ASSASMENT PHBS TATANAN SEKOLAH
KECAMATAN KALIMANGGIS
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
JML SISWA KESELURUHAN
JML SISWA YG DILAKUKAN PEMERIKSAAN
NO INDIKATOR
1 Memelihara rambut agar rapih
2 Memakai pakaian bersih dan rapih
3 Memelihara kuku agar selalu bersih
4 Memakai sepatu bersih dan rapih
5 Berolah raga teratur dan terukur
6 Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan napza
8 Memberantas jenik nyamuk
Menggunakan jamban yang bersih dan
9 bersih
sehat
10 Menggunakan air bersih
Mencuci tangan dengan air mengalir - tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih
11 dan sabun
12 Membuang sampah ketempat sampah - Tempat sampah berkantong plastik agar tidak
Mengkonsumsi jajanan sehat dari - Kantin memilih dan mengelola makanan/
13 kantin
TAHUN 2016
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
UNSUR DINILAI
- Kebersihan rambut
- Kerapihan rambut
- Kebersihan pakaian
- Kerapihan pakaian
- Kebersihan kuku
- Kerapihan kuku
- Kebersihan sepatu
- Kerapihan sepatu
- Melakukan OR rutin tiap hari (berbagai jenis OR)
- Ada jadwal rutin OR bersama
- Tidak merokok di sekolah
- Ada himbauan tidak merokok di sekolah
- Tidak disediakan asbak di sekolah
- Tidak ada penggunaan napza
- Ada himbauan tidak gunakan napza
- Membersihkan bak mandi/tempat penampungan
air minimal 1x seminggu
- Tidak ditemukan jentik nyamuk di sekolah
- BAB/BAK di jamban yang mempunyai leher angsa
- Membersihkan jamban tiap hari, jamban bersih
- Septic tank di buat kedap air minimal 10m dari air
- Rasio pengguna jamban satu jamban untuk
20 siswa P dan satu jamban 30 siswa L
- Terpisah jamban laki - laki dan perempuan
- Menggunakan air bersih tersedia dalam jumlah
cukup di penampungan yang bersih
- Sumber air memenuhi syarat kesehatan
- Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan
sabun
mengalir dan sabun
- Mencuci tangan sebelum makan sesudah BAB
- Mencuci tangan setiap kali tangan kotor
- Membuang sampah ketempat sampah yang
tersedia
tercecer dan mudah dibuang
- Tempat sampah tertutup
- Mengkonsumsi makanan dari kantin/tempat jual
makanan yang sehat/bawa bekal dari rumah
minuman secara sehat
- Tempat jual makanan di sekolah memilih dan
mengelola makmin secara sehat
 - Disediakan ruangan alat timbangan BB dan ukur TB
14 Menimbang BB dan mengukur TB
- Ada jadwal OR bersama

Keterangan : Penjaringan Siswa dilakukan kepada Sampel secara acak Anak SD Kelas 1 s/d 6
STRATA :

Mengetahui,
Kepala Sekolah .......................................

.............................................
 YA
HASIL
PEMANTAUAN
TIDAK
Di Isi Dengan Jumlah
Di Isi Dengan Tanda Ceklis Pada Kolom Ya/Tidak

KET
Siswa Yang Diperiksa
tahui,
...............................

......................