DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMA
KECAMATAN KEMANGK
Jl. Raya Panican – Kedungbenda Km. 2 Telp. (0281) – 659
SUDAH DILAKUKAN
INFORMED CONSENT
TINDAKAN/PELAYANAN KONSELING
YA TIDAK YA TIDAK
TANDA TANGAN