Jumlah Slide Yang Diperiksa Per Jumlah Slide Yang Diperiksa Per Jumlah Slide Yang Diperiksa Per
Triwulan di Masing-masing Lab Triwulan di Masing-masing Lab Triwulan di Masing-masing Lab
Faskes (Sesuai dengan TB04) Faskes (Sesuai dengan TB04) Faskes (Sesuai dengan TB04)
2019
TW 3 2018 TW 4 2018
Negatif Positif Scanty Negatif
9 10 11 12
49 5 0 29
Jumlah Sediaan Yang Diperiksa Per Triwulan Tahun 2019
Jumlah Slide Yang Diperiksa Per Jumlah Slide Yang Diperiksa Per Jumlah Slide Yang Diperiksa Per
Triwulan di Masing-masing Lab Triwulan di Masing-masing Lab Triwulan di Masing-masing Lab
Faskes (Sesuai dengan TB04) Faskes (Sesuai dengan TB04) Faskes (Sesuai dengan TB04)
TW 3 2019 TW 4 2019
Negatif Positif Scanty Negatif
9 10 11 12
PERHITUNGAN SPR DAN JUMLAH SEDIAAN UJI SILANG PER TRIWULAN
Kualitas Sediaan
Hasil Pembacaan
asil Pemeriksaan Lab. Rujukan
Ulang Sediaan
Uji Silang Contoh Uji
Discordance Pewarnaan Kebersihan
Dahak
Hasil Hasil
6 7 8 9 10
3+ Baik Baik Bersih
3+ Baik Baik Bersih
Neg Baik Baik Bersih
2+ Baik Baik Bersih
Neg Baik Baik Bersih
Neg Baik Baik Bersih
Neg Baik Baik Bersih
3+ Baik Baik Bersih
3+ Baik Baik Bersih
1+ Baik Baik Bersih
2+ Baik Baik Bersih
TB.12
Kualitas Sediaan
Kesimpulan
(Kolom ini jangan
Ketebalan Ukuran Kerataan diisi/dihapus)
11 12 13 14
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Baik Besar Rata Jelek
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Tipis Besar Tidak Rata Jelek
Tipis Baik (2 x 3) Tidak Rata Jelek
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Baik Baik (2 x 3) Rata Baik
Periode Uji Silang Triwulan 2 Tahun
Periode Pelaporan & Umpan Balik Triwulan 3 Tahun
Kualitas Sediaan
Hasil Pembacaan
asil Pemeriksaan Lab. Rujukan
Ulang Sediaan
Uji Silang Contoh Uji
Discordance Pewarnaan Kebersihan
Dahak
Hasil Hasil
6 7 8 9 10
TB.12
Kualitas Sediaan
Kesimpulan
(Kolom ini jangan
Ketebalan Ukuran Kerataan diisi/dihapus)
11 12 13 14
Periode Uji Silang Triwulan 3 Tahun
Periode Pelaporan & Umpan Balik Triwulan 4 Tahun
Kualitas Sediaan
Hasil Pembacaan
asil Pemeriksaan Lab. Rujukan
Ulang Sediaan
Uji Silang Contoh Uji
Discordance Pewarnaan Kebersihan
Dahak
Hasil Hasil
6 7 8 9 10
TB.12
Kualitas Sediaan
Kesimpulan
(Kolom ini jangan
Ketebalan Ukuran Kerataan diisi/dihapus)
11 12 13 14
Periode Uji Silang Triwulan 4 Tahun
Periode Pelaporan & Umpan Balik Triwulan 1 Tahun
Kualitas Sediaan
Hasil Pembacaan
asil Pemeriksaan Lab. Rujukan
Ulang Sediaan
Uji Silang Contoh Uji
Discordance Pewarnaan Kebersihan
Dahak
Hasil Hasil
6 7 8 9 10
TB.12
Kualitas Sediaan
Kesimpulan
(Kolom ini jangan
Ketebalan Ukuran Kerataan diisi/dihapus)
11 12 13 14
Pemeriksaan Sediaan Discordance
Lab Mikroskopis Faskes PKM Melak
PERIODE UJI SILANG TW 1 PERIODE UJI SILANG TW
1 #N/A 1 #N/A 1
2 #N/A 2 #N/A 2
3 #N/A 3 #N/A 3
4 #N/A 4 #N/A 4
5 #N/A 5 #N/A 5
6 #N/A 6 #N/A 6
7 #N/A 7 #N/A 7
8 #N/A 8 #N/A 8
9 #N/A 9 #N/A 9
10 #N/A 10 #N/A 10
11 #N/A 11 #N/A 11
12 #N/A 12 #N/A 12
13 #N/A 13 #N/A 13
14 #N/A 14 #N/A 14
15 #N/A 15 #N/A 15
16 #N/A 16 #N/A 16
17 #N/A 17 #N/A 17
18 #N/A 18 #N/A 18
19 #N/A 19 #N/A 19
20 #N/A 20 #N/A 20
Pemeriksaan Sediaan Discordance
Lab Mikroskopis Faskes PKM Melak
PERIODE UJI SILANG TW 1 PERIODE UJI SILANG TW
21 #N/A 21 #N/A 21
22 #N/A 22 #N/A 22
23 #N/A 23 #N/A 23
24 #N/A 24 #N/A 24
25 #N/A 25 #N/A 25
26 #N/A 26 #N/A 26
27 #N/A 27 #N/A 27
28 #N/A 28 #N/A 28
29 #N/A 29 #N/A 29
30 #N/A 30 #N/A 30
31 #N/A 31 #N/A 31
32 #N/A 32 #N/A 32
33 #N/A 33 #N/A 33
34 #N/A 34 #N/A 34
35 #N/A 35 #N/A 35
36 #N/A 36 #N/A 36
37 #N/A 37 #N/A 37
38 #N/A 38 #N/A 38
39 #N/A 39 #N/A 39
40 #N/A 40 #N/A 40
Pemeriksaan Sediaan Discordance
Lab Mikroskopis Faskes PKM Melak
PERIODE UJI SILANG TW 1 PERIODE UJI SILANG TW
41 #N/A 41 #N/A 41
42 #N/A 42 #N/A 42
43 #N/A 43 #N/A 43
44 #N/A 44 #N/A 44
45 #N/A 45 #N/A 45
46 #N/A 46 #N/A 46
47 #N/A 47 #N/A 47
48 #N/A 48 #N/A 48
49 #N/A 49 #N/A 49
50 #N/A 50 #N/A 50
51 #N/A 51 #N/A 51
52 #N/A 52 #N/A 52
53 #N/A 53 #N/A 53
54 #N/A 54 #N/A 54
55 #N/A 55 #N/A 55
56 #N/A 56 #N/A 56
57 #N/A 57 #N/A 57
58 #N/A 58 #N/A 58
59 #N/A 59 #N/A 59
60 #N/A 60 #N/A 60
Pemeriksaan Sediaan Discordance
Lab Mikroskopis Faskes PKM Melak
PERIODE UJI SILANG TW 1 PERIODE UJI SILANG TW
61 #N/A 61 #N/A 61
62 #N/A 62 #N/A 62
63 #N/A 63 #N/A 63
64 #N/A 64 #N/A 64
65 #N/A 65 #N/A 65
66 #N/A 66 #N/A 66
67 #N/A 67 #N/A 67
68 #N/A 68 #N/A 68
69 #N/A 69 #N/A 69
70 #N/A 70 #N/A 70
71 #N/A 71 #N/A 71
72 #N/A 72 #N/A 72
73 #N/A 73 #N/A 73
74 #N/A 74 #N/A 74
75 #N/A 75 #N/A 75
76 #N/A 76 #N/A 76
77 #N/A 77 #N/A 77
78 #N/A 78 #N/A 78
79 #N/A 79 #N/A 79
80 #N/A 80 #N/A 80
Pemeriksaan Sediaan Discordance
Lab Mikroskopis Faskes PKM Melak
PERIODE UJI SILANG TW 1 PERIODE UJI SILANG TW
81 #N/A 81 #N/A 81
82 #N/A 82 #N/A 82
83 #N/A 83 #N/A 83
84 #N/A 84 #N/A 84
85 #N/A 85 #N/A 85
86 #N/A 86 #N/A 86
87 #N/A 87 #N/A 87
88 #N/A 88 #N/A 88
89 #N/A 89 #N/A 89
90 #N/A 90 #N/A 90
91 #N/A 91 #N/A 91
92 #N/A 92 #N/A 92
93 #N/A 93 #N/A 93
94 #N/A 94 #N/A 94
95 #N/A 95 #N/A 95
96 #N/A 96 #N/A 96
97 #N/A 97 #N/A 97
98 #N/A 98 #N/A 98
99 #N/A 99 #N/A 99
100 #N/A 100 #N/A 100
Pemeriksaan Sediaan Discordance
Lab Mikroskopis Faskes PKM Melak
PERIODE UJI SILANG TW 1 PERIODE UJI SILANG TW
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
PERIODE UJI SILANG TW 2
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
PERIODE UJI SILANG TW 3 PERIODE UJI SILANG TW
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
11 11 11
12 12 12
13 13 13
14 14 14
15 15 15
16 16 16
17 17 17
18 18 18
19 19 19
20 20 20
PERIODE UJI SILANG TW 3 PERIODE UJI SILANG TW
21 21 21
22 22 22
23 23 23
24 24 24
25 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
29 29 29
30 30 30
31 31 31
32 32 32
33 33 33
34 34 34
35 35 35
36 36 36
37 37 37
38 38 38
39 39 39
40 40 40
PERIODE UJI SILANG TW 3 PERIODE UJI SILANG TW
41 41 41
42 42 42
43 43 43
44 44 44
45 45 45
46 46 46
47 47 47
48 48 48
49 49 49
50 50 50
51 51 51
52 52 52
53 53 53
54 54 54
55 55 55
56 56 56
57 57 57
58 58 58
59 59 59
60 60 60
PERIODE UJI SILANG TW 3 PERIODE UJI SILANG TW
61 61 61
62 62 62
63 63 63
64 64 64
65 65 65
66 66 66
67 67 67
68 68 68
69 69 69
70 70 70
71 71 71
72 72 72
73 73 73
74 74 74
75 75 75
76 76 76
77 77 77
78 78 78
79 79 79
80 80 80
PERIODE UJI SILANG TW 3 PERIODE UJI SILANG TW
81 81 81
82 82 82
83 83 83
84 84 84
85 85 85
86 86 86
87 87 87
88 88 88
89 89 89
90 90 90
91 91 91
92 92 92
93 93 93
94 94 94
95 95 95
96 96 96
97 97 97
98 98 98
99 99 99
100 100 100
PERIODE UJI SILANG TW 3 PERIODE UJI SILANG TW
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
PERIODE UJI SILANG TW 4
Pewarnaan Ulang
ah Dilakukan Pewarnaan Ulang dan
Perubahan Hasil, Harus Dilakukan Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
acaan Ulang di LAB Rujukan
Provinsi/Nasional) No
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
Nama Lab Faskes PKM Melak Nama Lab RUS pemeriksa pertama
Supervisor Lab RUS Pemeriksa Pertama Tanggal sediaan uji silang diterima
Periode Uji Silang Triwulan 1 Tahun 2019 Tanggal pengiriman umpan balik 16/05/2019
Periode Pelaporan Triwulan 2 Tahun 2019 Jumlah sediaan uji silang 0
Halaman 1 Dari 0 Jumlah sediaan yang diperiksa pada triwulan Pos 7 Scanty 0 Neg 25
Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab. Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Identitas Hasil Pemeriksaan Lab. Pertama Klasifikasi
No Rujukan Jelek
Sediaan Penilaian Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Total (Dalam Absolut) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total (Dalam Persen) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Rekomendasi
, 16 Mei 2019
Mengetahui : Yang Melaporkan :
NIP NIP.
Formulir Rekapitulasi Kinerja Lab Mikroskopis TB PKM Melak
Periode Uji SilangTriwulan 1 Tahun 2019