Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang
menyerang sistem ke kebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS.
HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas
menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki
CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel
limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan
berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan
dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan
sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan
pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang
yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan
pada beberapa kasus bisa sampai nol) .
AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome,
yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan
tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai
kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan
penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini,
sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain.
B. ETIOLOGI
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human
Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983
sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan
lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus
kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk memudahkan
keduanya disebut HIV. Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase
yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu
likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala
tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Di atas 3 tahun dengan gejala demam,
keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash,
limfadenopati, lesi mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS
pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor
pada berbagai sistem tubuh, dan manifestasi neurologist.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria
maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
2. Orang yang ketagian obat intravena.
3. Partner seks dari penderita AIDS.
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Gejala mayor
a. Penurunan BB ≥ 10%
b. Demam memanjang atau lebih dari 1 bulan
c. Diare kronis
d. Tuberkulosis
2. Gejala minor
a. Koordinasi orofaringeal
b. Batuk menetap lebih dari 1 bulan
c. Kelemahan tubuh
d. Berkeringat malam
e. Hilang nafsu makan
f. Infeksi kulit generalisata
g. Limfodenopati
h. Herpes zoster
i. Infeksi herpes simplek kronis
j. Pneumonia
k. Sarkoma kaposi

D. PATOFISIOLOGI
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans (sel imun) adalah
sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan
terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human
Immunodeficiency Virus (HIV) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan
protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen
grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka
Human Immunodeficiency Virus (HIV) menginfeksi sel lain dengan
meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga
dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus
dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan
melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi
untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam
nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang
permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali
virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh
tidak dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang
menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah mengenali
antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi,
menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan
mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper
terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan
memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang
serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin
lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan
menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala
(asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat
berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar
200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi. Sewaktu sel T4 mencapai
kadar ini, gejala-gejala infeksi (herpes zoster dan jamur oportunistik) muncul,
Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan
menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah.
Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200
sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau
dimensia AIDS.
E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis penyakit AIDS menyebar luas dan pada dasarnya
dapat mengenai setiap sistem organ, salah satunya sistem pernapasan.
Pneumonia Pneumocystis carinii. Gejala napas yang pendek, sesak napas
(dispnea), batuk-batuk, nyeri dada dan demam akan menyertai berbagai
infeksi oportunitis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium avium-
intracellulare (MAI), sitomegalovirus (CMV) dan Legionella. Walaupun begitu,
infeksi yang paling sering ditemukan di antara penderita AIDS adalah
Pneumonia Pneumocystis carinii (PCP) yang merupakan penyakit oportunis
pertama yang dideskriPasienikan berkaitan dengan AIDS. Pneumonia ini
merupakan manifestasi pendahuluan penyakit AIDS pada 60% pasien. Tanpa
terapi profilaktik, PCP akan terjadi pada 80% orang-orang yang terinfeksi HIV
P. carinii awalnya diklasifikasikan sebagai protozoa, namun sejumlah
penelitian dan pemeriksa¬an analisis terhadap struktur RNA ribosomnya
menunjukkan bahwa mikroorganisme ini merupakan jamur (fungus). Kendati
demikian, struktur dan sensitivitas antimikrobanya sangat berbeda dengan
jamur penyebab penyakit yang lain. P. carinii hanya menimbulkan penyakit
pada hospes yang kekebalannya terganggu. Jamur ini menginvasi dan
berproliferasi dalam alveoli pulmonalis sehingga terjadi konsolidasi parenkim
paru.
Gambaran klinik PCP pada pasien AIDS umumnya tidak begitu akut
bila dibandingkan dengan pasien gangguan kekebalan karena keadaan lain.
Periode waktu antara awitan gejala dan penegakan diagnosis yang benar
bisa beberapa minggu hingga beberapa bulan. Penderita AIDS pada mulanya
hanya memperlihatkan tanda-tanda dan gejala yang tidak khas seperti
demam, menggigil, batuk nonproduktif, napas pendek, dispnea dan kadang-
kadang nyeri dada. PCP dapat ditemukan kendati tidak terdapat krepitasi.
Konsentrasi oksigen dalam darah arterial pada pasien yang bernapas dengan
udara ruangan dapat mengalami penurunan yang ringan; keadaan ini
menunjukkan hipoksemia minimal.
Bila tidak diatasi, PCP akan berlanjut dengan menimbulkan kelainan
paru yang signifikan dan pada akhirnya, kegagalan pernapasan. Beberapa
pasien memperlihatkan awitan yang dramatis dan perjalanan penyakit yang
fulminan yang meliputi hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan perubahan
status mental. Kegagalan pernapasan dapat terjadi dalam waktu 2 hingga 3
hari setelah timbulnya gejala pendahuluan.
Diagnosis pasti PCP dapat ditegakkan dengan mengenali
mikroorganisme dalam jaringan paru atau sekret bronkus. Penegakan
diagnosis ini dilaksanakan dengan prosedur seperti induksi sputum, lavase
bronkial-alveolar dan bioPasieni transbronkial (melalui bronkoskopi serat
optik).
Kompleks Mycobacterium avium. Penyakit kompleks Mycobacterium
avium (MAC; Mycobacterium avium Complex) muncul sebagai penyebab
utama infeksi bakteri pada pasien-pasien AIDS. Mikroorganisme yang
termasuk ke dalam MAC adalah M. avium, M. intracellulare dan M.
scrofulaceum. MAC, yaitu suatu kelompok baksil tahan-asam, biasanya
menyebabkan infeksi pernapasan kendati juga sering dijumpai dalam traktus
gastrointestinal, nodus limfatikus dan sumsum tulang. Sebagian pasien AIDS
sudah menderita penyakit yang menyebar luas ketika diagnosis ditegakkan
dan biasanya dengan keadaan umum yang buruk. Infeksi MAC akan disertai
dengan angka mortalitas yang tinggi.
M. tuberculosis yang berkaitan dengan HIV cenderung terjadi di antara
para pemakai obat bius IV dan kelompok lain dengan prevalensi infeksi
tuberkulosis yang sebelumnya sudah tinggi. Berbeda dengan infeksi oportunis
lainnya, penyakit tuberkulosis (TB) cenderung terjadi secara dini dalam
perjalanan infeksi HIV dan biasanya mendahului diagnosis AIDS. Terjadinya
tuberkulosis secara dini ini akan disertai dengan pembentukan granuloma
yang mengalami pengkijuan (kaseasi) sehingga timbul kecurigaan ke arah
diagnosis TB. Pada stadium ini. penyakit TB akan bereaksi dengan baik
terhadap terapi antituberkulosis. Penyakit TB yang terjadi kemudian dalam
perjalanan infeksi HIV ditandai dengan tidak terdapatnya resposn tes kulit
tuberkulin karena sistem kekebalan yang sudah terganggu tidak mampu lagi
bereaksi terhadap antigen TB. Dalam stadium infeksi HIV yang lanjut,
penyakit TB disertai dengan penyebaran ke tempat-tempat ekstrapulmoner
seperti sistem saraf pusat, tulang, perikardium, lambung, peritoneum dan
skrotum. Strain multipel baksil TB yang resisten obat kini bermunculan dan
kerapkali berkaitan dengan ketidakpatuhan pasien dalam menjalani
pengobatan antituberkulosis.
Pada tahun 1990, Whorld Health Organization (WHO) mengelompokan
berbagai infeksi dan kondisi AIDS dengan memperkenalkan system tahapan
untuk pasien yang terinveksi HIV. System ini diperbarui pada bulan
September 2005. Kebanyakan kondisi dengan mudah ditangani pada orang
sehat, yaitu:
a. Stadium I: Infeksi HIV asimptomatik
b. Stadium II: Manifestasi membrane mukosa kecil dan radang
saluran pernafsan atas yang berulang
c. Stadium III: Diare kronik yang tidak dapat dijelaskanselama lebih
dari sebulan, infeksi bakteri parah dan tuberculosis
d. Stadium IV: Toksoplasma otak, kandidiasis, esophagus, trakea,
bronkus atau paru-paru, dan sarcoma Kaposi.
Semua ini adalah indicator AIDS.
F. KOMPLIKASI
1. Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia
oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan, keletihan dan cacat.
2. Neurologik
a. kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human
Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan
kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia,
dan isolasi social.
b. Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,
ketidakseimbangan elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek :
sakit kepala, malaise, demam, paralise, total / parsial.
c. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik,
dan maranik endokarditis.
d. Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human
Immunodeficienci Virus (HIV)
3. Gastrointestinal
a. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal,
limpoma, dan sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat
badan,anoreksia,demam,malabsorbsi, dan dehidrasi
b. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat
illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen,
ikterik,demam atritis.
c. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi
perianal yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit
dan sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan siare.
4. Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza,
pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas
pendek,batuk,nyeri,hipoksia,keletihan,gagal nafas.
5. Dermatologik
Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis
karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan
efek nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi skunder dan sepsis.
6. Sensorik
a. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
b. Pendengaran : otitis eksternal aku
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes untuk mendiagnosa infeksi HIV , yaitu :
- ELISA
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV
2. Tes untuk mendeteksi gangguan sistem imun, yaitu :
- Hematokrit
- LED
- Rasio CD4 / CD Limposit
- Serum mikroglobulin B2
- Hemoglobin
H. MANAJEMEN TERAPI
1. Pengobatan Suporatif
Tujuan :
a) Meningkatkan keadaan umum pasien
b) Pemberian gizi yang sesuai
c) Obat sistometik dan vitamin
d) Dukungan Pasienikologis
2. Pengobatan infeksi oportunistik
Untuk infeksi :
a) Kardidiasis eosofagus
b) Tuberculosis
c) Toksoplasmosis
d) Herpes
e) Pcp
f) Pengobatan yang terkait AIDS , limfoma malignum , sarcoma
Kaposi dan sarcoma servik, disesuaikan dengan standar terapi
penyakit kanker
Terapi :
a. Flikonasol
b. Rifamfisin, INH , Etambutol, Piraziramid, Stremptomisin
c. Pirimetamin, Sulfadiazine, Asam folat
d. Ansiklovir
e. Kotrimoksazol
3. Pengobatan anti retro virus
Tujuan :
a) Mengurangi kematian dan kesakitan
b) Menurunkan jumlah virus
c) Meningkatkan kekebalan tubuh
d) Mengurangi resiko penularan

BAB II
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Kaji riwayat kesehatan klien sebelumnya, terutama yang berhubungan
dengan gangguan sistem imunitas, riwayat penyakit keluarga, transfusi
darah, gaya hidup, penggunaan obat penenang.
2. Kaji drajat nyeri atau tingkat kenyamanan pasien. Nyeri didaerah otot,
kelenjar, serta nyeri tekan.
3. Kaji tanda dan gejala yang mengarah ke HIV/AIDS:
a. Penurunan BB ≥ 10%
b. Demam memanjang atau lebih dari 1 bulan
c. Diare kronis
d. Kelemahan otot atau tremor
e. Perubahan sistem neuro sensoris
f. Nafas pendek yang progresive
g. Batuk dan keadaan sputum
B. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Resiko tinggi terhadap infeksi faktor resiko pertahanan primer tidak
efektif
2. Resiko kekurangan volume cairan faktor resiko kehilangan cairan aktif,
diare berat
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan
muscular
4. Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan
sistem imun
5. Perubahan nutrisi kurang dari tubuh berhubungan dengan perubahan
pada kemampuan untuk mencerna dan penurunan berat badan
6. Nyeri kronik berhubungan dengan inflamasi
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi dan
lesi kulit
8. Keletihan berhubungan dengan perubahan produksi energi
metabolisme dan kekurangan energi
9. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada konsep pribadi dan
peningkatan tegang
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Resiko tinggi terhadap infeksi Immune Status Infection control
Faktor resiko: Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik aseptif
 Prosedur Infasif Risk control  Batasi pengunjung bila perlu
 Ketidakcukupan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Cuci tangan setiap sebelum dan
pengetahuan untuk selama...x..., diharapkan pasien tidak
sesudah tindakan keperawatan
menghindari paparan mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
 Gunakan baju, sarung tangan
patogen  Klien bebas dari tanda dan
 Trauma sebagai alat pelindung
 Kerusakan jaringan dan gejala infeksi  Ganti letak IV perifer dan dressing
peningkatan paparan  Menunjukkan kemampuan sesuai dengan petunjuk umum
lingkungan untuk mencegah timbulnya  Gunakan kateter intermiten untuk
 Ruptur membran amnion infeksi
 Agen farmasi menurunkan infeksi kandung
 Jumlah leukosit dalam batas kencing
(imunosupresan)
 Malnutrisi normal  Tingkatkan intake nutrisi
 Peningkatan paparan  Menunjukkan perilaku hidup  Berikan terapi antibiotik
lingkungan patogen sehat
 Imonusupresi  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Ketidakadekuatan imum  Status imun, gastrointestinal, sistemik dan lokal
buatan genitourinaria dalam batas
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Tidak adekuat pertahanan normal
 Inspeksi kulit dan membran
sekunder (penurunan Hb,
mukosa terhadap kemerahan,
Leukopenia, penekanan
panas, drainase
respon inflamasi)  Monitor adanya luka
 Tidak adekuat pertahanan
 Dorong masukan cairan
tubuh primer (kulit tidak
 Dorong istirahat
utuh, trauma jaringan,
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
penurunan kerja silia,
dan gejala infeksi
cairan tubuh statis,
 Kaji suhu badan pada pasien
perubahan sekresi pH,
neutropenia setiap 4 jam
perubahan peristaltik)
 Penyakit kronik
2 Resiko kekurangan volume Fluid balance Fluid Management
cairan faktor resiko kehilangan Hydration  Pertahankan catatan intake dan
cairan aktif, diare berat Nutritional Status : Food and Fluid Intake output yang akurat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor status hidrasi ( kelembaban
selama ...x..., diharapkan defisit volume membran mukosa, nadi adekuat,
cairan teratasi dengan kriteria hasil: tekanan darah ortostatik ), jika
 Mempertahankan urine diperlukan
output sesuai dengan usia  Monitor hasil lab yang sesuai
dan BB, BJ urine normal, dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 Tekanan darah, nadi, suhu osmolalitas urin, albumin, total
tubuh dalam batas normal protein )
 Tidak ada tanda tanda  Monitor vital sign setiap 15menit –
dehidrasi, Elastisitas turgor 1 jam
kulit baik, membran mukosa  Kolaborasi pemberian cairan IV
lembab, tidak ada rasa haus  Monitor status nutrisi
yang berlebihan  Berikan cairan oral
 Orientasi terhadap waktu  Berikan penggantian nasogatrik
dan tempat baik sesuai output (50 – 100cc/jam)
 Jumlah dan irama  Dorong keluarga untuk membantu
pernapasan dalam batas pasien makan
normal  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam berlebih muncul meburuk
batas normal  Atur kemungkinan tranfusi

 pH urin dalam batas normal  Persiapan untuk tranfusi

 Intake oral dan intravena  Pasang kateter jika perlu

adekuat  Monitor intake dan urin output


setiap 8 jam
3 Ketidakefektifan pola nafas Respiratory Status: Airway Management
berhubungan dengan Ventilation  Buka jalan nafas, gunakan teknik
ketidakseimbangan muscular Setelah dilakukan intervensi keperawatan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik: selama …x…jam, klien dapat mencapai  Posisikan pasien untuk
 Penurunan tekanan status respirasi berupa ventilasi, dengan memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi indicator:  Identifikasi pasien perlunya
 Penurunan ventilasi  RR pemasangan alat jalan nafas
 Penggunaan otot bantu  Irama napas dan kedalaman napas buatan
pernapasan  Ekspansi dada simetris  Pasang mayo bila perlu
 Nasal flaring  Mudah bernapas  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Dyspnea  Dapat mengeluarkan sputum dari  Keluarkan sekret dengan batuk
 Orthopnea jalan napas atau suction
 Perubahan ekskursi dada  Tidak menggunakan otot bantu  Auskultasi suara nafas, catat
 Pemendekan napas pernapasan adanya suara tambahan

 Pursed lip breathing  Suara napas tambahan tidak ada  Lakukan suction pada mayo

 Fase ekspirasi memanjang  Tidak tampak retraksi dada  Kolaborasi pemberian bronkodilator

 Peningkatan diameter  Pursed lip breathing tidak ada bila perlu

anteroposterior  Tidak terjadi dyspnea saat istirahat  Berikan pelembab udara Kassa

 Penurunan kapasitas vital basah NaCl Lembab

 RR:  Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan keseimbangan.
 Bayi: <25 / >30
 Monitor respirasi dan status O2
 Usia 1-4: <20 / >30
Respiratory Monitoring
 Usia 5-14: <14 / >24
 Monitor kecepatan, irama,
 Dewasa: <11 / >24
kedalaman, dan usaha bernapas
 Kedalaman napas:  Catat pergerakan dada, amati
 Volume tidal dewasa: 500 kesimetrisan, penggunaan otot
ml saat istirahat bantu pernapasan, dan retraksi
 Bayi: 6-8 ml/kgBB otot intercosta
 Monitor bising napas
 Monitor pola napas: bradypnea,
tacypnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-stokes
 Palpasi ekspansi paru
 Perkusi thorax anterior dan
posterior
 Auskultasi suara napas, catat area
dengan penurunan/absent suara
napas atau dengan suara napas
tambahan
 Tentukan kebutuhan untuk
suctioning
 Monitor adanya dyspnea
 Berikan terapi respirasi, misal
nebulizer
 Monitor hasil pemeriksaan x-ray
 Monitor kemampuan batuk efektif
4 Kerusakan membran mukosa Oral health Oral health maintenance
oral berhubungan dengan Tissue Integrity: Skin & Mucous  Mengadakan pembersihan mulut
penurunan sistem imun. Membranes rutin
Batasan karekteristik: Setelah diberikan tindakan keperawatan  Oleskan minyak pelembab untuk
 Bercak berongga pada selama ...x..., diharapkan kerusakan bibir dan membrane mukosa
mulut membran mukosa teratasi dengan kriteria  Monitor keadaan warna, kecerahan
 Bercak putih pada mulut hasil: dan adanya debris dimulut
 Gusi pucat  Kebersihan mulut cukup  Identifikasi resiko munculnya
 Kesulitan bicara  Kebersihan gigi cukup kebersihan stomatitis lanjutan
 Kesulitan makan lidah cukup  Monitor dampak anestesi topical
 Lesi pada mulut  Kebersihan gusi cukup dari terapi

 Lidah atrofik halus  Warna memberan mukosa pink  Fasilitasi menyikat gigi pasien

 Lidah berwarna putih  Integritas lidah cukup dalam rentang waktu tertentu

 Mukosa mulut pecah  Integritas mukosa mulut cukup  Rekomendasikan sikat gigi yang
 Tidak terjadi perdarahan lembut
 Nyeri mulut
 Memberan mukosa tidak ada lesi  Tentukan penjadwalan rutin untuk
 Pembesaran tonsil
pasien kontol ke dokter gigi
 Penurunan kemampuan
 Diskusikan jenis makanan yang
pengecapan
 Perdarahan harus dihindari pasien seperti
 Plak putih pada mulut makanan mengandung gula

 Stomatitis berlebih.

 Ulkus pada mulut  Anjurkan pasien menghindari


merokok
5 Ketidakseimbangan nutrisi: Nutritional status Nutrition Management
kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan intervensi selama ...x..,  Tentukan apakah klien mempunyai
berhubungan dengan klien dapat mencapai status nutrisi ditandai alergi makanan
ketidakmampuan mengingesti dengan:  Tentukan makanan kesukaan klien
makanan karena faktor biologis  Intake nutrien adekuat  Tentukan jumlah kalori dan tipe
(proses penyakit)  Intake makanan dan cairan adekuat nutrien yang diperlukan klien
Batasan karakteristik:  Massa tubuh cukup (kolaborasi dengan dietician)
 BB ≤20% BB ideal  BB ideal  Dorong intake kalori
 Melaporkan intake  Ukuran biokimia dbn  Dorong peningkatan intake zat
makanan kurang dari RDA besi, protein, dan vitamin C
(recommended daily  Bberikan makanan ringan dan
allowance) tawar
 Konjungtiva dan membran  Pastikan bahwa diet mengandung
mukosa pucat cukup serat untuk mencegah
 Kelemahan otot untuk konstipasi
mengunyah dan menelan  Sediakan diit TKTP
 Cavitas bukal mengalami  Timbang BB pasien
inflamasi/luka  Dorong perawatan gigi dan mulut
 Merasa kenyang segera  Dorong penyiapan dan
setelah menelan makanan penyimpanan makanan yang aman
 Melaporkan gangguan  Tentukan kemampuan pasien untuk
rasa memenuhi kebutuhan makanan
 Kehilangan BB dengan
intake makanan yang
adekuat
 Kram perut
 Tonus otot lemah
 Nyeri perut dengan atau
tanpa sebab patologis
 Kurang napsu makan
 Diare/steatorrhea
 Peristaltik hiperaktif
 Rambut rontok
6 Nyeri kronik berhubungan Pain control Pain Management
dengan inflamasi Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Lakukan pengkajian komprehensif
Batasan karakteristik: selama ...x..., klien dapat mengontrol nyeri, terhadap nyeri (PQRS)
 Anoreksia dengan indikator:  Kaji latar belakang budaya yang
 Skala nyeri  Mengetahui onset nyeri mempengaruhi respon klien
 Ekpresi wajah nyeri  Menggunakan ukuran terhadap nyeri

 Fokus pada diri sendiri nonfarmakologis untuk mengurangi  Kaji dampak nyeri terhadap kualitas

 Hambatan kemampuan nyeri hidup (tidur, aktivitas)

beraktivitas  Menggunakan agen farmakologis  Diskusikan cara yang biasa

 Keluhan karakteristik nyeri untuk mengurangi nyeri digunakan pasien untuk mengatasi

 Perubahan aktivitas  Menyatakan kenyamanan nyeri


 Ajarkan teknik relaksasi, distraksi
 Perubahan pola tidur
 Kolaborasikan pemberian analgetik
 Pantau efektifitas analgetik yang
diberikan
 Anjurkan klien cukup istirahat dan
aktivitas
 Instruksikan pada klien untuk
melaporkan nyeri
7 Kerusakan integritas kulit Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
Wound healing : primary and secondary
berhubungan dengan defisit Wound care
intention
imunologi dan lesi kulit.  Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Batasan karakteristik: selama...x..., diharapkan kerusakan menggunakan pakaian yang
 Benda asing menusuk integritas jaringan longgar
permukaan kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jaga kulit agar tetap bersih dan
 Kerusakan integritas kulit  Perfusi jaringan normal kering
 Tidak ada tanda-tanda  Mobilisasi pasien (ubah posisi
infeksi pasien) setiap dua jam sekali
 Ketebalan dan tekstur  Monitor kulit akan adanya
jaringan normal kemerahan
 Menunjukkan pemahaman  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dalam proses perbaikan kulit pada daerah yang tertekan
dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan mobilisasi
cidera berulang pasien
 Menunjukkan terjadinya  Monitor status nutrisi pasien
proses penyembuhan luka  Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur
8  Gangguan konsentrasi Activity Tollerance Energy Management
 Gangguan libido Energy Conservation  Monitor respon kardiorespirasi
 Kurang energi Nutritional Status: Energy terhadap aktivitas (takikardi,

 Fokus menyempit Setelah dilakukan tindakan keperawatan disritmia, dispneu, diaphoresis,


selama...x..., diharapkan keletihan pasien pucat, tekanan hemodinamik dan
 Letargi
teratasi dengan kriteria hasil: jumlah respirasi)
 Mengantuk
 Kemampuan aktivitas  Monitor dan catat pola dan jumlah
 Peningkatan keluhan fisik
adekuat tidur pasien
 Pola tidur tidak
memuaskan  Mempertahankan nutrisi  Monitor lokasi ketidaknyamanan
 Tidak mampu adekuat atau nyeri selama bergerak dan
mempertahankan aktivitas  Keseimbangan aktivitas dan aktivitas
fisik pada tingkat biasanya istirahat  Monitor intake nutrisi
 Menggunakan tehnik energi  Monitor pemberian dan efek
konservasi samping obat depresi
 Mempertahankan interaksi  Instruksikan pada pasien untuk
sosial mencatat tanda-tanda dan gejala
 Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan
fisik dan psikologis yang  Ajarkan tehnik dan manajemen
menyebabkan kelelahan aktivitas untuk mencegah kelelahan
 Mempertahankan  Jelaskan pada pasien hubungan
kemampuan untuk kelelahan dengan proses penyakit
konsentrasi  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan intake makanan
tinggi energi
 Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
 Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
 Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
9 Ansietas berhubungan dengan Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
ancaman pada konsep pribadi Koping kecemasan)
dan peningkatan tegangan. Setelah dilakukan asuhan selama ...x...,  Gunakan pendekatan yang
Batasan karakteristik: klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: menenangkan
 Perilaku  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan
 Afektif mengungkapkan gejala cemas terhadap pelaku pasien
 Fisiologis  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Jelaskan semua prosedur dan apa
 Simpatis menunjukkan tehnik untuk mengontol yang dirasakan selama prosedur

 Parasimpatis cemas  Temani pasien untuk memberikan

 Kognitif  Vital sign dalam batas normal keamanan dan mengurangi takut
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai
tubuh dan tingkat aktivitas diagnosis, tindakan prognosis
menunjukkan berkurangnya  Libatkan keluarga untuk
kecemasan mendampingi klien
 Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti
cemas:........