Anda di halaman 1dari 4

RS.

BAKTI TIMAH
PANGKALPINANG
Jl. Bukit Baru Pangkalpinang 33121, Telpon.  (0717) 421091, 433026, 433027 - FAX .(0717) 424212

CEDERA KEPALA

1. Pengertian :
Trauma pada otak disebabkan kekuatan fisik external yang menyebabkan hilang atau tidaknya kesadaran tanpa terputusnya
kontinuitas otak.

2. Klasifikasi :
- Fase emergensi : memar, hematom, darah dan CSF dari telinga, fraktur tengkorak, kesadaran menurun, kejang replek batuk
menurun.
- Fase cedera ringan - Sedang : disorientasi ringan, amnesia post trauma, sakit kepala, mual, muntah,vertigo.
- Fase cedera sedang - Berat : Tidak sadar > 24 jam, fleksi dan ekstensi abnormal pada ekstremitas, edema otak, hemiparese,
kejang.

Rencana Keperawatan :
NO DIAGNOSE KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TIDAKAN
1. Gg. perfusi jaringan berhubungan Gg. perfusi jaringan - Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi
dengan pendarahan, hematoma teratasi : tingkat individual/penyebab comacerebral, perfusi yang menurun dan
edena cerebral. kesada ran dapat resiko peningkatan TIK.
dipertahankan atau - Pantau status neurologik secara teratur dan bandingkan dengan
ditingkatkan, vital sign batas normal ( GCS ).
stabil, bebas dari - Pantau vital sign : tekanan darah, adanya sistolik yang meningkat /
tanda-tanda hiper tensi pada pasien dengan multiple trauma, irama jantung / HR
peningkatan TIK. bradikardia atau takikardia, RR, catat pola dan irama.
- Evaluasi pupil, ukuran, ketajaman, reaksi cahaya.
- Kaji perubahan penglihatan : kabur, lapang pandang, menyempit.
- Catat ada / tidaknya reflek mengedip, batuk dan membuka mulut.
- Pantau suhu, batasi penggunaan selimut, kompres jika panas.
- Pantau intake, output, BB, turgor kulit membran mukosa.
- Pertahankan kepala, leher pada posisi netral, gunakan bantal kecil /
handuk sebagai penyangga, hindari pemakaian bantal yng besar.
- Bantu Psien / hindarkan batuk, muntah dan mengedan.
- Palpasi untuk distensi kandung kemih, pertahankan kelancaran
kateter.
- Kolaborasi : Cairan IV sesuai indikasi O2, AGD, diuretik, steroid,
analgesik, anti conuulsant,CPZ sedativa, anti piretik dll.
Siapkan untuk tindakan bedah jika diperlukan.
- Monitor rate, irama pernafasan, ketidakteraturan pernafasan.
2. Resko pola nafas tidak efektif Pola nafas efektif, - Catat reflek membuka mulut, menelan dan kemampuan pasien
berhubung dngan pendarahan, ditan dai dengan melindungi jalan nafasnya kalau perlu gunakan alat bantu.
hematoma, edema cerebral. analisa gas - Tinggikan bagian kepala sesuai indikasi.
darahdalam bata - Anjurkan untuk nafas dalam jika perlu.
normal sianosis (-). - Lakukan suction < 10 – 15 “, catat adanya hipoventilasi crackles,
roachi, wheezing.
- Monitor penggunaan sedatives..
- Kolaborasi untuk pemberian O2 pemeriksaan AGD, thorax foto,
juga bantu dengan chest phisiotherapi.

3. Gangguan sensori perceptual Tingkat kesadaran dan - Monitor perubahan orientasi pasien kemampuan bicara, mood/
berhubungan dengan trauma rologik. fungsi perceptual affect, perasaan dan proses berpikir.
dapat dipertahankan. - Kaji sensitivitas sensory : respons terhadap rabaan, panas / dingin,
tumpul / tajam dan kemampuan bergerak.
- Observasi respons : menangis, agitasi, halusinasi.
- Ajak bicara pelan-pelan, gunakan kalimat pendek dan sederhana.
- Perhatikan valititas persepsi pasien, beri feetback orientasikan
pasien dengan lingkungan, staff dan prosedur secara teratur,
khusunya bila ada gg penglihatan..
- Kolaborasi yang bersifat okupational bicara dan terapi kognitif.

4. Gangguan proses pikir berhubungan Gangguan proses pikir - Kaji tentang perhatian, diskusi tingkat kecemasan pasien.
dengan perubahan fisiologis / konflik teratasi, dapat - Jelaskan prosedur dan beri informasi tentang proses penyakit dan
Psikologis mengenal orientasi hubu- ngannya dengan gejala yang timbul.
nyata, tampak - Kurangi ransangan provokatif, kritif (-), argumentasi dan
perubahan dalam konprontasi.
berpikir, berpartisipasi - Dengarkan keluhan pasien dan tingkatkan sosialisasi dalam batas
dalam pengobatan. individual pasien.
- Anjurkan tehnik relaksasi.
- Pertahankan kemampuan pasien mengontrol prilaku
secarakeseluruhan dan bisa mengingat informasi yang sudah
diperoleh.
- Jangan meninggalkan pasien saat agitasi atau ketakuatn.
- Kontrol emosi pasien yang meledak / agresip jika perlu / alihkan
situasi.
- Kolaborasi untuk koordinasi / partisipasi program tentang kognitif
sesuai indikasi.

5. Ketidakmampuan bergerak Kemampuan bergerak - Kaji tingkat ketidakmampuan pasien.


berhubungan dengan kelemahan meningkat : dapat - Atur posisi pasien untuk menghidari penekanan, robah posisi secara
persepsi / kogintif. mempertahankan teratur.
posisi optimal sesuai - Pertahankan fungsi bagian tubuh, panggul, kaki, tangan monitor
fungsi, tidak ada posisi yang tidak benar.
kontraktur, footdrop - Anjurkan dan bantu pasien dalam program latihan
kekuatan dan fungsi danmenggunakan alat bantu.
bagian tubuh - Lakukan perawatan mata secara teratur.
meningkat, dapat - Monitor urin output, warna, bau.
mempertahankan - Monitor eleminasi BAB.
integritas kulit, - Kolaborasi untuk pemakaian bantal udara / air, th / kinetik sesuai
bladder dan fungsi indikasi.
usus.

6. Resiko infeksi berhubungan dengan Infeksi tidak terjadi, - Lakukan perawatan aseptik, dan pertahankan tehnik mencuci
trauma jaringan perlukaan prosedur bebas dari tanda-tanda tangan yang baik.
invasif. infeksi, suhu tubuh - Observasi daerah luka, tanda infeksi.
dalam batas normal. - Monitor suhu tubuh secara teratur.
- Anjurkan nafas dalam, observasi karakter spetum.
- Kolaborasi untuk pemberian antibiotik dan pemeriksaan sperimen
sesuai indikasi.