Bab 2
Bab 2
KASUS
2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Keluhan Penyakit sekarang :
hari SMRS. Keluhan sesak memberat saat pasien beraktivitas namun sesak
hari. Sesak yang dirasakan mengganggu aktifitas. Sesak tanpa disertai suara
ngik – ngik. Setiap hari pasien tidur dengan 1 bantal. tidak ada keluhan
terbangun malam hari karena sesak. Tidak ada nyeri dada. Keluhan lain yang
Batuk. Keluhan batuk dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Saat ini pasien mengeluh batuk berdahak putih dan terkadang bercampur
4
5
pasien juga mengeluhkan ada mual, tetapi tidak disertai muntah . Pasien juga
mengeluhkan sering merasa ada panas dan nyeri didaerah ulu hati. Nafsu
makan pasien berkurang, dan mulut terasa pahit. Pasien juga merasa bahwa
berat badannya menurun kurang lebih 7 kg dalam 1 tahun dari 57 – 50. Pasien
juga mengeluh agak pusing, dan demam yang naik turun akhir-akhir ini. 2
bulan yang lalu pasien terdiagnosa TB paru aktif dan disarankan untuk
TB bulan ketiga.
nya menyerupai air teh (+). nyeri berkemih (-). Pasien juga mengeluhkan
BAB berwarna hitam Pasien merasa BAB hitam sejak pasien mengkonsumsi
obat TB paru dan memberat kurang lebih 5 hari SMRS. BAB pasien encer
seperti petis dan berwarna hitam pekat. 1 hari 1-2 kali kira – kira 1 gelas aqua.
TB paru.
IB :
Total lama merokok X rata rata jumlah rokok yang dikonsumsi tiap
hari
(40 tahun x 6 batang = 240 )
7
Cephal
Bentuk : Normocephal, tidak ada atrofi muskulus
temporalis
Rambut : Hitam, rontok (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik +/+,
refleks pupil (+) isokor
Telinga : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik +/+,
refleks pupil (+) isokor
Hidung : Deformitas -/-, sekret minimal. simetris +/+,
epistaksis -, sekret -
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-) bibir pucat (-)
8
Collum
Kelenjar KGB : Pembesaran KGB (-)
Tiroid : Tidak membesar, tidak nyeri tekan, tidak massa
JVP : 5±2 mmHg (normal)
Thorax Pulmo
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat retraksi , tidak terdapat
spider nevi
Palpasi : Fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler melemah ↓ kanan dan kiri , rhonki pada
apex paru +/+, wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal
dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar dan tidak terdapat venektasi. , tidak terdapat
asites tidak terdapat caput medusae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit, bunyi normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada region epigastrium, hepar
tidak teraba ,lien teraba membesar di schuffner 2,
turgor kulit (+) normal, tidak teraba massa padat
Perkusi : Timpani
9
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+). CRT < 2 dtk, tidak ada edema (-)
Clubbing finger (-), flapping tremor (-/-)
Bawah : Akral hangat (+). CRT < 2 dtk, tidak ada edema (+/+)
Clubbing finger (-) flapping tremor (-/-) Kekuatan otot
5555/5555 pada semua ekstremitas atas dan bawah
d. Pemeriksaan EKG
Interpretasi :
- Irama sinus takikardia, reguler;
- HR 1500/kotak kecil (20) = 75x/menit;
- Axis normal
- Tidak Terdapat P pulmonal
12
Febris
Batuk Lama
BB Menurun
Nafsu makan menurun TB PARU
Hemoptoe
Sesak
Nyeri epigastrik
Mual Dispepsia
Kembung
Hiperglikemia DMND
Hiperuremia
As. Folat 2 x1
Obat TB teruskan RH tablet
Transfusi PRC 2 kolf / hari dan cek setelah masuk 4 kolf
Tanggal 15/9/2018
Sesak nafas (+) Batuk KU : TSS Hemoptoe anemia
darah (+) Kesadaran : CM gravis post - IVFD Asering
Badan terasa lemas TD : 200/100 mmHg transfuse 2 kolf - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
(+) Nadi : 80x/menit PRC , - Omeprazole 2 x1 iv
Riwayat OAT (+) RR : 20x/menit Peningkatan - Sucralfat syrup 3 x 1
BAB Hitam (-) Suhu : 360C SGOT SGPT - Multivitamin syrup 3 x1
Edema tungkai (-) Kepala : Ca-/- Si-/- ESO OAT (DILI) - Ezelin 0-0-1-0
Thoraks: Ves ↓/N Rhonki DM Tipe 2 on Drip adona
(+/+) Whe (-) S1-S2 terapi inj kalnek 3 x 500
tunggal, reguler, m(-) g(-) Hiperbilirubinemia PO / Codein 3 x 10 mg
Abd : Supel, BU (+) Neurodex 1 x1
Ekstremitas : AH, CRT< Asam Folat 2 x 1
2” Edema (-) Curcuma 3 x 1
GD2PP : 116 , Albumin :
3,02 , glukosa puasa : 84
Tanggal 16/09/2018
Sesak nafas (+) Batuk KU : TSS Hemoptoe anemia - Transsfusi PRC kolf ke 3
darah (+) Kesadaran : CM gravis post pukul 05.40
Badan terasa lemas TD : 200/100 mmHg transfuse 2 kolf - Jam 18.00
(+) Nadi : 80x/menit PRC , - Kopas 15
Riwayat OAT (+) RR : 20x/menit Peningkatan
BAB Hitam (-) Suhu : 360C SGOT SGPT
Edema tungkai (-) Kepala : Ca-/- Si-/- ESO OAT (DILI)
Thoraks: Ves ↓/N Rhonki DM Tipe 2 on
(+/+) Whe (-) S1-S2 terapi post
tunggal, reguler, m(-) g(-) transfuse ke 4
Abd : Supel, BU (+)
Ekstremitas : AH, CRT<
2” Edema (-)
-
15
Tanggal 17 /2/2017
Sesak nafas (+) Batuk KU : Tampak sakit sedang, Hemoptoe anemia - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
darah (+) Lemas gravis post koreksi - Omeprazole 2 x1 iv
Badan terasa lemas Kesadaran : CM hiperbilirubinemia - Sucralfat syrup 3 x 1
(+) TD : 110/100 mmHg peningkatan - Multivitamin syrup 3 x1
Riwayat OAT (+) Nadi : 74x/menit SGOT SGPT - Ezelin 0-0-1-0
BAB Hitam (-) RR : 20x/menit DILI , DMNM on Drip adona
Edema tungkai (-) Suhu : 37,20C terapi inj kalnek 3 x 500
Kepala : Ca +/+ Si +/+ PO / Codein 3 x 10 mg
Thoraks: Ves +/+ Rhonki Neurodex 1 x1
(+/+) Whe (-) S1-S2 Asam Folat 2 x 1
tunggal, reguler, murmur (- Curcuma 3 x 1
) gallop(-) Drip neurobion 1 ampul / 24
Abd : Datar,Supel, BU (+) jam
6x/m, NT (-) hepar tidak Etambutol oral 1 x750 mg
teraba , lien teraba
schufnerr 2 Streptomisin im 1 x 750 mg
Ekstremitas : AH, CRT<
2” Edema tungkai (-) Ofloxacin 2 x 200 mg oral
Tanggal 18 09 2018
Sesak nafas (-) Batuk KU : Tampak sakit ringan Hemoptoe - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
darah (-) Kesadaran : CM Peningkatan - Multivitamin syrup 3 x1
Badan terasa lemas (- TD : 110/100 mmHg SGOT SGPT - Ezelin 0-0-1-0
) Nadi : 74x/menit ESO OAT (DILI) Drip adona
Riwayat OAT (-) RR : 20x/menit DMND on terapi inj kalnek 3 x 500
BAB Hitam (-) Suhu : 37,20C PO / Codein 3 x 10 mg
Edema tungkai (-) Kepala : Ca +/+ Si +/+ Neurodex 1 x1
Thoraks: Ves +/+ Rhonki Asam Folat 2 x 1
(+/+) Whe (-) S1-S2 Curcuma 3 x 1
tunggal, reguler, murmur (- Etambutol oral 1 x750 mg
) gallop(-) Streptomisin im 1 x 750 mg
Abd : Datar,Supel, BU (+) Ofloxacin 2 x 200 mg oral
6x/m, NT (-) hepar tidak Diet TKTP ekstra putih telur
teraba , lien teraba Cek lab :
schufnerr 2 GD 2 Jam PP dan USG
Ekstremitas : AH, CRT< abdomen .
2” Edema tungkai (-)
Tanggal 19 09 2018
Sesak nafas (-) Batuk KU : Tampak sakit ringan TB Paru DILI - IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
darah (-) Kesadaran : CM hemoptoe - Multivitamin syrup 3 x1
Badan terasa lemas (- TD : 110/100 mmHg (membaik) - Ezelin 0-0-1-0
) Nadi : 74x/menit Anemia gravis Drip adona
Riwayat OAT (-) RR : 20x/menit (membaik ) inj kalnek 3 x 500
BAB Hitam (-) Suhu : 37,20C Dyspepsia PO / Codein 3 x 10 mg
Edema tungkai (-) Kepala : Ca +/+ Si +/+ Sirosis hepatis Neurodex 1 x1
Thoraks: Ves +/+ Rhonki susp hepatoma Asam Folat 2 x 1
(+/+) Whe (-) S1-S2 hiperbilirubinemia Curcuma 3 x 1
tunggal, reguler, murmur (- Peningkatan Etambutol oral 1 x750 mg
) gallop(-) SGOT SGPT Streptomisin im 1 x 750 mg
Abd : Datar,Supel, BU (+) Hipoalbuminemia Ofloxacin 2 x 200 mg oral
6x/m, NT (-) hepar tidak Hiperglikemia PASIEN dinyatakan boleh
teraba , lien teraba (membaik) pulang
schufnerr 2 DMND
Ekstremitas : AH, CRT<
2” Edema tungkai (-)
RT : tonus spingter ani
ekterna kuat (+)
Reflex bulbocavernosus
(+)
Mukosa licin
Hemoroid (-)
Tanggal : 17-09-2018
Tabel 2.4 Pemeriksaan lab
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 WBC 7,47 x 103 u/L 4.00 – 10.00
17
Tanggal 18 /09/2018
Tabel 2.5 pemeriksaan lab
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 GDP 2 JAM PP 181 <140
2 Glukosa puasa 136 65-100
3 SGOT 88 LK <37 P <31
4 SGPT 60 LK < 42 P <32
5 Bilirubin total 12,07 <1,1
6 Bilirubin direct 3,68 < 0,25
7 Bilirubin indirect 8,39 <0,75
8 Albumin 3,08 3,5-5,5