Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMA
KECAMATAN KEMANGK
Jl. Raya Panican – Kedungbenda Km. 2 Telp. (0281) – 659

BUKTI PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU MEMBERIKAN KONSELING /P

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO CM


EMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS KEMANGKON
KECAMATAN KEMANGKON
a Km. 2 Telp. (0281) – 6591566, Kemangkon, Purbalingga 53381

BERIKAN KONSELING /PENJELASAN KEPADA PASIEN SEBELUM TINDAKAN

SUDAH DILAKUKAN
INFORMED CONSENT
TINDAKAN/PELAYANAN KONSELING

YA TIDAK YA TIDAK
TANDA TANGAN

Anda mungkin juga menyukai