya
K3 (SI003) Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang),
jalan, rel kereta api, dan landas pacu bandara

K1 (SI008) Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal

F. Sertifikat Lainnya (yang dipersyaratkan):

No. Surat Izin SITU/HO : 503/00100/BBU/BPMPPTSP.8/VIII.2016

Masa berlaku ijin usaha : 15 April 2016 s/d 15 April 2021
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu

No. Surat Izin SIUP : 510.21/00167/BBU/BPMPPTSP.3/VIII.2016

Masa berlaku ijin usaha : 26 Agustus 2016 s/d 26 Agustus 2019
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu

No. Surat Izin TDP : 07.10.3.41.00220

Masa berlaku ijin usaha : 17 Juli 2017 s/d 17 Juli 2022
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu

G DATA KEUANGAN

1. Susunan Susunan Persero (untuk CV)

No NAMA NOMOR KTP AlAMAT Persentase

Jl. Griya Zambrud

Blok Z No 35 Way
1 YULIANTI 1871026407790001 halim Kec. 100
Sukarame Bandar
Lampung

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.944.303.5-326.000

b. Bukti Perlunasan Pajak Tahun : Tahun 2017

terakhir No / Tanggal : S-05006705/PPWBIDR/WPJ.28/KP.0703/2018
: Tanggal 9 Maret 2018
H. Data Personalia (tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

No. Bukti Setor Pajak

Tingkat Pendidikan Sertifikat
Pengalaman Kerja Profesional PPh Pasal 21 Form
No. Nama / nomor dan tahun Jabatan Kompetens
(tahun) 1721/1721-I atau No.
ijazah i Kerja
BPJS Ketenagakerjaan
1 2 3 4 5 6 7

1 Bayu Setiawan D3 Pelaksana Bendungan 5 SKT 18112595345

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK TANGGAL SELESAI PEKERJAAN BERDASARKAN

RINGKASAN LINGKUP
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI BA SERAH
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/TELP. NO/TGL. NILAI (Rp) KONTRAK
TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas Cipta Karya Dan Jl. Gatot Subroto No 50 06/KTR/BK-PSDA/DCK-

Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Dan Bandar
1 Sipil Pengelolaan Sumber Garuntang Bandar Lampung PSDA.14/IV/2018 taggal 2 Rp 987.699.000,00 30 Juli 2018 26 Juni 2018
Bangunan Pelengkapnya Di Nibung Lampung
Daya Air (0721) 482210/482655 April 2018
K.PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pejaba Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

No Nama Paket Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/Telp Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak (Rencana) Prestasi Kerja
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan /Neraca Tahun Terakhir (Terlampir):

Nomor : RV.150/Z-FD/VII/2018
Tanggal : 31 Desember 2017
Nama Auditor : Drs. Hi A.Zubaidi Indra, MM,CA.CPA. Ak.
Kekayaan Bersih : Rp 526.653.180,00

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Lampung, 12 Desember 2018

CV. LEMBAK INDAH

6000

YULIANTI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANTI
No. Identitas : 1871026407790001
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. LEMBAK INDAH

Alamat : Jl. Griya Zambrud Blok Z No 35 Way halim Kec. Sukarame Bandar Lampung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila dalam dokumen anggaran yang akan disahkan (DIPA APBN (Revisi
DIPA) Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Pembangunan Bendungan BBWS Mesuji Sekampung, Tahun Anggaran
2019) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia untuk pekerjaan Pembangunan Embung Konservasi Itera
Tahap IV (Lanjutan) , saya tidak akan menuntut kepada siapapun dan dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Lampung, 12 Desember 2018

CV. LEMBAK INDAH

YULIANTI
Direktur