ASSESMEN AWAL DAN ULANG NYERI No RM :

Neonatal Infants Pain Scale ( NIPS ) No Reg :

( Untuk semua anak kurang dari 0-1 bulan ) Nama :
Tanggal Lahir :

Waktu ( Tanggal /Bulan/ Tahun/ Pukul )

Kategori Parameter

Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Awal Ulang Awal Ulang Awal Ulang Awal Ulang Awal Ulang Awal Ulang Awal Ulang
Ekpresi Wajah Santai
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menangis
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak
Menangis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menangis
Merengek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Menangis
Kuat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Pola Bernafas Santai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perubahan
Bernafas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Santai
Lengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fleksi
/Ekstensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Santai
Kaki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fleksi
/Ekstensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Keadaan Tertidur
Rangsangan /Bangun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rewel 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10% dari
baseline 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Denyut Jantung >11-20% dari
baseline 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>20% dari
baseline 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Saturasi Tidak
Oksigen diperlukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
oksigen
tambahan
Diperlukan
Oksigen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tambahan
Total Nilai
Tindakan
Nama Perawat & Paraf
Nilai NIPS □ 0 : Tidak Nyeri □ 1-2 : Nyeri ringan □ 3-4 : Nyeri Sedang □ > 4 : Nyeri Berat