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Tuberculosis pulmonar del adulto

M.-C. Dombret

La tuberculosis es una infección de transmisión interhumana, que afecta a nueve millones de personas
en el mundo y que causa un millón y medio de muertes al año. El diagnóstico, basado en el aislamiento
de Mycobacterium tuberculosis, ha mejorado con el uso de la biología molecular, que también permite
conocer con rapidez la sensibilidad a los principales antituberculosos. La tetraterapia bien dirigida con-
sigue la curación de todos los pacientes, mientras que un tratamiento deficiente conduce a la selección
de bacilos resistentes cuya proporción está creciendo en algunos países y hace que el tratamiento sea
complejo y aleatorio. La detección sistemática de los contactos permite tratar la infección tuberculosa y
evitar su paso a la enfermedad activa.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Tetraterapia; Bacilos resistentes; Infección tuberculosa

Plan humano es el único reservorio de la enfermedad que se transmite

de una persona enferma y contagiosa a otra persona indemne.
■ Introducción 1
■ Epidemiología 1
 Epidemiología
■ Modo de contaminación 2
Formas evolutivas de la tuberculosis del adulto 2 Según el informe emitido en 2014 por la Organización Mun-
■ Signos clínicos 2 dial de la Salud (OMS) sobre la lucha contra la tuberculosis en el
Signos de la enfermedad tuberculosa pulmonar 3 mundo, el número de pacientes era entonces de 9 millones, de
Diseminación hematógena 4 los cuales 1,1 millones estaban también infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH). En 2013, un millón y
■ Diagnóstico 4 medio de personas fallecieron por esta enfermedad, de las cuales
■ Formas particulares de la tuberculosis 4 320.000 eran positivas para el VIH. A pesar de los avances obteni-
Tuberculosis en el paciente infectado por el VIH 4 dos en el tratamiento, la tuberculosis sigue siendo la enfermedad
Tuberculosis en el anciano 5 transmisible que causa un mayor número de muertes.
■ Tratamiento 5 De los nueve millones de personas que habían contraído la
Efectos secundarios 6 enfermedad en 2013, un 56% procedía del Sudeste Asiático y
Tratamiento en el marco de la infección por VIH 6 del Pacífico occidental. India y China representan un 24% y un
Tratamiento en la mujer embarazada 6 11%, respectivamente, del conjunto de los casos, pero es en África
Tratamientos asociados 6 donde es más elevado el número de casos y de muertes.
Tratamiento de la infección tuberculosa latente 6 Sin embargo, entre 1990 y 2013, la tasa de mortalidad ha dis-
Tuberculosis resistente 6 minuido en un 45%, la prevalencia se ha reducido en un 41%
Lugar de la cirugía 8 durante este mismo período, y la tasa de curación de los nuevos
■ Vacunación 8
casos es del 86% [1] .
En Francia, el número de casos declarados en 2013 fue de 4.934,
■ Declaración obligatoria y tratamiento 8 de los cuales 3.579 eran de localización pleuropulmonar; esto
■ Conclusión 8 equivale a una tasa de 7,5 casos por 105 , con una disminución
del 0,8% respecto de 2012. Las tasas de declaración más eleva-
das corresponden a Île-de-France, Guayana y Mayotte; la tasa de
declaración es 10 veces mayor entre las personas nacidas en el
extranjero, y la más elevada corresponde a pacientes nacidos en
 Introducción África subsahariana (105/105 ) y en Asia. Dicha tasa va disminu-
yendo con el número de años vividos en Francia.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa provocada por Un 62% de los casos declarados en 2013 eran varones. Según
Mycobacterium tuberculosis. Su transmisión es interhumana y el ser la edad, la distribución es la siguiente: un 38% en personas de

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 22 > n◦ 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)87873-9
E – 6-0740  Tuberculosis pulmonar del adulto
25-44 años; un 24% de 45-64 años; un 21% de 65 años y mayores;
un 12% de 15-24 años y un 5% en menores de 15 años. La tasa
entre las personas sin techo es mucho más elevada que la del resto
de la población (176/105 ).
El 73% de los casos declarados de tuberculosis pulmonar fue-
ron considerados potencialmente contagiosos (examen directo o
cultivos positivos) [2] .
 Modo de contaminación
La enfermedad se transmite de persona a persona, y el ser
humano es el único reservorio del germen.
Los pacientes bacilíferos son el origen de la contaminación, es
decir, aquéllos cuyo examen directo del esputo es positivo, lo que
significa que existen al menos 104 bacilos/ml de secreciones. Éste
es casi siempre el caso de las tuberculosis cavernosas, puesto que
una caverna contiene alrededor de 107 -1010 bacilos, mientras que
una lesión caseosa sólo contiene entre 102 -103 bacilos (hasta 105 ).
El contagio está favorecido por la tos y los estornudos, que per-
miten que las partículas infectantes se dispersen en el aire: una
quinta de tos dispersa 3.500 partículas, y un estornudo, un millón
de partículas. Éstas pueden permanecer en el aire hasta 9 horas
después de su emisión. Únicamente las pequeñas partículas que
contienen entre uno y tres bacilos pueden infectar a una persona
indemne. Las partículas más grandes impactan a la altura de la
nasofaringe, entran en el árbol traqueobronquial y son elimina-
das por el tapiz mucociliar. Las pequeñas partículas, que miden
algunas micras, llegan hasta los alvéolos y pueden provocar una
infección, puesto que permiten que los bacilos se multipliquen
en los macrófagos alveolares: en este estadio, la activación de los
macrófagos favorecida por el factor de necrosis tumoral ␣ (TNF-
␣) y por el interferón ␥ (IFN-␥) secretados por otras células puede
provocar la muerte de la micobacteria en el fagosoma por acidifi-
cación, acción de enzimas hidrolíticas y estrés oxidativo. Gracias
a este aclaramiento temprano de las micobacterias, no se produce
la infección y no hay reconocimiento por parte de los linfocitos.
Por el contrario, la micobacteria puede inhibir la fusión del fago-
lisosoma y sobrevivir en el interior del macrófago. Por último, la
apoptosis del macrófago atrae a los polimorfonucleares y otros
monocitos capaces de fagocitar las células infectadas, mientras
que la necrosis del macrófago conduce a la liberación de las mico-
bacterias, que van a poder desarrollarse en otros macrófagos [3] .
De este modo, según la virulencia de la micobacteria y la capa-
cidad de los macrófagos para defenderse, el contacto con estos
gérmenes puede conducir o no a una infección primaria [4] ; así, es
posible observar que algunos contactos, incluso expuestos a una
gran cantidad de bacilos, siguen teniendo reacciones tuberculíni-
cas negativas [3] . Con la muerte de los macrófagos alveolares, se
liberan restos celulares que contienen el bacilo de Koch (BK) y
que son fagocitados por las células dendríticas, así como factores
solubles (citocinas, quimiocinas) que atraerán otras células infla-
matorias. Las células dendríticas llegan a los ganglios linfáticos,
donde van a reclutar linfocitos que, al volver al foco de la infec-
ción, se encargarán de la formación del granuloma y de limitar el
crecimiento bacteriano [3, 4] . La reacción de hipersensibilidad retar-
dada y la inmunidad celular se instalan así al cabo de 2-3 semanas.
Los macrófagos infectados son destruidos por las células inflama-
torias reclutadas en el seno de la infección y, de esta forma, se
produce la necrosis tisular que corresponde al cáseum. Este último
es poco favorable al desarrollo del BK. En estas lesiones, el número
de BK es restringido (104 -105 ). Esta lesión primaria se puede loca-
lizar en cualquier zona del pulmón, lo que ocurre con las lesiones
secundarias. Casi siempre se cura sin dar ninguna manifestación
clínica, pero puede dar lugar a una diseminación de los bacilos
por todo el organismo y provocar infecciones en las serosas, en
meninges, pleura, pericardio, huesos, riñones y pulmones.
La cantidad de bacilos contenidos en estas lesiones se mantiene
en torno a 104 o 105 ; en este estadio, el paciente puede controlar
la evolución, y, aun en caso de tuberculosis diseminada grave, la
contagiosidad es muy reducida [3, 4] .
Para que una lesión tuberculosa se pueda desarrollar [3] , se
considera que deben ser inhalados entre 5-200 bacilos vivos. El
2 EMC - Tratado de medicina
estudio genotípico de las micobacterias ha permitido demostrar
la transmisión de un mismo clon entre una persona y otra [5] . Es
importante el tiempo durante el que se comparte el mismo volu-
men de aire con una persona contagiosa. Tras un contacto con una
tuberculosis bacilífera, el 50% de los niños menores de 15 años se
infecta, y un 20% de los mayores de esta edad. El riesgo cae al
5% cuando el contacto es puramente ocasional. Es difícil saber si
una enfermedad tuberculosa es el resultado de una reactivación o
de una reinfección; esta última es menos probable y tiene menos
probabilidades de provocar la enfermedad que la primoinfección.
Formas evolutivas de la tuberculosis
del adulto
A veces, bajo la influencia de un factor desconocido, el cáseum
se licua en el interior de una lesión pulmonar secundaria. Estas
lesiones sí que predominan en los lóbulos superiores. Su licue-
facción y eliminación a través de un bronquio conducen a la
formación de una caverna en la que el bacilo va a proliferar con
facilidad. En esta lesión, el número de bacilos es importante, en
torno a 107 -1010 .
El BK va a poder diseminarse a partir de estas lesiones caverno-
sas, esencialmente. Estos pacientes, en los que el examen directo
de sus secreciones es positivo, son los que contagian. La evolución
espontánea de la enfermedad es mortal en un tercio de los casos,
aproximadamente; otro tercio evolucionará hacia una tuberculo-
sis crónica que permitirá el contagio y la diseminación del bacilo
y, por último, otro tercio se curará espontáneamente.
En suma, después de una infección tuberculosa, un 90% de los
infectados podrán controlar el crecimiento y la diseminación de
los bacilos, y alrededor de un 10% desarrollarán la enfermedad de
tuberculosis: un 5% tras un breve tiempo después de la infección
y el 5% restante más tarde, a lo largo de su vida, como conse-
cuencia de un descenso de la inmunidad debido a la edad, a una
enfermedad subyacente o a un tratamiento inmunosupresor.
En Francia, los factores de riesgo para el desarrollo de una enfer-
medad tuberculosa son: el sexo masculino, el origen extranjero, la
edad (entre 25-44 años y, sobre todo, superior a 65 años), la inmu-
nodepresión [2] ; en una persona infectada por el VIH, el riesgo de
desarrollar una tuberculosis es 30 veces más importante y sigue
siendo la primera infección oportunista que aparece con el sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el mundo.
 Signos clínicos
A menudo, los signos de la primoinfección tuberculosa se limi-
tan a un cambio en las reacciones cutáneas tuberculínicas. Tan
sólo es sintomática en un 10% de los casos y es la forma más
frecuente de la enfermedad, ya que un tercio de la población
mundial está infectada [1] . Esto hace necesario conocer la natu-
raleza de las reacciones tuberculínicas cutáneas anteriores, cosa
que es poco frecuente. En Francia, la vacunación con el bacilo
de Calmette-Guérin (BCG) hace que la mayoría de las personas
tengan reacciones positivas. Se considera que, si hay infección, el
aumento del diámetro de la induración es de al menos 10 mm
(mientras que el BCG es responsable de una induración de 4-
10 mm). Las reacciones pueden ser falsamente positivas, por una
reacción cruzada con otras micobacterias o por un efecto boos-
ter (si la IDR [intradermorreacción] se practica entre 1 semana y
1 año después de la precedente, la induración puede ser mucho
más importante que la de la reacción anterior). Por otra parte, la
IDR puede ser negativa como consecuencia de una técnica inade-
cuada o por una inmunodepresión. Las pruebas de cuantificación
del IFN-␥ permiten evitar los falsos positivos de la IDR. Estas prue-
bas detectan la liberación de IFN-␥ por parte de los linfocitos T
tras su incubación con una mezcla de tres péptidos sintéticos
que representan los antígenos de Mycobacterium tuberculosis que
constituyen la diana principal de la inmunidad celular de los
pacientes infectados (interferon gamma release assay [IGRA]). Con
esta prueba, se descartan las reacciones cruzadas con el BCG y
las otras micobacterias, con excepción de Mycobacterium kansasii,
szulga y marinum.
 Tuberculosis pulmonar del adulto  E – 6-0740

Figura 1. Adenopatías hiliares derechas (punta

de flecha, flechas) en radiografía estándar (A) y
en tomografía computarizada (B) (según [9] ).

A B

Existen dos pruebas comercializadas: el QuantiFERON-Tb Gold

InTube, realizado con sangre total y que utiliza el método ELISA
(análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas) para cuantificar
las células que liberan el IFN-␥, y el T-SPOT.TB, realizado con
células mononucleadas aisladas y ajustadas a una concentración
precisa para cuantificar las células que liberan IFN-␥.
Estas pruebas tienen grandes ventajas relacionadas con su téc-
nica. Requieren una simple extracción de sangre y, por lo tanto,
una sola visita, pero su coste es elevado.
Su especificidad está comprendida entre un 88-99%, incluso
entre la población vacunada con BCG. La sensibilidad de estas
pruebas, en cambio, depende en gran medida del estado inmu-
nológico, y en el paciente inmunocompetente está comprendida
entre un 80-88% [6, 7] .
Una prueba inmunológica negativa, ya sea una IDR o una
prueba IGRA, no puede descartar una infección tuberculosa ni
tampoco una enfermedad tuberculosa.
Ninguna de estas pruebas permite distinguir entre una infección Figura 2. Caverna en el seno de un infiltrado nodular (placa de M. P.
antigua y una infección reciente. Debray, Hospital Bichat).
Tampoco, cuando son positivas, permiten valorar el riesgo de
evolución hacia una enfermedad de tuberculosis.
Estas pruebas dependen del estado inmunológico del
paciente [7] .
El riesgo de desarrollar la enfermedad de tuberculosis después
de una infección tuberculosa depende de los factores de riesgo [8] .
Cuando es sintomática, se puede manifestar por una astenia,
una alteración del estado general, fiebre moderada o una simple
disminución del rendimiento.
En raras ocasiones, se manifiesta por un eritema nodoso o por
una queratoconjuntivitis flictenular. En el plano radiológico, la
presencia de un chancro de inoculación o de adenopatías hiliares
puede traducir una infección. Las adenopatías se ven mejor en
la tomografía computarizada (TC). Cuando superan los 2 cm, su
centro suele presentar una necrosis [9] .En este estadio, se puede
establecer el diagnóstico mediante punción ecoguiada bajo endo-
scopia [10] (Fig. 1).

Signos de la enfermedad tuberculosa
pulmonar
Algunos son comunes a la primoinfección tuberculosa (astenia,
fiebre, anorexia, sudoración nocturna, adelgazamiento). Otros
son más propios de una afectación pulmonar: tos, hemoptisis, dis-
nea en las formas de larga evolución o cuando existe un derrame
pleural; la presencia de estos signos en un paciente procedente de
un país con fuerte endemia, en un contexto de inmunodepresión,
contagio o tratamiento con anti-TNF, debe hacer sospechar una
tuberculosis, y su persistencia, incluso fuera de cualquiera de estos
contextos, hace necesaria una radiografía de tórax. Esta última
orientará hacia el diagnóstico de la enfermedad, porque además
la clínica es muy pobre. Las lesiones predominan en los segmentos
apicales y dorsales de los lóbulos superiores y, con menor fre-
Figura 3. Infiltrado cavernoso (placa de M. P. Debray, Hospital Bichat).
cuencia, en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores. Se
presentan bajo la forma de nódulos bronquiolares de contornos
difusos que les confieren un aspecto de « árbol en brote », de
nódulos acinares difusos, por la confluencia de los micronódulos,
y de lesiones cavernosas que en raras ocasiones presentan niveles
hidroaéreos y que asociadas a las imágenes nodulares son muy
características de la enfermedad (Figs. 2 a 4). Más raramente, una
imagen alveolar sistematizada del lóbulo superior corresponde a
una neumonía tuberculosa que se puede interpretar como una
neumonía por piógenos.
Cuando existe la más mínima sospecha, es necesario hospitali-
zar y aislar al paciente.

EMC - Tratado de medicina 3

E – 6-0740  Tuberculosis pulmonar del adulto
Figura 4. Nódulos bronquiolares (placa de M. P. Debray, Hospital
Bichat).
Figura 5. Tuberculosis miliar (placa de M. P. Debray, Hospital Bichat).
La TC no suele ser de utilidad y, además, ante la sospecha de
tuberculosis, los desplazamientos del paciente fuera de su habita-
ción se deben restringir al máximo.
Aparte de las imágenes evocadoras, cualquier afección pulmo-
nar de larga evolución debe hacer sospechar una tuberculosis;
en este caso, puede resultar necesario un estudio de imagen más
completo.
Diseminación hematógena
Los mecanismos que permiten la diseminación de la micobac-
teria por vía hematógena son mal conocidos. En ellos intervienen
determinados factores citotóxicos de la bacteria, pero tanto los
macrófagos como las células dendríticas también juegan un papel
en el desarrollo extratorácico de dicho germen [11] .
Los déficits de células T, como ocurre en la infección por el
VIH, y el polimorfismo del eje interferón/interleucina 12 favore-
cen la diseminación del BK, mientras que la vacunación con el
BCG protege contra ella.
De este modo, la micobacteria puede diseminarse por los dos
pulmones en forma miliar (Fig. 5) y alcanzar la pleura o el peri-
cardio.
 Diagnóstico
Se basa principalmente en el aislamiento de M. tuberculosis en
el examen directo o en el cultivo de las secreciones, aunque la
existencia de un granuloma epitelioide con necrosis caseosa es un
argumento que lo respalda suficientemente.
El examen microscópico, utilizando la coloración de Ziehl-
Neelsen, sigue siendo la prueba más extendida. La microscopia
de fluorescencia que usa la tinción con auramina incrementa la
sensibilidad en un 10%.
Sin embargo, el examen directo sólo es positivo en las formas
de tuberculosis bacilífera, es decir, en pacientes que al menos pre-
sentan 104 bacilos/ml de secreción. Cuando el paciente es capaz
de producir una expectoración subglótica, el examen directo se
4 EMC - Tratado de medicina
A B
Figura 6. Adenopatías necróticas, granulomas epitelioides y necrosis
caseosa en la punción bajo ecoendoscopia (flechas) (A, ×100; B, ×400)
(según [10] ).
realiza sobre el esputo; en el caso contrario, el examen se hace
sobre el contenido gástrico recogido por intubación, en suspen-
sión de la vía oral y antes de levantarse, para evitar el vaciado del
estómago. La expectoración inducida puede ser una alternativa
a la intubación y/o a la endoscopia si las muestras recogidas son
negativas, pero con la condición de cumplir con todas las precau-
ciones para evitar una transmisión nosocomial [12] . La recogida de
las muestras se hará en 3 días sucesivos y se repetirán después de la
endoscopia, si ésta se ha practicado, para mejorar la rentabilidad.
Todas las muestras recogidas se ponen en cultivo, método que
sigue siendo de referencia para el diagnóstico de tuberculosis.
Permite confirmar el diagnóstico en el caso de una tuberculosis
paucibacilar cuyo examen directo es negativo, y también permite
identificar la micobacteria y evaluar su sensibilidad. El cultivo en
el medio de Löwenstein necesita entre 3-4 semanas para que las
colonias se desarrollen, mientras que los cultivos en medio líquido
permiten reducir este tiempo a 10 días, aproximadamente. Son
varios los sistemas disponibles: el método Mycobacterium growth
indicator tuve, el método BacT/Alert y el método Versa Trek. Estos
sistemas en medio líquido son más sensibles que los cultivos en
medio sólido y permiten evaluar con mayor rapidez la sensibi-
lidad a los principales antituberculosos. Deben ser realizados en
paralelo a los cultivos en medio sólido.
Hoy en día, la micobacteria se identifica por biología mole-
cular, con técnicas de hibridación por sondas complementarias
de secuencias genómicas específicas que permiten diferenciar M.
tuberculosis de las otras micobacterias, ya sea por hibridación
directa o después de amplificación genómica, que permite identi-
ficar de forma simultánea varias especies de micobacterias.
Dos técnicas moleculares permiten además detectar una resis-
tencia a la isoniazida y a la rifampicina: se trata del método
de hibridación en tira, en concreto, la prueba MDTBRplus y el
método GeneXpert. Estas técnicas se pueden usar con cultivos o
directamente con las muestras positivas [13, 14] . Las tiras reactivas
GenoType MTBDRsl permiten identificar el complejo M. tubercu-
losis y evaluar la resistencia a los tratamientos de segunda línea y
al etambutol [15] . Aun así, estas pruebas no sustituyen al antibio-
grama clásico.
La detección directa de la presencia en una muestra de M. tuber-
culosis por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es posible
con técnicas que evitan la contaminación ambiental, pero no
deben remplazar a las técnicas clásicas de examen directo y cul-
tivo.
Cuando no se dispone de una prueba bacteriológica, el diagnós-
tico se puede basar en la existencia de granulomas epidermoides,
con o sin necrosis caseosa, en las adenopatías mediastínicas pun-
cionadas bajo ecoendoscopia (cf supra) [10] (Figs. 1 y 6), en biopsias
transbronquiales o en la punción percutánea guiada por TC [16] de
una lesión.
 Formas particulares
de la tuberculosis
Tuberculosis en el paciente infectado
por el VIH
En el año 2013, la tuberculosis era, en Francia, la coinfección
observada en un 17% de los casos de SIDA (Fig. 7) [17] .
La aparición de una reacción paradójica traduce un síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) que se observa

500
Número de nuevos casos de SIDA
400
300
200
100
0
2003 2004 2005 2006
Año del diagnóstico de SIDA
Neumocistosis
Candidiasis esofágica
en el curso de los 3 meses siguientes al comienzo del tratamiento
antirretroviral; el promedio es de 3 semanas, y la frecuencia apro-
ximada, del 15% (8-43%) [18, 19] . Se manifiesta por un aumento
del tamaño de las adenopatías, por la reaparición de fiebre, y por
la aparición o el agravamiento de infiltrados pulmonares, de la
forma miliar o de derrames pleurales. En el contexto de una tuber-
culosis pulmonar, la mortalidad es muy baja, del orden del 1%, al
contrario que la tuberculosis meningocerebral. La relación bene-
ficio/riesgo sigue siendo favorable a la prescripción precoz y bajo
vigilancia de los antirretrovirales.
Tuberculosis en el anciano
En los países industrializados, los mayores de 65 años son los
más afectados por la tuberculosis, porque la infección se ha produ-
cido en un período de mayor endemia y también por el descenso
de sus defensas inmunitarias. La clínica suele ser insidiosa, y la
mortalidad, más elevada que en el paciente joven, llegando a cerca
del 100% por encima de los 90 años. Casi todos los casos de tuber-
culosis diagnosticados en el momento de las autopsia se observan
en personas mayores de 65 años, lo que refleja la dificultad del
diagnóstico. La clínica suele ser atípica. Las hemoptisis, los dolo-
res torácicos, la fiebre y la sudoración nocturna son mucho menos
frecuentes que en los jóvenes, y la clínica se puede limitar a un
empeoramiento del estado general, una pérdida de peso y una tos
aislada. Los resultados negativos de las pruebas tuberculínicas son
en cambio más frecuentes que en el paciente joven. La radiolo-
gía muestra más formas bilaterales, en las que la afectación de los
lóbulos superiores es menos frecuente, hay más formas miliares
y el diagnóstico resulta particularmente difícil. Aunque suele ser
la consecuencia de una reactivación, también se puede tratar de
una infección primaria, en particular cuando es una tuberculosis
nosocomial en pacientes ingresados [20, 21] .
 Tratamiento
Bien dirigido, un tratamiento antituberculoso logra la curación
en un 99% de los casos; incluso en el paciente seropositivo para
el VIH, la tasa de curación es superior al 95%. Un tratamiento
precoz permite evitar la diseminación de la enfermedad y consigue
detener el contagio en 2-3 semanas [9] .
Las reglas terapéuticas están basadas en un cierto número de
hechos.
EMC - Tratado de medicina
Tuberculosis pulmonar del adulto  E – 6-0740
Figura 7. Principales afecciones
aisladas reveladoras de SIDA, Fran-
cia 2003-2013 (datos al 31 de
diciembre de 2013 corregidos
sobre los retrasos en la declaración,
la infradeclaración y los valores que
no figuran (según Cazein et al [17] ).
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Tuberculosis Toxoplasmosis cerebral
Sarcoma de Kaposi
Cuadro 1.
Posología de los antituberculosos.
Medicamentos Posología recomendadaDosis diaria (mg/kg)
Rifampicina 10 (8-12) máximo 600 mg
Isoniazida 5 (4-6) máximo 300 mg
Pirazinamida 25 (20-30)
Etambutol 15 (15-20)
Por un lado, el BK se multiplica cada 20 horas, lo que permite
una única toma del medicamento al día.
Una población bacilar incluye necesariamente mutantes resis-
tentes cuya frecuencia varía en función del antibiótico. Cuanto
más importante es la población bacilar, mayor es el número de
mutantes resistentes y, por lo tanto, es más importante en las
lesiones cavernosas. Por otro lado, una población que se multi-
plica con mayor lentitud en los focos caseosos y en los macrófagos
puede provocar recaídas y por lo tanto justifica un tratamiento
prolongado.
El tratamiento habitual consiste en una tetraterapia que
incluye: la isoniazida y la rifampicina, bactericidas que alcanzan
los BK intra y extracelulares; la pirazinamida, cuya asociación ha
permitido acortar el tratamiento a 6 meses; el etambutol, bacte-
riostático que, aunque ha sido un tanto abandonado, ha vuelto
a utilizarse ante la emergencia de cepas resistentes. Estos cuatro
antituberculosos se mantienen durante los primeros 2 meses de
tratamiento.
La sensibilidad a la isoniazida y a la rifampicina suele conocerse
antes del final del segundo mes y permite pasar a una triterapia
(isoniazida, rifampicina, pirazinamida). Después, se administra
una biterapia con isoniazida y rifampicina durante los 4 meses
restantes, tras comprobar la sensibilidad del BK a estos dos anti-
tuberculosos.
La estreptomicina forma parte de los antituberculosos de pri-
mera línea, pero ya no se utiliza en el tratamiento estándar.
Las posologías figuran en el Cuadro 1.
El uso de combinaciones fijas, que primero asocian isoniazida,
rifampicina y pirazinamida, y después sólo isoniazida y rifampi-
cina, logra una mejor observancia del tratamiento.
Estos medicamentos se administran en una toma única diaria,
por la mañana en ayunas, 1 hora antes de ingerir cualquier ali-
mento. La instauración rápida y precoz del tratamiento permite
5
E – 6-0740  Tuberculosis pulmonar del adulto
reducir el riesgo de contagio. La educación terapéutica también es
fundamental para lograr la adhesión al tratamiento, única garan-
tía de curación sin recaída [22] .
Efectos secundarios
En alrededor de un 5% de los casos, los efectos secundarios
obligan a modificar el tratamiento.
Isoniazida
El efecto secundario más importante de la isoniazida es la
hepatitis tóxica. Su frecuencia aumenta cuando se asocia a la
rifampicina que, por su efecto inductor enzimático, eleva la con-
centración de isoniazida acetilada, forma hepatotóxica de esta
última. Al comienzo del tratamiento, es frecuente observar una
elevación de las transaminasas, pero no se necesita interrumpir
el tratamiento si las cifras permanecen inferiores a seis veces la
concentración normal. Ante un caso de hepatitis tóxica, se puede
volver a introducir la isoniazida en dosis progresivas una vez
que ha desaparecido esta complicación, pero la pirazinamida se
interrumpe de manera definitiva. Otros efectos secundarios son
las manifestaciones digestivas menores y la polineuritis cuando
existe un déficit vitamínico; la prescripción de vitaminas B1 y B6
se reserva para los pacientes alcohólicos. La algodistrofia puede
aparecer después de 2 meses de tratamiento, pero remite cuando
éste termina. El lupus inducido es excepcional. La determinación
de la concentración de isoniazida carece de utilidad en la práctica
diaria.
Rifampicina
La rifampicina es un potente inductor enzimático que modifica
la biodisponibilidad de numerosos medicamentos.
En caso de insuficiencia hepatocelular o de ictericia, se deben
reducir las dosis (5-7 mg/kg), en particular para que no aumente
el riesgo de toxicidad de la isoniazida. Los otros accidentes son
inmunoalérgicos: insuficiencia renal, trombocitopenia; hepatitis.
Los tratamientos intermitentes y la reintroducción de los fármacos
favorecen estos accidentes inmunoalérgicos y están firmemente
desaconsejados. La aparición de un prurito no justifica interrum-
pir el tratamiento y se puede prescribir un antihistamínico.
Pirazinamida
Entre sus efectos secundarios predomina la hepatotoxicidad,
que obliga a interrumpir el tratamiento cuando la elevación de las
transaminasas es entre cuatro y cinco veces superior a lo normal.
Las artralgias y, más raramente, los accesos de gota se deben al
aumento de la uricemia. Esta elevación es normal durante el trata-
miento con pirazinamida, pero no es preciso modificarlo ni añadir
alopurinol. Existe competitividad en la excreción de la pirazina-
mida y sus metabolitos con la del ácido úrico, pero la elevación
de este último puede ser un buen reflejo de la observancia tera-
péutica. Únicamente en caso de acceso de gota que no cede con
uricosúricos, habrá que suspender la pirazinamida. También es
frecuente observar un enantema con prurito, que suele ceder con
un tratamiento antihistamínico.
Las hepatitis citolíticas aparecen sobre todo durante los pri-
meros 2 meses de tratamiento. El ritmo de vigilancia no está
claramente establecido: debe ser más estrecho y frecuente durante
el primer mes, y el paciente debe señalar cualquier síntoma diges-
tivo (náuseas, vómitos, dolor abdominal). La elevación de las
transaminasas por encima de cinco veces los valores normales
o la aparición de síntomas digestivos obliga a interrumpir el
tratamiento con isoniazida y pirazinamida. Como tratamiento
de sustitución se puede recurrir a la rifampicina, al etambutol,
a la estreptomicina u otros aminoglucósidos, y también a las
quinolonas. Una vez normalizada la función hepática, se puede
reintroducir la isoniazida de forma progresiva.
Etambutol
Sus efectos secundarios son principalmente oculares, en forma
de neuritis óptica retrobulbar con ceguera irreversible. Por este
6 EMC - Tratado de medicina
motivo, es indispensable un estudio inicial al comenzar el trata-
miento que incluya un campo visual y la visión de colores. Este
estudio se puede hacer una vez que el paciente ya no es bacilí-
fero, y repetir cada 2 meses si hay que mantener el etambutol más
allá del segundo mes, que es cuando los efectos tóxicos pueden
aparecer.
Este medicamento debe ser descartado si existe un antecedente
de lesión ocular o de pérdida anterior de un ojo.
Tratamiento en el marco de la infección
por VIH
El esquema terapéutico es el mismo, pero en este caso se plan-
tea el problema de la interacción entre los antituberculosos y los
antirretrovirales (TAR). Se recomienda el uso de un TAR a base de
efavirenz asociado a la rifampicina [23] . La aparición de un IRIS es
posible, pero no debe retrasar la instauración del TAR.
Tratamiento en la mujer embarazada
La pirazinamida y la estreptomicina están contraindicadas en
la mujer embarazada. En este caso, el tratamiento es de 9 meses e
incluye isoniazida, rifampicina y etambutol durante los primeros
2 meses, y después isoniazida y rifampicina.
Tratamientos asociados
La asociación de una corticoterapia sólo está indicada en caso
de tuberculosis meníngea, pericárdica o miliar asfíxica.
Tratamiento de la infección tuberculosa
latente
La constatación de una reacción tuberculínica positiva fuera de
cualquier contexto no justifica la instauración de un tratamiento.
El objetivo de dicho tratamiento es evitar el paso a una tuber-
culosis activa. Está indicado en dos circunstancias principales:
después del contacto con un paciente tuberculoso y cuando se
va a administrar un tratamiento con anti-TNF.
Por lo que se refiere a las personas del entorno de un paciente
afectado, la instauración de un tratamiento preventivo depende
del resultado de las reacciones tuberculínicas, de la proximidad
del individuo contacto y de la contagiosidad del individuo bacilí-
fero [24] (Fig. 8).
En el paciente con VIH, cualquier contacto con una persona
tuberculosa requiere la instauración de un tratamiento preven-
tivo, con independencia del resultado de la IDR y de su estado
inmunológico.
La investigación de un caso iniciada por el servicio de lucha
antituberculosa permite detectar a las personas que habrá que tra-
tar; dicha investigación se realiza siguiendo la regla de los círculos
concéntricos: una persona que vive bajo el mismo techo que el
paciente bacilífero tiene un riesgo de un 20% de ser contaminado,
frente a un 3,7% en parientes y amigos y un 0,3% en colegas de
trabajo.
En los pacientes que van a recibir un tratamiento con anti-TNF,
es necesario descartar una tuberculosis latente o patente antes de
iniciar dicha terapia [25] .
El tratamiento de la infección latente se basa en la isoniazida
en una dosis de 5 mg/kg/día durante 9 meses o en la asociación
de rifampicina (10 mg/kg/día) e isoniazida (5 mg/kg/día) durante
3 meses. La toma de dos comprimidos al día de una asociación de
isoniazida/rifampicina es una alternativa que permite simplificar
el tratamiento.
Tuberculosis resistente
M. tuberculosis tiene la facultad de mutar de manera espontá-
nea, dando lugar a mutantes resistentes; la frecuencia de aparición
de mutantes resistentes es de 5/105 para la isoniazida, 1/107 -
1/108 para la rifampicina, 1/103 para la pirazinamida, 1/106 para
el etambutol y 1/105 para la estreptomicina. El riesgo es mucho
 Tuberculosis pulmonar del adulto  E – 6-0740

Figura 8. Árbol de decisiones. Detección de una infección

Edad > 2 años Tipo de contacto tuberculosa alrededor de un caso. BAAR: bacilos ácido-
alcohol resistentes; IDR: intradermorreacción; BCG: bacilo de
Calmette-Guérin.

Regular Estrecho

Contaminador con caverna

No
o > 100 BAAR/campos

IDR ≥ 15 mm si BCG +
o ≥ 10 mm si BCG – Sí
IDR ≥ 10 mm si BCG
+ o ≥ 5 mm si BCG −

Sin Sí Sin
vigilancia tratamiento vigilancia
posible indispensable posible

Figura 9. Número estimado de casos de tuber-

culosis resistente a múltiples fármacos (MDR,
multidrug resistant) en 2013 (según [26] ).

Número estimado de casos de tuberculosis MDR

0–199
200–1999
2000–19 999
20 000–49 999
250 000
Ausencia de datos
No aplicable

más importante entre la población bacilar de una caverna que
contiene 107 -1010 bacilos que en la de un nódulo con 105 . Por
este motivo y para evitar la selección de un mutante resistente,
el tratamiento debe incluir cuatro antituberculosos. La aparición
de una multirresistencia a fármacos (MDR, multidrug resistance),
es decir, de una resistencia a la isoniazida y a la rifampicina,
siempre es el resultado de los errores cometidos en la gestión del
tratamiento: tratamiento incompleto, medicamentos ineficaces y
toma caprichosa o no controlada. La emergencia de resistencias
en numerosos países constituye un problema muy importante de
salud pública. La diferencia es muy grande de una región a otra [26]
(Fig. 9).
La prevalencia en el mundo es del 5% y la incidencia del 3,5%,
mientras que en Europa oriental y en Asia central es del 35%, afec-
tando al 75% de pacientes ya tratados con anterioridad. Un 9%
de estas tuberculosis MDR también son resistentes a una fluoro-
quinolona y a uno de los agentes inyectables de segunda línea
(kanamicina, amikacina o capreomicina) (XDR). Los países más
afectados son Georgia, Kazajistán, Letonia, Lituania y Tayikistán.
En todos estos países, la proporción de XDR entre las MDR es supe-
rior o igual al 20%. Las técnicas moleculares permiten obtener un
resultado en pocas horas (cf supra). La OMS recomienda el uso del
método GeneXpert MTB/RIF, ya que la resistencia a la rifampicina
suele estar asociada a la resistencia a la isoniazida.

EMC - Tratado de medicina 7

E – 6-0740  Tuberculosis pulmonar del adulto
El tratamiento de pacientes que padecen una tuberculosis MDR
se debe llevar a cabo en un centro especializado y depende de
los antecedentes del paciente. Consiste en la asociación de al
menos cuatro medicamentos (incluso cinco o seis) no prescri-
tos anteriormente o prescritos durante un período inferior a 1
mes; debe incluir al menos pirazinamida, un agente inyectable
(kanamicina, amikacina o capreomicina), una fluoroquinolona,
etionamida y cicloserina o terizidona. Estos medicamentos se
deben asociar a la vitamina B6 para evitar efectos neurológicos
indeseables. Esta primera fase dura 8 meses y al menos 4 meses
después de la negativización de los cultivos. Le sigue una fase
de mantenimiento en la que sólo se suspende el agente inyec-
table. En caso de tuberculosis multirresistente ya tratada con
medicamentos de segunda línea o de exposición anterior a un tra-
tamiento inyectable, se puede recurrir al ácido paraaminosalicílico
o a la capreomicina. Por último, existe otro grupo de medica-
mentos que poseen un efecto incierto y que deben reservarse
para las tuberculosis XDR en las que no existe otra alternativa
(linezolid, amoxicilina y ácido clavulánico, claritromicina, clofa-
zimina, meropenem y ácido clavulánico, tioacetazona, rifabutina,
e isoniazida en grandes dosis) [27, 28] . La duración mínima es de
18 meses después de la negativización de los cultivos, y la tasa de
curación sigue siendo inferior a la de la tuberculosis sensible [27] ;
además, para lograr la curación es fundamental educar al paciente
y a su familia, administrar el tratamiento bajo control directo y
gestionar adecuadamente los efectos secundarios más frecuentes
observados con estos regímenes. Queda por determinar [29] si los
resultados de los nuevos antituberculosos como el delamanid o la
bedaquilina son prometedores para tratar tuberculosis MDR/XDR.
Los ensayos realizados con IFN-␥, otras inmunoterapias y
vitamina D han dado resultados decepcionantes o poco defini-
tivos [27, 28] .
Lugar de la cirugía
Es posible plantear la cirugía en casos de tuberculosis MDR/XDR
que presentan lesiones localizadas. Está indicada cuando el
paciente sigue siendo bacilífero a pesar del tratamiento médico
o en previsión de un posible fracaso ante el perfil de resistencia o
el aspecto de las lesiones. La mortalidad oscila entre un 0-8%, con
una tasa de éxito del 47-100% [30] .
 Vacunación
En Francia, en 2007 se puso fin a la obligación de vacunar con
BCG a niños y adolescentes. Dicha vacunación ya no se exige para
entrar en una colectividad. Sin embargo, está altamente recomen-
dada para niños con riesgo elevado de tuberculosis.
Tampoco son procedentes ni la revacunación ni el control de la
IDR después de una vacunación. En Francia, sólo está disponible
la BCG intradérmica.
Antes de los 3 meses, la vacunación se realiza sin IDR previa;
después de los 3 meses, cuando la IDR es negativa.
Las contraindicaciones son las dermatosis amplias evolutivas y
los déficits inmunitarios congénitos o adquiridos, en particular la
infección por el VIH.
 Declaración obligatoria
y tratamiento
La tuberculosis es una enfermedad de declaración obligatoria
desde 1964. Los declarantes, que son los médicos o los labo-
ratorios, envían los formularios de las declaraciones al servicio
regional de la agencia de salud pública de su región (http://www.
ars.sante.fr/portail.0.html), que comparte las informaciones con
los centros de lucha antituberculosa para que se puedan llevar a
cabo las investigaciones pertinentes de los casos. Las declaraciones
de los casos de tuberculosis recogidas por las agencias regionales de
salud pública son enviadas una vez al año al Institut de Veille Sani-
taire en forma de archivos electrónicos anónimos. Desde 2007, es
obligatorio que los casos de enfermedad tuberculosa consten en
una ficha de declaración de fin de tratamiento.
8 EMC - Tratado de medicina
 Conclusión
La tuberculosis sigue siendo un problema importante de salud
pública en el mundo. Aunque el tratamiento de la enfermedad
tuberculosa causada por bacilos sensibles está bien codificado y
consigue una tasa de curación próxima del 100%, la emergencia
de tuberculosis resistentes (MDR/XDR) plantea un problema com-
plejo para su control y requiere de centros especializados. Sólo el
aislamiento y un tratamiento precoz permiten reducir el conta-
gio. Un tratamiento debidamente dirigido es el único medio para
evitar el desarrollo de cepas resistentes, que siempre son conse-
cuencia de errores humanos.
Agradecimientos: A la Dra. Marie Pierre Debray del servicio de radiología del
Hospital Bichat.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dombret MC. Tuberculosis pulmonar del adulto. EMC - Tratado de medicina
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Tratado de medicina 9