Teknik Audit Internal dalam Akreditasi

PUSKESMAS (#14)
Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial. Standar akreditasi Bab 3,
kriteria 3.1.4. EP2, 3, dam 4 mensyarakatkan dilakukan audit internal secara periodik

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi

kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik (3.1.4)

Pokok Pikiran:
 Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai
sasaransasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen
mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan
tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian:

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja

Puskesmas.

Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan
kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.

Audit internal dalam standar akreditasi :

1. Difokuskan pada penilaian kinerja

2. Bertujuan untuk peningkatan kinerja

3. Dilakukan secara periodik

4. Dilaporkan kepada kepala PUSKESMAS

5. Diumpan balikkan pada auditess

6. Wajib ditindaklanjuti

7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh PUSKESMAS dilakukan rujukan ke dinas

kesehatan kabupaten/kota

Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
Pengertian Audit

Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan)

melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat

Audit merupakan instrumen bagai manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan
tujuan organisasi
Beberapa pengertian yang digunakan dalam audit:

Kriteria audit:

o Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai acuan

o Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit Bukti

audit:

o Rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria
audit dan dapat diverifikasi Temuan audit:

o Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit

o Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian dengan

kriteria audit, atau peluang perbaikan

Jenis Audit

• Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga
karyawan organisasi sendiri, untuk kepentingan internal organisasi sendiri.

o Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada publik atas apa
yang dilakukan dan dilaporkannya sebagai termuan, dsebut juga sebagai: audit
pihak pertama o Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia

• Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi,

o Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh BPJS
terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama BPJS) dan o Audit pihak ketiga
(oleh institusi independen: survei akreditasi, audit Bawas)
10 Esensi dari audit :

1. Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (poihak yang diaudit)

2. Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan

dikendalikan secara efisien

3. Dilakukan dengan azas manfaat

4. Dilakukan secara objektif

5. Berpijak pada fakta dan kebenaran

6. Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis

7. Bermuara pada pengambilan keputusan

8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu

9. Merupakan kegiatan berulang

10. Menghasilkan laporan

Tujuan Audit

Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil analisa, hasil
penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian
manajemen, perbaikan dan atau perubahan

Tujuan audit internal

Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan mutu dan

kinerja organisasi.

Dasar penetapan tujuan audit internal:

1. Prioritas permasalahan yang dihadapi organisasi

2. Rencana pengembangan pelayanan

3. Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan

4. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak

5. Evaluasi terhadap rekanan

6. Adanya potensi risiko kegiatan organisasi

Dasar penetapan tujuan
audit internal Contoh tujuan audit internal
Menganalisis banyak terjadi
Permasalahan prioritas
complain pasien pada pelayanan
yang dihadapi organisasi
farmasi
Rencana pengembangan Mengidentifikasi peluang
pelayanan inovasi pada pelayanan
laboratorium
Mengetahui kesesuaian proses
Persyaratan suatu system pelayanan laboratorium dengan
manajemen yang diacu standar pelayanan lab
puskesmas
Persyaratan regulasi atau Mengetahui kesesuaian sumber
persyaratan kontrak daya farmasi dengan
permenkes
No 75/2014
Mengevaluasi perjanjian kerjasama
Evaluasi terhadap rekanan dengan laboratorium mitra
Potensi risiko kegiatan Mengidentifikasi potensi risiko
pelayanan pelayanan imunisasi

Aktivitas Audit

1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi)

2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur)

3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)

Prosedur yang biasa dilakukan auditor

1. Telaah dokumen

2. Observasi

3. Meminta penjelasan dari auditee

4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee

5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria

6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi

 7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas

8. Pemeriksaan silang (cross-check)

9. Mengakses catatan yang disimpan auditee

10. Mewawancarai auditee

11. Menyampaikan angket survey

12. Menganalisis data

Tahapan Audit Internal dalam Akreditasi

PUSKESMAS (#16)

Tahapan Audit Internal

• Tahap I : penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit,
tujuan audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit

• Tahap II: pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun
berdasar standar/kriteria tertentu

• Tahap III: analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan rencana
tindak lanjut audit

• Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil audit

Menyusun rencana audit (audit plan)

Perencanaan audit internal terdiri dari beberapa langkah sebagai berikut:

• Tujuan audit internal: contoh: melakukan penilaian kinerja dibandingkan strandar

kinerja

• Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit

• Objek audit: apa saja yang perlu diaudit

• Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan

• Metoda audit: komunikasi internaksi secara langsung, metoda survei, dsb

• Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan kriteria audit, penyusunan instrumen

audit

• Laporan hasil audit: perhatikan format laporan

• Contoh Form : Rencana Audit

Standar/
Unit/ Kegiatan/
kriteria Tanggal Tanggal
No sasaran Auditor proses yang
yang audit I audit II audit
diaudit
digunakan

Pelaksanaan Audit

• Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda:

o Mengamati proses pelaksanaan kegiatan o

Meminta penjelasan/mewawancarai pada auditee o

Meminta peragaan oleh auditee o Memeriksa dan

menelaah dokumen o Memeriksa dengan

menggunakan daftar tilik o Mencari bukti-bukti o

 Melakukan pemeriksaan silang o Mencari informasi

dari sumber luar o Menganalisis data dan informasi

o Menarik kesimpulan o Memberikan rekomendasi

• Untuk bisa mengumpulkan data dengan baik, maka perlu disusun instrument
pengumpulan data

Menyusun instrument audit

Contoh Form Instrumen Audit

Standar/Kriteri Daftar
No Fakta Temuan audit Rekomendasi audit yang diacu
pertanyaan/observasi Lampiran PMK
75/2015 ttg tenaga
puskesmas
(khususnya tenaga
kefarmasian)
Standar akreditasi
Bab 8.2 SOP
penyimpanan B3

Analisis Data

• Membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data

dibandingkan dengan kriteria audit yang digunakan

• Bila ditemukan kesenjangan (adanya gap antara fakta dengan kriteria), maka auditor
bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya
kesenjangan, dan menyusun rencana perbaikan

Menyusun laporan audit

• Hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan kepada unit yang
diaudit.

• Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen:

o Hasil audit o Tindak lanjut yang

telah dilakukan o Kendala pada

waktu perbaikan
Sistematika Laporan Audit Internal dalam
Akreditasi PUSKESMAS
Sistematika Laporan Audit Internal :

1. Latar belakang

2. Tujuan audit

3. Lingkup audit

4. Objek audit

5. Standar/kriteria yang digunakan

6. Auditor

7. Proses audit

8. Hasil dan analisis hasil audit

9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee
Contoh Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Tindak Lanjut

• Unit yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan

• Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan audit,
sebagai dasar menyusun rencana perbaikan

• Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas

• Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring

• Auditor internal wajib menyampaikan hasil-hasil audit pada saat pertemuan tinjauan
manajemen

• Hasil perbaikan wajib dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan disampaikan

tembusan kepada auditor internal

RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

I Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)
II Tujuan audit:
 Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
dan kinerja
III Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
IV Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada
VII Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM
dsb)
VIII Instrumen audit:
a Kuesioner untuk wawancara
(terlampir) b Panduan observasi
(terlampir) c Check list (terlampir)

d Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran:

Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT
KERJA JU SE
JAN PEB MAR APR MEI JULI AGT OKT NOP DES
YANG NI P
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesli Dst
ng

UKP Pend Poli UGD Dst

aftara umu
n m

Tim Tim 1 Dst

Audit (sebu
tkan
nama
)
Tim 2
(sebu
tkan
nama
)

Lampiran 2: Rencana audit.

Bagian
UNIT2: Rencana tindak lanjut KEGIATAN/
AUDITOR dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi
STANDAR/KRITE TGL& dan perbaikan
TGL&
dengan waktu PROSES YANG RIA YANG WAKTU WAKTU
penyelesaian (Dapat menggunakan
Proses DIAUDITprogram
Perencanaan formulir
KIAtindkanACUAN
MENJADI perbaikan atau pencegahan)
AUDIT
UNIT: UKM AUDIT
KIA II
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) I
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
Perencanaan
kapan akan diselesaikan) Wawancara
belum (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
dilakukan dokumen/rekaman
berdasarkan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(masukan
jelaskan dari
upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
MENGETAHUI,
sasaran dan ...................., 20.....
KETUA
lintas TIM AUDIT
sector
Capairan Anggota Tim Audit:
Unit kerja:
kinerja K1 dan Auditor Audit
K4 belum
sesuai dengan
Tanggal:
standar yang
ditetapkan
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Mau Kaji Banding Akreditasi Puskesmas ?,

Berikut Tahapannya
Dalam akreditasi puskesmas kegiatan kaji banding diperlukan sebagai kesempatan untuk
belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan Admen, UKM dan UKP puskesmas di
puskesmas yang lain dan dapat memberikan manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan
kinerja masing-masing puskesmas.

Sebelum kaji banding dalam akreditasi sebaiknya teman-teman menyiapkan instrumen kaji
banding puskesmas, rencana pelaksanaan kaji banding, kerangka acuan kaji banding. Ada
baiknya juga dilakukan evaluasi internal sebagai acuan bagian mana saja yang akan
diperbaiki nanti. Saya coba mendeskripsikan hal tersebut untuk memudahkan teman-teman
dalam pelaksanaannya nanti.

1. Rencana pelaksanaan kaji banding. Dalam perencanaan pelaksanaan kaji banding

puskesmas sebaiknya memperhatian beberapa hal berikut :

• Target puskesmas kita apa dalam hasil penilaian akreditasi nanti.

• Topografi yang mirip ( misalnya dari segi budaya, demografi, wilayah )

 • Ini berfungsi untuk mengukur berapa besar biaya nanti yang akan dikeluarkan dalam
pelaksanaan kahi banding tersebut.

• Tentukan waktu yang tepat termasuk administrasinya ( surat tugas, surat permohonan
kaji banding ke puskesmas yang di tuju, nota dinas bila perlu, stake holder terkait bila
memungkinkan ). Rencanakan waktu sebaik mungkin. Bila memungkinkan semua
penanggung jawab bab dapat ikut serta sehingga dapat mempelajari secara
menyeluruh.

2. Kerangka acuan kaji banding. Membuat kerangka acuan sesuai petunjuk yang
sudah ada.

3. Instrumen kaji banding. Adalah alat bantu yang akan di gunakan pada saat kaji
banding misalnya ( ceklist wawancara, kamera, quisioner, bahan persentasi, diskusi
personal dan observasi ).

Setelah pelaksanaan kaji banding dilakukan. Tugas selanjutnya adalah

1. Laporan kaji banding. Tim akreditasi membuat laporan perjalanan dinas yang isi
nya memuat tentang apa saja yang dikerjakan pada saat kaji banding ( misalnya,
diskusi apa saja, diterima siapa, hal apa saja yang di dapat dan akan diterapkan di
puskesmas ).

2. Rencana perbaikan. Membuat rencana dan time line pelaksanan perbaikan setelah
kajibanding.

3. Laporan pelaksanaan perbaikan. Setelah implementasi perbaikan dilaksanakan. Di

buatkan laporan perbaikan. Di sisi mana saja yang sudah di perbaiki atau diperbaharui
sesuai dari hasil kaji banding tersebut.

4. Hasil evaluasi kaji banding. Membuat laporan matrik hasil evaluasi kaji banding.

5. Hasil evaluasi perbaikan kaji banding. Setiap kegiatan di evaluasi perbaikannya

sehingga terukur arah perubahannya ( membuat matrik evaluasi perbaikan kaji
banding dapat melibatkan tim auditor ).

3.1.7.2 INSTRUMEN KAJI BANDING

INSTRUMENKAJIBANDING
KE PUSKESMAS XXX KABUPATEN XXX

UPTD PUSKESMAS XXX

TAHUN ……

1. Menggali informasi manajemen pengelolaan dan pelaksanaan program dan pelayanan

kesehatan puskesmas XXX KabupatenXXX
2. Menggali informasi pengelolaan lingkungan dan sarana prsarana puskesmasXXX
KabupatenXXX

3. Menggali informasi tentang penyusunan kelengkapan pedoman tata naskah terkait

dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasiXXX
KabupatenXXX.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas XXX

..................................
NIP.