KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang “ Patient Safety “ Terhadap

Ketepatan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

Petunjuk Pengisian :

1. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan

2. Isilah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda dengan

mengisi pilihan data demografi dibawah.

No. Responden : ...............................

Tgl wawancara/observasi : .............................

Karakteristik Responden

1. Umur : .....................tahun

2. Jenis kelamin : Pria / Wanita

3. Pendidikan Terakhir :

a. SPK

b. DIII Keperawatan

c. Ners

d. S2 Keperawatan

4. Masa Kerja : .....................tahun

5. Unit Kerja/Ruangan saat ini : .......................................................

6. Lama bekerja di ruang saat ini : .......................................................

7. Status Perkawinan : Menikah Belum menikah

A. Kuisioner Pengetahuan Perawat Tentang Patient Safety

1. Petunjuk :

a. Berikan tanda ceklis/centang pada kolom “Ya” jika pernyatan tersebut

dianggap benar

b. Berikan tanda ceklis/centang pada kolom “Tidak” jika pernyatan tersebut

dianggap salah

No Pernyataan Ya Tidak

1. Keselamatan pasien adalah suatu sistem rumah

sakit membuat asuhan lebih aman.

2. Salah satu tujuan keselamatan pasien yaitu

menurunnya angka insiden keselamatan pasien

rumah sakit.

3. Ketepatan identifikasi pasien tidak masuk dalam

6 sasaran keselamatan pasien.

4. Nama dan tanggal lahir pasien digunakan untuk

mengidentifikasi seorang pasien.

5. Nomor kamar pasien atau lokasi pasien

diigunakan untuk mengidentifikasi pasien

6. WHO mengutamakan keselamatan pasien tidak

adanya bahaya yang dapat dicegah terhadap

pasien selama proses perawatan kesehatan.

7. Keselamatan pasien dapat mengurangi IKP

(insiden keselamatan pasien)

8. Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat

untuk di terapkan disemua rumah sakit.

9. Kesalahan identifikasi pasien biasa terjadi pada

pasien dalam keadaan terbius/tersedasi,

mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar

tempat tidur/kamar/lokasi/lokasi rumah sakit,

adanya kelainan sensori, atau siatuasi lain.

10. Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah

sakit diharapkan kepercayaan masyarakat

terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat.

11. Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS)

12. TKPRS melaksanakan tugas terciptanya budaya

keselamatan pasien

13. Maksud ketepatan identifikasi pasien ini yaitu

untuk pasien yang akan menerima pelayanan atau

pengobatan

14. Pasien diidentifikasi ketika pemberian obat

15. Pasien diidentifikasi sesudah pemberian obat,

darah, atau produk darah.

16. Pasien diidentifikasi sesudah mengambil darah

dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis

17. pasien diidentifikasi saat melakukan prosedur

tindakan

18. Pasien di identifikasi menggunakan 2 identitas

pasien , tidak boleh menggunakan nomor kamar

atau lokasi pasien sebagai identifikasi

19. Rumah sakit merancang SPO tentang

pemasangan dan pelepasan gelang identitas

20. Rumah sakit mengemangkan SPO pemasangan

dan pelepasan tanda identitas resiko bagi pasien

yang datang kerumah sakit

B. Kuisioner Obeservasi Ketepatan Pemasangan Gelang Identifikasi

Kuisioner:

1. Tn M, di rawat diruang rawat inap dengan keluhan sakit perut pada bagian kiri

atas sejak 2 hari yang lalu Tn M mengatakan dia memiliki riwayat alergi obat,

pada pemeriksaan TTV didapatkan TD : 140/90 mmhg N : 68 x/menit P : 22

x/menit S:36,8o C

Pertanyaan :

a. Berdasarkan jenis kelamin gelang warna apa yang paling tepat untuk

Tn M ?

Jawab : a. Biru b. Merah muda

b. Berdasarkan riwayat yang dimiliki oleh Tn M warna gelang identitas resiko

yang paling tepat yaitu ?

Jawab : a. Merah b. Kuning c. Ungu

2. Ny L, dirawat diruang rawat inap Post operasi sektio cesarea (SC) dengan

tingkat kesadaran (GCS) 9 pasien sering mengalami kejang jadi harus di awasi

lebih ketat oleh perawat agar pasien tidak terjatuh dari tempat tidur pada

pemeriksaan TTV didapatkan TD : 130/90 mmhg N : 63 x/menit P : 26 x/menit

S:36,5o C .

Pertanyaan :

a. Berdasarkan jenis kelamin gelang warna apa yang paling tepat untuk Ny L?

Jawab : a. Biru b. Merah muda

 b. Berdasarkan riwayat yang dimiliki oleh Ny L warna gelang identitas resiko

yang paling tepat yaitu ?

Jawab : a. Ungu b. Merah c. Kuning

3. Tn J, diruang rawat inap sejak 3 hari yang lalu , pada pemeriksaaan diagnostik

didapatkan sel kanker pada bagian otak dengan stadium 4 dan tidak bisa

disembuhkan lagi, menurut dokter yang memeriksa, Tn J memiliki harapan

hidup yang rendah atau biasa disebut dengan istilah Do Not Resuscitation

(DNR) pada pemeriksaan TTV didapatkan TD : 120/90 mmhg N : 60 x/menit

P : 20 x/menit S:37,1o C

Pertanyaan :

a. Berdasarkan jenis kelamin gelang warna apa yang paling tepat untuk

Tn J ?

Jawab : a. Biru b. Merah muda

b. Berdasarkan riwayat yang dimiliki oleh Tn J warna gelang identitas resiko

yang paling tepat yaitu ?

Jawab : a. Merah b. Ungu c. Kuning

Ketepatan Pemasangan Gelang Identifikasi (Observasi Simulasi)

No Obsevasi Ya Tidak

1. Apakah perawat mampu membedakan warna

(Berdasarkan jenis kelamin biru=laki-laki, merah

muda=perempuan)

2. Apakah perawat mampu mempraktekkan simulasi

pemasangan gelang identifikasi meliputi warna

dan warna penanda resiko (merah= alergi,

kuning= resiko jatuh, ungu= do not resusitasi)