LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UNIT

PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG................................
..................

SUSUNAN PENGELOLA

NO NAMA/JABATAN KEDUDUKAN JABATAN KET.

1 2 3 4
1

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG KEWAJIBAN
MENGIKUTI PROGRAM
ORIENTASI BAGI PIMPINAN
PUSKESMAS, PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DAN
PELAKSANA KEGIATAN YANG
BARU

1. Kerangka Acuan Program Orientasi

Program orientasi sangat di butuhkan bagi karyawan baru UPT PKM

Mpunda dalam rangka menjembatani proses adaptasi para karyawan

baik terhadap lingkungan kerjanya, sehingga mereka dapat bekerja

dengan nyaman dan memberikan hasil yang sesuai dengan yang

diharapkan UPT Pukesmas.

2. Daftar nama dan jadwal orientasi

3. Pelaksana orientasi selama 10 hari

4. Kajian hasil orientasi/RTL

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS NOMOR
06.a TAHUN 2016 TENTANG
PERUBAHAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM

No Nama/Nip Jabatan Penanggung Jawab Ket

1. Hj. Sri Hartati, S.Kep Perawat Madya Penanggung Jawab

197002241991032006 UKM Esensial

2. Dr. Nuriya Azis Dokter Madya Penanggung Jawab

196011031989102220 UKM
Pengembangan
3. dr. Fitri Kurniasuci Dokter Muda Penanggung Jawab
19870525 201101 2 028 UKP

4. Fahroyani, Amd.Keb Bidan Penyelia Penanggung Jawab

19740511 199303 2 002 Jaringan dan
Jejaring

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN 2/3
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM

No Nama/Nip Jabatan Penanggung Koordinator

Jawab Program

1. Hj. Fatimah, S.Kep Perawat Madya UKM Esensial Promkes

19680918 198903 2 006 dan UKS
dan
Perkesmas

2. Marlina Ekawati, SKM Sanitarian Program

19830315 201001 2 028 Muda Kesehatan
Lingkungan
3. Farhani WP, Amd.Keb Bidan Penyelia Program
19611222 198212 2 001 KIA/KB

4. Ibrahim, BSc Nutrisionis Program

19621231 199303 1 151 Penyelia Gizi

5. Ary Iztihar, S.Kep Perawat Koordinator P2P Program P2

19850304 200901 2 002 Pertama TB Paru

6. Eri Murniasih, S.Kep Perawat Program P2

19821028 200701 2 012 Pertama Malaria

7. Astuti Auliaa, SST Perawat Gigi Penanggung jawab Program

19811231 200312 2 008 Pertama UKM UKGS
Pengembangan

8. Jumratul NH, S.Kep, Ns Perawat Program

19851217 201101 2 011 Pertama Kesehatan
Indera

9. Dewi Sartika, S.Kep Perawat Program

 19790104 201001 2 006 Pertama Kesehatan
Jiwa

10. Idawati, S.Kep Perawat Program

19751009 199703 2 004 Pertama Kesehatan
Lansia

11. Nurkomalasari, S.Kep Perawat Program P2

19841229 201001 2 013 Pertama Kusta

12 Rospamulia, S.Kep Perawat Madya Program

19710630 199103 2 006 Yankestrad

13 Fitriah, S.Kep Perawat Program

19790624 201001 2 011 Pertama Kesehatan
Olahraga

14. Isti Kamahwati, Amd.Kep Perawat Prog. UKK

Pelaksana
 LAMPIRAN 3/3
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM

No Nama/Nip Jabatan Penanggung Koordinator

Jawab

1. dr. Fitri Kurniasuci Dokter Muda UKP

19870605 201101 2 028
a. Rospamulia, S.Kep Perawat Madya Pely. Dewasa
19710630 199103 2 006
b. Idawati, S.Kep Perawat Muda Pely. Lansia
19751009 199703 2 004
c. Rukayah, Amd.Kep Perawat Pely.
19641231 198612 2 021 Penyelia Anak/MTBS

d. Yuni Rahmawati, Amd.Kep Perawat Pely.

19880124 200901 2 001 Pelaksana PKPR/Kespro

2. drg. Komang Ayu Anindya Dokter Gigi Pelayanan

19851012 201503 2 001 Pertama Gigi&Mulut

3. dr. Fitri Kurniasuci Dokter Muda Pelayanan

19870605 201101 2 028 KIA/KB

4. dr. Sofian Christian Dokter Muda Pelayanan

19820424 200901 1 009 Gawat
Darurat

a. Rita Astuti, S.Kep, Ns Perawat Muda Koordinator

19800101 200604 2 015 Pelayanan
Gawat
Darurat

5. Haryati, AMG Nutrisionis Pelayanan

19780430 200604 2 024 Pelaksana Gizi Klinik
Lanjutan

6. Fahroyani, Amd. Keb Bidan Penyelia Pelayanan

19740511 199303 2 002 Persalinan

7. Kautsar, S.Farm, Apt Apoteker Muda Pelayanan

19840915 200901 2 003 Kefarmasian
8. Nurkautsar, SST Analis Pertama Pelayanan
19840520 200604 2 014 Laboratorium

10. Yuni Rahmawati, Amd.Kep Perawat Koordinator

Pelaksana Program
PKPR/Kespro
11. Rita Astuti, S.Kep, Ns Perawat Muda Koordinator
Program
KTP/KTA

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN PUSKESMAS

I. Pelayanan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) :

1. Loket
2. Pelayanan Umum :
a. Poli Dewasa
b. Poli Lansia
c. Poli PKPR/Kespro
d. Poli Anak/MTBS
e. Poli Paru
3. Poli KIA/KB
4. Poli Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Gawat Darurat
6. Pelayanan Laboratorium
7. Pelayanan Kefarmasian
8. Pelayanan Persalinan
9. Administrasi
10. Puskel

II. Pelayanan UKM Esensial dan Perkesmas

1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang Bersifat UKM
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

III. Pelayanan UKM Pengembangan

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Lansia
3. Pelayanan Kesehatan Indera
4. Pelayanan Kesehatan Kerja
5. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

IV. Pelayanan Inovasi Puskesmas

1. Klinik Laktasi
 KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PENETAPAN
INDIKATOR DAN TARGET
PENCAPAIAN PROGRAM

No Program Indikator Target (%)

1. Promosi
Kesehatan 1. Meningkatkan PHBS di Masyarakat 65
2. Asi Eksklusif 80
3. Meningkatnya Strata Posyandu 80
4. Penyuluhan Kesehatan 100
2. Gizi Kesehatan 1. D/S Posyandu 85
Masyarakat 2. Kapsul Vitamin A 90
3. Fe Bumil 90
4. PMT Balita Gizi Buruk&Gizi Kurang 100
5. Garam Beryodium 60
6. PMT Bumil KEK 13
3. Kesehatan Ibu, 1. K1 100
Anak dan KB 2. K4 100
3. Linakes 85
4. Pelayanan Ibu Nifas 95
5. Pelayanan Anak Balita/SDIDTK 75
6. Bumil Anemia 20

4. Kesehatan 1. Penyehatan Air 85

Lingkungan 2.Pemicuan STBM 85
3.Pengawasan Sanitasi TTU 80
4.PTM Pestisida 85
5. Higiene&Sanitasi makanan& 85
Minuman
5. P2P
1. Imunisasi 1. DPT 80
2. HB-1 85
3. Campak 80
4. TT 100
2.TB Paru 1. TB Paru (DOTS) BTA Positif 80
2. Kasus Suspek TB Paru 80
3. Kasus TB Mangkir 80
3. Malaria 1. MBS 80
4. P2 Kusta 1. Penemuan Tersangka Kusta 80
2. Pengobatan Penderita Kusta 80
3. Pemeriksaan Kontak Penderita 80
5. Surveilans 1. DBD Tertangani 100
2. Survei Jentik 85
3. Abatesasi 95
6. ISPA/Diare 1. Penemuan dan penanganan kasus 85

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG AK DAN
KEWAJIBAN SASARAN
PROGRAM UKM ESENSIAL

1. HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

a. Hak Sasaran Program Promosi Kesehatan

1. Mengenal petugas yang memberikan pelayanan
2. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan harapan
sasaran program
3. Mendapatkan informasi yang lengkap mengenai pelayanan
promosi kesehatan yang terdapat di UPT Puskesmas Mpunda

b. Kewajiban Sasaran Program Promosi Kesehatan

1. Menaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas Mpunda
2. Saling menghargai dan menghormati kepentingan sesama program
3. Memberikan informasi yang berkaitan dengan kepentingan
promosi kesehatan pada sasaran program
4. Menaati petunjuk/nasehat yang diberikan pemberi pelayanan

2. HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN GIZI

KESEHATAN MASYARAKAT

a. Hak Sasaran Program Gizi kesehatan masyarakat

1. Mengenal petugas yang memberikan pelayanan
2. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan harapan
sasaran program
3. Memperoleh informasi tentang kesehatan dengan benar, lengkap
dan tepat
4. Mendapatkan rujukan bila sasaran program memerlukan
penanganan lebih lanjut

b. Kewajiban Sasaran Program Gizi kesehatan masyarakat

1. Menaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas Mpunda
2. Saling menghargai dan memperhatikan kepentingan sesama
sasaran program
3. Memberikan informasi yang benar berkaitan dengan penyakit atau
masalahnya kepada petugas bila diperlukan
4. Menaati petunjuk/nasehta petugas pemberi pelayanan
3. HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU, ANAK
DAN KB

a. Hak Sasaran Program Kesehatan Ibu dan Anak

1. Mengenal petugas yang memberikan pelayanan
2. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan harapan
sasaran program
3. Memperoleh informasi tentang kesehatan ibu, anak dan KB
dengan benar, lengkap dan tepat
4. Mendapatkan rujukan bila sasaran program memerlukan
penanganan lebih lanjut
5. Mendapatkan privasi dan kerahsiaan penyakit yang di derita dan
termasuk data-data medisnya

b. Kewajiban sasaran Program Kesehatan Ibu dan Anak

1. Menaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas Mpunda
2. Saling menghargai dan memperhatikan kepentingan sesama
sasarn program
3. Memberikan informasi yang benar berkaitan dengan penyakit atau
masalahnya kepada petugas bila diperlukan
4. Menaati petunjuk/nasehat petugas pemberi layanan

4. HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

a. Hak Sasaran Program Kesehatan Lingkungan

1. Mengenal petugas yang memberikan pelayanan
2. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan harapan
sasran program
3. Memperoleh informasi tentang program kesehatan lingkungan
dengan benar, lengkap dan tepat

b. Kewajiban Sasaran Program Kesehatan Lingkungan

1. Menaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas Mpunda
2. Memberikan informasi kepada petugas guna mengoptimalkan
kegiatan yang berbasis lingkungan pada sasaran kegiatan program
3. Menaati petunjuk dan nasehat petugas pemberi pelayanan

5. HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN

PENYAKIT

a. Hak Sasaran Program Pemberantasan Penyakit Menular

1. Mengenal petuas yang memberikan pelayanan
2. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan harapan
sasaran program
3. Memperoleh informasi tentang kesehatan dengan benar, lengkap
dan tepat
4. Mendapatkan rujukan bila sasaran program memerlukan
penanganan lebih lanjut
5. Mendapatkan privasi dan kerahsiaan penyakit yang di derita dan
termasuk data-data medisnya

b. Kewajiban Sasaran Program Pemberantasan Penyakit Menular

1. Menaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas Mpunda
2. Saling menghargai dan memperhatikan kepentingan sesama
sasaran program
3. Memberikan informasi yang benar berkaitan dengan penyakit atau
masalahnya kepada petugas bila diperlukan
4. Menaati petunjuk/nasehat dari petugas pemberi pelayanan

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG ATURAN,
TATANILAI DAN BUDAYA
PELAKSANAAN PROGRAM

Visi dan Misi Puskesmas.

Visi Puskesmas :

Terwujudnya pelayanan kesehatan yang menjadi andalan masyarakat menuju

Kecamatan Mpunda sehat tahun 2020

Misi Puskesmas :

a. Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan yang profesional dan menjadi

andalan

b. Mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia kesehatan sesuai

kompetensi yang tersedia di Puskesmas

c. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat

diwilayah kerja Puskesmas Mpunda

d. Mengoptimalkan peran serta masyarakat dalam upaya meningkatkan

derajat kesehatan diwilayah kerja Puskesmas Mpunda

2. Tata Nilai :

= MPUNDA =

M : MERATA dalam memberikan pelayanan tanpa membedakan

status sosial pasien

P : PEDULI Terhadap keluhan dan kondisi pasien yang dilayani

U : Memberikan pelayanan secara UTUH dan menyeluruh dari

pasien datang sampai pasien pulang

N : Selalu memberikan rasa Nyaman bagi pasien selama menerima

pelayanan kesehatan

D : DISIPLIN dalam menjalankan aturan dan bekerja sesuai

kompetensi

A : AMANAH dalam bekerja dan memegang rahasia pasien

3. Motto Pelayanan Puskesmas :

Kesehatan Anda adalah tanggungjawab kami

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PERSIAPAN AKREDITASI
PUSKESMAS

Ketua : Suratunnisa, SKM

Sekretaris : - Fahroyani, Amd.Keb
- Nurwasinta, AMKL

1. POKJA ADMINISTRASI MANAJEMEN

Ketua : Jumratul Nurhidayah, S.Kep, Ns

Sekretaris : Nining Supriatni, Amd.Kep
Anggota : - Sahlan, Amd.Kep
- Widyanti, S.Farm, Apt
- Eri Murniasih, S.Kep
- Nurhadiah
- Nofi Kurniati

2. POKJA UKM ( Upaya Kesehatan Masyarakat )

Ketua : Marlina Ekawati, SKM

Sekretaris : Nurkomalasari, S.Kep
Anggota : - Nurwahidah, SKM
- Nurkomalasari, S.Kep
- Haryati, AMG
- Anida, SKM
- Kurniati Hasanah, Amd.Keb
- Ary Iztihar, S.Kep
- Surati Indah Wati, Amd.Kep
- Istifah Yuniarty, SKM
- Aenal Asiah, Amd.Keb

3. POKJA UKP ( Upaya Kesehatan Perorangan )

Ketua : dr. Fitri Kurniasuci

Sekretaris : Kautsar, S.Farm, Apt
Anggota : - dr. Iin Zakiah Darajat
- Rospamulia, S.Kep
- Sri Wahyuningsih, Amd.PK
- Idawati, S.Kep
- Astuti Auliaa, SST
- Rita Astuti, S.Kep, Ns
- Nurkautsar, SST
- Siti Nurtini, Amd.Kep

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PERENCANAAN
PUSKESMAS

Ketua : Suratunnisa, SKM

Sekretaris : Nining Supriatni, Amd.Kep

Anggota :- Nurwasinta, AMKL

- Nofi Kurniati
- Sahlan, Amd.Kep
- Jumratul Nurhidayah, S.Kep, Ns

Uraian Tugas Tim Perencanaan Puskesmas

1. Mengumpulkan data dan informasi target dan cakupan program

puskesmas

2. Mengidentifikasi permasalahan yang terdapat diwilayah kerja

Puskesmas

3. Menentukan prioritas masalah berdasarkan tingkat urgensi nya

4. Menganalisis prioritas masalah untuk dijadikan dasar penyusunan

perencanaan

5. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas berdasarkan hasil

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap

penyelenggaraan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Mpunda

6. Mensosialisasikan perencanaan yang sudah disusun kepada

manajemen Puskesmas

7. Merekomendasikan pelaksanaan perencanaan sesuai dengan hasil

kesepakatan yang sudah ditetapkan oleh seluruh staf Puskesmas

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS
MPUNDA
 HADIJAH

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PENILAIAN KINERJA

Ketua Tim ; Suratunnisa, SKM

Sekretaris : Hj. Sri Hartati, S.Kep
Anggota :
- Kurniati Hasanah, Amd.Keb
- Haryati, AMG
- Marlina Ekawati, SKM
- Idawati, S.Kep
- Widyanti, S.Farm, Apt
- Anida, SKM
- Rahmiati Ningsih, Amd.Kep

Uraian Tugas Tim Penilaian Kinerja Puskesmas :

1. Mengumpulkan Data target dan sasaran unit maupun program

2. Mengumpulkan data Cakupan unit dan program

3. Menganalisis data target dan cakupan

4. Menyusun data yang sudah dianalisis ke dalam form penilaian

kinerja yang terdiri dari beberapa item penilaian

5. Menyimpulkan hasil penialian kinerja berdasarkan data yang telah

diperoleh

6. Merekomendasikan kepada Manajemen Puskesmas langkah

perencanaan selanjutnya berdasarkan hasil dari penilaian kinerja

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN KELUAHAN
DAN UMPAN BALIK KELUHAN
DAN MEDIA KOMUNIKASI
DENGAN MASYARAKAT

I. Penanggung Jawab Keluhan dan Umpan Balik Keluhan

Nama : Nofi Kurniati

Nip : 1983112 201406 2 021
Pangkat : Pengatur Muda
Golongan : II/a
Jabatan : Staf Administrasi

II. Media Komunikasi dengan Masyarakat

1. Handphone : 085 239 502 090, 085 205 185 659

2. Email : puskesmasmpunda@yahoo.com
3. Facebook : UptPuskesmas Mpunda
4. Kotak Saran
5. Papan Informasi
6. Brosur dan Leaflet
7. Surat menyurat

III. Uraian Tugas :

1. Menyusun rencana kerja penanganan keluhan

2. Melakukan identifikasi terhadap keluahan yang masuk
3. Mengelompokkan keluhan berdasarkan prioritas masalah
4. Melaporkan keluhan masyarakat kepada Kepala Puskesmas
5. Apabila sudah disepakati prioritas penyelesaian keluhan
6. Memasang atau menulis penanganan keluhan di papan
penanganan keluhan

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PENETAPAN TIM
PENANGGUNGJAWAB
MANAJEMEN MUTU

PENETAPAN TIM PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS MPUNDA

Wakil Manajemen : Fahroyani, Amd.Keb

(Nip. 19740511 199303 2 002)

Anggota : Rukayah, Amd.Kep

(19641231 198612 2 021)
: Sunarty
(19690812 199303 2 009)
: Ermy Mulianingsih, SKM
(19851124 201101 2 017)
Audit Internal : drg. Komang Ayu Anindya Trisna D
(19851012 201503 2 001)
Anggota : Kautsar, S.Si, Apt
: Rita Astuti, S.Kep, Ns
(19800101 200604 2 015)
: Fitriah, S.Kep
(19790624 201001 2 011)
: Anida, SKM
(19820228 200901 2 007

: Nurkomalasari, S.Kep
(19841229 201001 2 013)
Survey Kepuasan : Widyanti, S.Farm, Apt
Pelanggan (19841109 201001 2 017)
Anggota : Nofi Kurniati
(19831112 201406 2 010)
: Syamsiar, AMKG
(19830428 200901 2 016)

: Iva Ariyanti
(19790107 201001 2 010)

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB
KEBERSIHAN PUSKESMAS

I. PETUGAS KEBERSIHAN

NAMA ; HERMANSYAH
TUGAS ; GEDUNG SELATAN

NAMA ; ARAHMAN HIDAYAT

TUGAS ; GEDUNG UTARA

II. URAIAN TUGAS

1. Membuka pintu Puskesmas

2. Menyiapkan alat kebersihan seperti Sapu Ijuk, Skop Sampah, Sapu Lidi,
Tempat sampah dan Tangkai pel, Selang air, sapu lawa-lawa
3. Menyiapkan Soklin Lantai, Porstex, Air bersih
4. Melakukan kegiatan kebersihan seperti Menyapu ruangan, teras dan
halaman Puskesmas
5. Mengepel Lantai dan membersihkan WC
6. Membersihkan lantai apabila pada jam pelayanan terdapat kotoran dari
debu dan kotoran dari pasien ( Muntah, Darah )
7. Setiap 1 kali dua minggu membersihkan lawa-lawa
8. Membersihkan alat setelah digunakan
9. Menyimpan kembali alat ke tempatnya
10. Menutup Pintu Puskesmas setelah jam Pulang

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS NOMOR
01 TAHUN 2015
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM KERJA
PERAWATAN KENDARAAN

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM KERJA PERAWATAN KENDARAAN

No Nama/Nip Pangkat/Gol Jabatan Ket

1. Sahlan, Amd.Kep 19840427 201001 1 013 Bendahara -

Barang

2. Suratman - Supir -

Uraian Tugas :
1. Membuat jadwal pemeliharaan kendaraan
2. Melakukan kolaborasi dengan supir dalam melakukan pemeliharaan
3. Melakukan monitoring pelaksanaan pemeliharaan
4. Melakukan analisis hasil monitoring
5. Mendokumentasikan kegiatan pemeliharaan
6. Menyimpan arsip pemeliharaan
7. Melaporkan pemeliharaan kepafa kepala Puskesmas

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN 1/2
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PERSYARATAN
KOMPETENSI
PENANGGUNGJAWAB UKM

1. Standar Kompetensi Penanggungjawab UKM Esensial

a. Pendidikan S1 Kesehatan

b. Memiliki pengalaman sebagai programer

c. Memiliki komitmen yang tinggi dalam menjalankan tugas

d. Pengalaman kerja minimal 5 tahun

e. Memiliki Kemampuan Manajemen

f. Mampu melakukan Komunikasi, koordinasi baik lintas program

maupun lintas sektor

2. Standar Kompetensi Penanggungjawab UKM Pengembangan

a. Pendidikan S1 Kesehatan

b. Memiliki pengalaman sebagai programer

c. Memiliki komitmen yang tinggi dalam menjalankan tugas

d. Pengalaman kerja minimal 5 tahun

e. Memiliki Kemampuan Manajemen

f. Mampu melakukan Komunikasi, koordinasi baik lintas program

maupun lintas sektor

3. Standar Kompetensi Penanggungjawab UKP

a. Pendidikan S1 Kesehatan (Dokter)

 b. Memiliki Kemampuan Manajemen

c. Masa Kerja minimal 5 tahun

5. Standar Kompetensi Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring

a. Pendidikan D3 Kebidanan

b. Memiliki Kemampuan Manajemen

c. Masa kerja minimal 5 Tahun

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN 2/2
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PERSYARATAN
KOMPETENSI
PENANGGUNGJAWAB UKM

1. Standar Kompetensi Koordinator Program Gizi

a. Pendidikan D3 Gizi

b. Pernah mengikuti Pelatihan Gizi

c. Masa kerja minimal 5 tahun

2. Standar Kompetensi Koordinator Program Promosi Kesehatan

a. Pendidikan S1 Kesehatan

b. Pernah mengikuti Pelatihan tentang Promosi Kesehatan

c. Masa kerja minimal 5 tahun

3. Standar Kompetensi Koordinator Program Kesehatan Lingkungan

a. Pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat

b. Pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan

c. Masa kerja minimal 5 tahun

4. Standar Kompetensi Koordinator Program Pengendalian dan pemberantasan

penyakit

a. Pendidikan S1 Kesehatan

b. Pernah mengikuti Pelatihan tentang Keperawatan

c. Berpengalaman sebagai pelaksana Program P2

5. Standar Kompetensi Koordinator Program KIA/KB

a. Pendidikan D3 Kebidanan

b. Pernah mengikuti pelatihan tentang kebidanan

c. Masa kerja minimal 5 Tahun

 KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PELAKSANAAN
SENAM SEHAT

I. Koordinator :
Nama : Fitriah, S.Kep
Nip : 197902624 201001 2 011
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pertama

II. Jenis Kegiatan : Senam Sehat setiap Hari Sabtu di Puskesmas untuk
petugas Puskesmas dan Senam sehat untuk peserta Prolanis setiap Bulan

III. Uraian Tugas :

1. Merencanakan pelaksanaan Senam di Puskesmas

2. Memberikan informasi kepada seluruh petugas dan Anggota Prolanis
tentang pelaksanaan senam sehat
3. Menyiapkan sarana untuk kegiatan senam
4. Memandu jalanya kegiatan Senam pada hari pelaksanaan
5. Membuat dokumentasi dan evaluasi kegiatan
6. Menyimpan sarana yang sudah dipakai untuk disiapkan pada
pelaksanaan berikutnya

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PENETAPAN
INDIKATOR DAN TARGET
PENCAPAIAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
PENGEMBANGAN

NO PROGRAM INDIKATOR TARGET KET

1. Kesehatan Jiwa Bebas Pasung 0 Kasus

2. Kesehatan UKK Terbentuknya Pos UKK 2 pos
Pembinaan Pos UKK 3 Pos
Pemeriksaan Berkala 2 kl/thn
3. Keehatan Lansia Pelayanan Lansia di 10 Posy
Posyandu
Kunjungan Rumah Lansia 30 kss
Resti
4. Kesehatan Gigi Penyuluhan Keseh. Gigi 10 Posy
16 Sekolah
5. Kesehatan Pendataan sarana 10 kel
Olahraga Olahraga
Pemeriksaan berkala 2 kl/thn
KELOMPOK OLAHRAGA
6. Kesehatan Remaja Pembentukan Kelompok 1 kelompok
(PKPR/KESPRO) Remaja
Penyuluhan Kesehatan 10 sekolah
Kespro
7. Yankestrad Pendataan Kelompok 2 Kelompok
Kestrad
Pembinaan Kelompok 2 Kelompok
Kestrad

KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MPUNDA

HADIJAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG URAIAN TUGAS
DAN TANGGUNGJAWAB
PENGELOLA KEUANGAN

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PENGELOLA KEUANGAN

1. Melakukan identifikasi pembayaran kegiatan

2. Melakukan pencairan anggaran sesuai permintaan (POA)
3. Melakukan pembayaran sesuai permintaan
4. Melakukan pencatatan pada Buku kas Tunai
5. Melakukan pemotongan dan pembayaran pajak kegiatan
6. Mengumpulkan dan melengkapi pertanggungjawaban sesuai anggaran
7. Mengarsipkan pertanggungjawaban
8. Melaporkan kegiatan pengelolaan keuangaan kepada kepala Tata usaha
dan kepala Puskesmas
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG HAK PASIEN
MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

INFORM CONSENT
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG JENIS-JENIS
PEMBEDAHAN MINOR YANG
DAPAT DILAKUKAN DI UPT
PUSKESMAS MPUNDA

JENIS – JENIS TINDAKAN BEDAH MINOR DI RUANG TINDAKAN

1. TINDAKAN INSISI
2. TINDAKAN RAWAT LUKA
3. TINDAKAN HEACTING
4. TINDAKAN UFF HEACTING
5. TINDAKAN SIRCUMSISI
6. TINDAKAN EXTRAKSI KUKU
7. TINDAKAN EXTRAKSI LIPOMA KURANG DARI 5 CM
8. TINDAKAN EXSISI VERUKA
9. TINDAKAN EVAKUASI CORPUS ALIENUM
10. TINDAKAN PEMASANGAN / PENCABUTAN KATETER
11. TINDAKAN IRIGASI MATA
12. TINDAKAN IRIGASI TELINGA
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG KOMUNIKASI
INTERNAL

JENIS-JENIS KOMUNIKASI INTERNAL :

1. Komunikasi antara penanggungjawab dengan pelaksana program

2. Komunikasi antara lintas program dalam pertemuan rutin program

3. Komunikasi dalam pelaksanan apel

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG MEKANISME
PENDELEGASIAN
WEWENANG KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN JIKA
MENINGGALKAN TUGAS

1. MENYAMPAIKAN INFORMASI AWAL JENIS KEGIATAN

2. MEMBERIKAN PENJELASAN DETAIL PELAKSANAAN KEGIATAN
3. MEMBERIKAN PENDELEGASIAN WEWENANG
4. MEMINTA PENJELESAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAN CATPOR
KEGIATAN YANG SUDAH DI DELEGASIKAN
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG MEKANISME
PENDELEGASIAN
WEWENANG KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN JIKA
MENINGGALKAN TUGAS

PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO BERTUJUAN UNTUK MEMINIMALISIR

TERJADINYA :

1. KESALAHAN PADA ANAMNESE, TERAPI DAN PEMBERIAN OBAT

2. RESIKO KECELAKAAN PASIEN PADA SAAT BERADA DI PUSKESMAS
KARENA SARANA DAN PRASARAN YANG TIDAK MEMADAI
3. MEMINIMALISIR KELUHAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG VISI MISI
PUSKESMAS

Visi dan Misi Puskesmas.

Visi Puskesmas :

Terwujudnya pelayanan kesehatan yang menjadi andalan masyarakat menuju

Kecamatan Mpunda sehat tahun 2020

Misi Puskesmas :

a. Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan yang profesional dan menjadi

andalan

b. Mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia kesehatan sesuai

kompetensi yang tersedia di Puskesmas

c. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat

diwilayah kerja Puskesmas Mpunda

d. Mengoptimalkan peran serta masyarakat dalam upaya meningkatkan

derajat kesehatan diwilayah kerja Puskesmas Mpunda
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG URAIAN TUGAS
DAN TANGGUNGJAWAB
PENGELOLA BARANG

1. MENYUSUN PERENCANAAN KEBUTUHAN BARANG (ALAT, BHP,

KEBUTUHAN RUTIN) BERDASARKAN USULAN DARI UNIT DAN
PROGRAM
2. MELAKUKAN VERIFIKASI DAN PENERIMAAN BARANG
3. MENCATAT JUMAH DAN JENIS BARANG YANG DITERIMA DARI
BENDAHARA
4. MELAKUKAN DISTRIBUSI BARANG SESUAI KEBUTUHAN
5. MELAKUKAN MONITORING PENGGUNAAN BARANG
6. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAAN PENGGUNAAN BARANG
KE DINAS KESEHATAN
7. MELAKUKAN EVALUASI UNTUK PERBAIKAN MEKANISME
PENGELOLAAN BARANG BERIKUTNYA
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PERATURAN
INTERNAL

1. TIDAK SEDANG MENGGUNAKAN HP SELAMA MELAYANI PASIEN

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PENYAMPAIAN HAK
DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. BROSUR/LEAFLET
2. SPANDUK
3. MENYAMPAIKAN LANGSUNG PADA SAAT PELAYANAN
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PENGUMPULAN
DATA KINERJA

BAHWA DATA KINERJA DIKUMPULKAN OLEH TIM PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS DARI MASING-MASING PROGRAM DENGAN MEMBUAT FORM
PENILAIAN DAN DILAKUKAN ANALISIS DATA DAN PROSES KERJANYA
BERDASARKAAN URAIAN TUGAS TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG PENGELOLA
INFORMASI DENGAN URAIAN
TUGAS DAN
TANGGUNGJAWAB

1. MELAKUKAN PENGUMPULAN DATA HARIAN DARI REGISTER

KUNJUNGAN
2. MENGUMPULKAN DATA BULANAN DARI DATA PELAKSANAAN
PROGRAM
3. MELAKUKAN ANALISIS DATA
4. MENUANGKAN DATA KEDALAM FORMAT PENCATATAN DAN
PELAPORAN
5. MELAKUKAAN VERIFIKASI DATA
6. MELAPORKAN DATA KEPADA KEPALA PUSKESMAS DAN DINAS
KESEHATAN
7. MENGARSIPKAAN DATA DAN INFORMASI PUSKESMAS
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB
PENGELOLAAN PERALATAN
KALIBRASI

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL Jabatan

1. SAHLAN, Amd.Kep Penata Muda, Pengelola Baraang

Nip. 19840427 201001 1 013 III/a
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN........
TENTANG KEBIJAKAN MUTU

1. Kepala UPT Puskesmas Mpunda dan seluruh penanggungjawab UKP

dan penanggungjawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan , pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
2. Para penanggungjawab wajib melaksanakan kolaborasi dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien diselenggarakan
diseluruh jajaran Puskesmas
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh wakil Manajemen
Mutu
4. Perencanaan Mutu berisi, antara lain :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, resiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator UKM dan indikator
Klinis yang meliputi indikator struktur, proses dan outcome
f. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM
g. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
h. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien
5. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus di
dokumentasikan
6. Wakil manajemen mutuwajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala UPT Puskesmas Mpunda
i. ran dan
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN 2016
TENTANG PERUBAHAN
PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM

NO NAMA/NIP JABATAN PENUGASAN KET

1. Hj. Sri Hartati, S.Kep Perawat Madya Penanggung
19680918 198903 2 006 Jawab UKM
Esensial
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN 2015
TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

I. Hak pasien

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di UPT Puskesmas Mpunda
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektir fan efisien
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain
yang mempunayi surat izin praktek (SIP) baik di dalam maupun
diluar Puskesmas
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tatacara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan , resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukanoleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang diderita
10. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama menerima
pelayanan di UPT Puskesmas Mpunda
12. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan UPT
Puskesmas Mpunda terhadap dirinya
II. Kewajiban Pasien

1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di UPT

Puskesmas Mpunda

2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya

3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang

penyakit yang diderita kepada dokter yang memeriksa

4. Melunasi/memberikan imbalan jasa atas pelayanan Puskesmas

5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah

dibuatnya
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS
NOMOR...... TAHUN 2015
PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DISAMPAIKAN MELALUI :

1. SPANDUK yang disimpan diruang tunggu pelayanan

2. Brosur/leaflet

3. Disosialisasikan langsung oleh Petugas dimasing-masing Unit Pelayanan