FMEA

(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

I. Unit kerja:

Laboratorium

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr Panondang N. Panjaitan

Anggota 1.dr Yohannes P. Lisangan
(pastikan semua area terkait 2.Leonardus Yoanaspar
terwakili) 3..Bernadette L.Sawun
4.Meity Suki

Petugas pencatat Lourdes G.W.Seran

(notulis)
III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko

Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,dengan mencari
penyebab terjadinya,mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur dalam pelayanan laboratorium.

Notulis Melakukan pencatatan dan pendokumentasian hasil FMEA

IV. Jadwal kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Pengamatan pelayanan laboratorium 26 November 2018
2 Identifikasi risiko dalam pelayanan Laboratorium 26 November 2018
3 Analisa hasil identifikasi, membuat matriks FMEA 27 November 2018
4 Memperbaiki pelayanan laboratorium 27 November 2018
V. Alur proses yang sekarang: (Pada saat dilakukan FMEA)
VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

I. Pra Analitik :
1. Penerimaan form permintaan pemeriksaan laboratorium 1. Salah Identifikasi
2. Petugas memanggil pasien umtuk identifikasi 2. Salah permintaan pemeriksaan
3. Salah identifikasi
3. Informed consent 4. Pasien menolak pengambilan sampel
5. Pasien salah tanda tangan
4. Pelabelan 6. Salah label
5. Pengambilan sampel 7. Salah sampel

II. Analitik :
6. Pemeriksaan 8. Salah pemeriksaan
7. Validasi 9. Salah pembacaan

III. Pasca Analitik :

8. Pencatatan 10. Salah Pencatatan
9. Pemanggilan 11. Salah Orang
VII. Matriks FMEA:

O S D RPN
Indikator
No Failure modes Penyebab Akibat Solusi
(occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD)
untuk validasi
1 Salah - Tidak dilakukan - Pasien tidak - Petugas melakukan - SOP alur
identifikasi identifikasi/valid mendapatkan validasi data yang layanan
(Penerimaan asi langsung pemeriksaan yang diperlukan di awal laboratorium
4 8 1 32
blangko) data di awal sesuai pasien datang yang baru
pasien datang - Dilakukan
perbaikan SOP
2 Salah - kurang - waktu pemeriksaan di - dibuat form - Terdapat
permintaan jelassnya lab lebih lama karena permintaan form
pemeriksaan permintaan harus dikonfirmasi pemeriksaan lab permintaan
pemeriksaan ulang ke dokter 1 8 1 8 yang jelas dan pemeriksaan
yang diinginkan - pasien menerima simpel laboratorium
hasil pemeriksaan yang jelas
yang salah dan simpel
3 Salah - Pasien dengan - Pasien menerima - Sosialisasi SOP - paket rapat
identifikasi nama yang hasil pemeriksaan (identifikasi pasien sosialisasi
1 8 1 8
(petugas sama datang yang salah menggunakan SOP
disaat yang minimal 2 identitas
 memanggil sama petugas - Pasien tidak (nama - daftar tilik
pasien) hanya mendapatkan lengkap,alamat,tan SOP untuk
mengidentifikasi diagnosa dan terapi ggal lahir) monitoring
menggunakan 1 yang dibutuhkan
identitas
4 Pasien menolak - kurang faham - Pasien tidak - sosialisasi SOP - Terdapat
pemeriksaan tentang mendapatkan pengisian informed lembar
tindakan pemeriksaan yang consent informed
pemeriksaan seharusnya consent di
yang akan diperlukan laboratorium
dilakukan - pasien tidak 2 7 1 14 - -daftar tilik
- Petugas mendapat diagnosa SOP untuk
tidak/kurang dan terapi yang monitoring
memberikan dibutuhkan pengisian
penjelasan informed
consent
5 Pasien salah - kurang adanya - Proses pelayanan - Petugas lebih aktif - Daftar tilik
tanda tangan pengarahan menjadi lebih lama memberikan SOP untuk
- pasien tidak 1 2 1 2 pengarahan monitoring
mendengarkan - sosialisasi SOP
dengan teliti
6 Salah label - Petuas tidak - pasien menerima - -abelisasi sebelum - -paket rapat
melakukan hasil pemeriksaan pengambilan sosialisasi
labelisasi dulu yang salah sampel SOP
sebelum - salah diagnosa - sosialisasi SOP
pengambilan danterapi
1 9 10 90
sampel

7 Salah sampel - kurang jelasnya - pasien menerima - dibuat form - terdapat

permintaan hasil pemeriksaan permintaan form
pemeriksaan yang salah pemeiksan lab yang permintaan
yang diinginkan - salah diagnosa dan jelas dan simple pemeriksan
- sampel yang terapi - dibutuhkankmar lab yang
diambil bukan - waktu pelayanan mandi dalam lab simple dan
sampel dari lebih lama pasien 1 10 3 30 - pelatihan teknis bagi jelas
pasien harus dismpling ulang petugas - tersedia
- kurangnya kamar mandi
ketelitian dan dalam lab
keterampilan - pelatihan
petugas petugas ke
dinkes
8 Salah - Alat - pasien menerima - Kalibrasi dan - Adanya
pemeriksaan pemeriksaan hasil pemeriksaan perawatan alat jadwal
tidak dikalibrasi sampel tidak akurat secara rutin kalibrasi dan
1 10 1 10
- petugas kurang - salah diagnosa dan perawatan
teliti terapi alat secara
rutin
9 Salah - Petugas kurang - pasien menerima - Pelatihan teknis - Surat
pembacaan teliti dan hasil pemeriksaan bagi petugas pengajuan
terampil sampel tidak akurat - hasil pemeriksaan pelatihan
- salah diagnosa dan lab dapat diprint - hasil
terapi langsung pemeriksaan
1 9 3 27
lab dapat
langsung
diprint dari
alat
pemeriksaan
10 Salah - petugas kurang - pasien menerima - pelatihan teknis - pelatihan
pencatatan teliti dan hasil pemeriksaan bagi petugas oleh dinkes
terampil sampel tidak akurat - hasil pemeriksaan - hasil
- kurang jelasnya - salah diagnosa dan 1 10 2 20 dapat diprint pemeriksan
penulisan pada terapi langsung yang dapat
form diprint
pemeriksaan
11 Salah orang - Pasien dengan - pasien menerima - sosialisasi SOP - Sosialisasi
nama yang hasil pemeriksaan identifikasi pasien SOP
sama datang yang salah menggunakan - daftar tilik
disaat yang - salah diagnosa dan minimal 2 identitas SOP untuk
sama, petugas terapi 1 10 3 30 (namalengkap, monitoring
hanya alamat, tanggal
mengidentifikasi lahir)
menggunakan 1
identitas
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Persentase
Modus kegagalan/kesalahn RPN Kumulatif Keterangan
Kumulatif
Salah identifikasi (penerimaan blangko) 90 90 33,21
Salah pencatatan 32 122 45,02
Salah identifikasi (petugas memanggil pasien) 30 152 56,09
Salah permintaan pemeriksaan 30 182 67,16
Salah orang 27 209 77,12 Cut Off Point
Salah pembacaan 20 229 84,50
Salah sampel 14 243 89,67
Salah label 10 253 93,36
Salah pemeriksaan 8 261 96,31
Pasien menolak pemeriksaan 8 269 99,26
Pasien salah tanda tangan 2 271 100,00

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dengan menggunakan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak
lanjuti sesuai dengan solusi yaitu :

1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)

2. Salah Pencatatan
3. Salah identifikasi (Petugas memanggil pasien)
4. Salah permintaan pemeriksaan
X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Pelaksanaan Hasil Keterangan

1 Perbaikan SOP alur pelayanan 27 November 2018 SOP alur pelayanan lab yang baru
laboratorium
2 Dilakukan sosialisasi SOP alur 28 November 2018 Petugas mengerti dan memahami SOP
pelayanan laboratorium yang baru yang disosialisasikan