PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS ASAM-ASAM
JL. A.Yani KM 121 DesaSimp.4 Sei Baru Kec. Jorong 70882

SURAT KETERANGAN TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Mashuda Saputera,AM.KL

Tempat / Tanggal Lahir : Pelaihari 22 September 1969

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Jalan Merak RT.002 RW.001 Desa Asam Jaya Kecamatan Jorong

Kabupaten Tanah Laut

Menyatakan dengan ini saya berkerja di serana kesehatan :

Nama Serana Kesehatan : UPT.Puskesmas Asam-Asam

Alamat : Jalan Ayani KM 121 Desa Simp.4 Sei Baru Kec. Jorong 70882

Hari Pelayanan : Senin s/d sabtu

Jam Kerja : Senin s/d Sabtu Jam 07.30 - 14.30

Jum’at Jam 07.30 - 11.30

 Sabtu Jam 07.30 - 12.30

Asam-Asam, 10 September 2018

Plh.Kepala UPT.Puskesmas Asam-Asam

Dr.H.M.Luftilah Romali

NIP.19710503 200501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS ASAM-ASAM
JL. A.Yani KM 121 DesaSimp.4 Sei Baru Kec. Jorong 70882

SURAT KETERANGAN TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Aulia Azizah,AM.KL

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 25 Mei 1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Merak RT.002 RW.001 Desa Asam Jaya Kecamatan Jorong

Kabupaten Tanah Laut

Menyatakan dengan ini saya berkerja di serana kesehatan :

Nama Serana Kesehatan : UPT.Puskesmas Asam-Asam

Alamat : Jalan Ayani KM 121 Desa Simp.4 Sei Baru Kec. Jorong 70882

Hari Pelayanan : Senin s/d sabtu

Jam Kerja : Senin s/d Sabtu Jam 07.30 - 14.30

Jum’at Jam 07.30 - 11.30

Sabtu Jam 07.30 - 12.30

Asam-Asam, 10 September 2018

Plh.Kepala UPT.Puskesmas Asam-Asam

Dr.H.M.Luftilah Romali

NIP.19710503 200501 1 00

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan

: Permohonan Surat Izin Kerja (SIK)
Perihal Kabupaten Tanah Laut

Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mashuda Saputera,AM.KL

Tempat Tanggal Lahir : Pelaihari,22 September 2018

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jalan Merak RT.002 RW. 001 Desa Asam Jaya Kecamatan Jorong

Kabupaten Tanah Laut

NIP : -

No STR : 21 12 5 1 2 17-1409743

Perkerjaan : PTT Daerah ( UPT Puskesmas Asam-Asam)

Pendidikan : DIII.APK/PAM-SKL Banjarbaru

Tahun Lulus : 1995

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 13 tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan
Lingkungan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendaoatkan Surat Izin Kerja (SIK)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy STR yang masih berlaku

2. Foto copy ijazah

3. Fotocopy KTP

4. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

5. Syrat keterangan Tempat Kerja

6. Surat Rekomendasi dari HAKLI Kabupaten Tanah Laut

7. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian surat Permohonan ini saya ajukan,atas perhatian dan bantuanBapak saya ucapkan terima
kasih

Asam-Asam, 10 September 2018

Yang Memohon

Mashuda Saputera,AM.KL

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Kabupaten Tanah Laut

Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aulia Azizah,AM.KL

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 25 Mei 1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Merak RT.002 RW. 001 Desa Asam Jaya Kecamatan Jorong

Kabupaten Tanah Laut

NIP : -

No STR : 21 12 5 2 2 17-1409745

Perkerjaan : PNS ( UPT Puskesmas Asam-Asam)

Pendidikan : DIII.AKL Banjarbaru

Tahun Lulus : 1997

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 13 tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan
Lingkungan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendaoatkan Surat Izin Kerja (SIK)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

8. Fotocopy STR yang masih berlaku

9. Foto copy ijazah

10. Fotocopy KTP

11. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

12. Syrat keterangan Tempat Kerja

13. Surat Rekomendasi dari HAKLI Kabupaten Tanah Laut

14. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian surat Permohonan ini saya ajukan,atas perhatian dan bantuanBapak saya ucapkan terima
kasih

Asam-Asam, 10 September 2018

Yang Memohon

Aulia Azizah,AM.KL

NIP.19750525 200903 2 003