Format instrument kaji banding

Nama Puskesmas :……………………………

Mitra kaji banding :
1. Puskesmas……………………
2. Puskesmas……………………

Lingkup kaji banding :…………………………….

Waktu pelaksanaan :…………………………….

Petugas yang melaksanakan:……………………………

No Daftar Standar Capaian/ Capaian/ Capaian/ Kesenjangan Sebab terjadi Rencana

Pertanyaan/ (yang fakta di fakta di fakta di kesenjangan tindak lanjut
Observasi seharusnya) puskesmas Puskesmas Puskesmas
saya mitra 1 mitra 2