Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi sistem saraf pusat pada umumnya lebih sering terjadi bila
dibandingkan dengan infeksi bakteri, infeksi jamur ataupun infeksi parasit.
Infeksi sistem saraf pusat dibedakan menjadi dua kategori besar yaitu
meningitis ( yang melibatkan meningens ) dan ensefalitis ( yang terbatas pada
parenkim otak).

Meningitis sendiri merupakan sindrom klinis dengan tanda peradangan


pada meningens yang terdiri dari 3 lapisan membran yang melapisi otak dan
sumsum tulang belakang yaitu duramater, arachnoid dan piamater. Manifestasi
penyakit ini berupa gejala iritasi meningeal (seperti sakit kepala, kaku kuduk,
fotofobia), pleositosis dalam cairan liquor cerebrospinalis, serta pewarnaan dan
kultur negatif terhadap bakteri, jamur ataupun parasit.

Meningitis virus pada umumnya dapat sembuh sendiri dan seringkali tidak
membahayakan dengan pemulihan sempurna. Meskipun demikian, pada
beberap kasus didapatkan virus patogen yang dapat mengakibatkan
meningoenchepalitis dan meningomyelitis sehingga perjalanan penyakit
menjadi berlarut-larut. Saat ini, lebih dari 85% kasus meningitis virus
disebabkan oleh enterovirus non-polio. Karakteristik penyakit, gejala, dan
epidemiologi umumnya menyerupai infeksi enterovirus pada umumnya Virus-
virus lain seperti mumps, herpes simpleks virus tipe 1 dan tipe 2, varicella
zooster virus, polio dan Lymphocytic Choriomeningitis Viruses (LCMVs) saat
ini jarang menyebabkan, kelainan ini khususnya pada negara-negara
berkembang.

Banyaknya virus patogen yang dapat menyebabkan meningitis virus untuk


itu diperlukan adanya pembahasan untuk mengumpulkan pemahaman yang
jelas. Ditambah lagi tidak spesifiknya gejala-gejala klinis yang ditimbulkan

1
oleh meningitis virus bisa menyebabkan kesalahan diagnosis yang semestinya
tidak perlu terjadi. Oleh karena itu, tujuan dari penyusunan referat ini adalah
untuk mempelajari dan memahami tentang penyakit meningitis virus sehingga
dapat memberikan pemahaman mengenai proses perjalanan penyakit,
penegakan diagnosis serta prognosis dan komplikasi yang dapat menyertai
perjalanan penyakit meningitis virus.

2
BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi Lapisan Selaput Otak/ Meninges


Otak dibungkus oleh selubung otak ( meninges ) yang terdiri dari 3
lapisan yaitu lapisan luar/pachymeninx atau duramater dan lapisan dalam /
leptomeninx yang terdiri dari arachnoid mater dan piamater.

1. Duramater
Duramater / pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa kuat yang bersatu
dengan endosteum (periosteum dalam) dari tulang kepala. Duramater
memiliki suatu lapisan dalam ( meningeal ) dan lapisan luar ( periostal ) yang
saling menyatu kecuali di tempat dimana keduanya berpisah untuk
menyediakan ruang bagi sinus venosus. Lapisan endosteal merupakan
periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang tengkorak. Pada foramen
magnum, lapisan ini tidak bersambung dengan duramater medula spinalis. Di
sekitar pinggir semua foramina di dalam tengkorak, lapisan ini menyambung
dengan periosteum pada permukaan luar tulang tengkorak. Pada sutura-
sutura, lapisan endosteal berlanjut dengan ligamentum sutura. Lapisan
endosteal melekat paling kuat pada tulang-tulang di atas basis cranii.

Gambar 1 Anatomi lapisan meningea kranium

3
Gambar 2 Anatomi lapisan meningea kranium

2. Arakhnoid
Membrana arahnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan
hanya dipisahkan oleh suatu ruang, yaitu spatium subdural yang menutupi
spatium subarachnoideal yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum
subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-
septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi sistem rongga-
rongga yang saling berhubungan. Tonjolan-tonjolan seperti jamur yang keluar
dari arachnoidea ke dalam sinus venosus utama disebut juga granulationes
pacchioni ( granulation / villi arachnoidea ). Sebagian besar villi arachnoidea
terdapat di sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis. Liquor
cerebrospinali diduga memasuki circulus venosus melalui villi tersebut.

3. Piamater
Pia mater adalah membran vaskular yang diliputi oleh sel-sel mesotelial
yang gepeng. Struktur ini melekat erat pada otak, menutupi gyrus-gyrus dan
turun hingga mencapai bagian sulcus yang paling dalam. Lapisan ini meluas
keluar hingga mencapai saraf kranial dan menyatu dengan epineuriumnya.
Arteria cerebri masuk ke dalam jaringan otak setelah dibungkus oleh pia
mater.

4
Seperti arachnoid, piamater juga berupa fibroseluler. Komponen selulernya
bersifat permebael dari liquor serebrospinalis. Komponen fibosanya
menempati spatium subpial sempit yang bersambungan dengan spatium
perivaskular

Gambar 3 Anatomi lapisan meningea kranium

B. Definisi Meningitis Virus

Meningitis virus ialah peradangan atau inflamasi pada selaput otak


( meninges ) termasuk duramater, arachnoid dan piamater yang melapisi otak
dan medulla spinalis yang disebabkan oleh infeksi virus. Meningitis virus
sering juga disebut dengan aseptik meningitis yang secara umum merujuk
pada meningitis dengan kultur bakteri yang negatif yang sebagian besar
disebabkan oleh infeksi virus.

C. Epidemiologi

Meningitis virus merupakan infeksi virus sistem saraf pusat tersering di


negara berkembang. Penyakit ini terjadi di semua usia tanpa ada perbedaan
ras. Sebagian besar angka kejadian meningitis virus terjadi pada balita dan
anak-anak. Insidens meningitis virus di Amerika Serikat dilaporkan secara

5
resmi melebihi 10.000 kasus namun jumlahnya diperkirakan dapat mencapai
75.000 kasus. Kurangnya laporan data disbabkan oleh gejala klninis yang
tidak khas dan sulitnya menumbuhkan virus dalam media kultur. Menurut
data yang dilaporkan oleh Centers for Disease Control and Prevention
( CDC ), pasien yang menjalani rawat inap dengan meningitis virus berjumlah
sekitar 25.000-50.000 tiap tahunnya. Sedangkan menurut penelitian yang
dilakukan Khetsuriani et al menyebutkan bahwa angka rata-rata kejadian
meningitis virus di Amerika Serikat mencapai lebih dari 36.000 kasus per
tahunnya.

Frekuensi terjadinya meningitis virus bervariasi dari tahun ke tahun,


bergantung pada aktivitas epidemiknya. Akan tetapi, enterovirus nonpolio
sejauh ini masih menjadi penyebab utama meningitis virus. Enterovirus
berperan dalam sekitar 85% hingga 95% dari seluruh kasus meningitis virus
di Amerika Serikat. Dalam rentang studi 10 tahun di Spanyol, tipe enterovirus
yang paling banyak menyebabkan aseptic meningitis adalah echovirus 30
( 39% ), diikuti echovirus 6 (14%) dan echovirus 13 (11%).

Mumps dulunya merupakan penyebab tersering kedua meningitis virus,


namun insidensnya sangat menurun ketika era post-vaksinasi. Virus Mumps
dapat menyebabkan 10-20% meningitis dan meningoenchepalitis di negara
dengan akses vaksin yang sulit. Insidens meningitis virus yang disebabkan
oleh mumps meningkat 20 kali pada tahun pertama kehidupan. Neonatus
dengan usia 7 hari sering mengalami meningitis septik yang disebabkan oleh
enterovirus. Virus mumps dan campak sering menyebabkan meningitis pada
anak usia sekolah sampai kuliah. Enterovirus lebih sering terjadi pada laki-
laki dibanding perempuan sekitar 1,3-1,5 kali. Sedangkan virus mumps 3 kali
lebih sering menyebabkan meningitis virus pada laki-laki dibandingkan
perempuan. Masa inkubasi virus ini sangat bervariasi. Kejadian meningitis
karena mumps menjadi sangat menurun di negara-negara yang menggunakan
vaksin secara luas, namun masih sering terjadi di India.

6
Virus lain penyebab meningitis virus adalah herpes simpleks tipe 2,
arbovirus, virus campak, varicella zooster, human immunodeficiency virus,
lymphocytic choriomeningitis virus, adenovirus, Epsteinn-Barr virus, human
herpes virus 6, cytomegalovirus ( terutama pada pasien immunocompromised
), dan herpes simpleks virus tipe 1, yang mana masing-masing berpengaruh
pada kurang dari 5% kasus. Lymphocytic choriomeningitis terjadi pada
individu yang memiliki kontak dekat dengan hewan pengerat seperti tikus,
hamster,dan lain-lain. Herpes simpleks juga terdistribusi secara luas, bersifat
sporadik, dan tidak dipengaruhi oleh musim. Pada beberapa kesempatan,
transmisi virus lympocytic choriomeningitis melalui transplantasi organ solid
muncul dengan hasil yang fatal.

Virus West-Nile, keluarga flavivirus dan arbovirus, menyerang Amerika


Serikat. Meskipun manisfestasi neurologi primernya adalah encephalitis,
gejala murni meningitis bisa saja muncul. Pada tahun 2010, Centers for
Disease Control and Prevention melaporkan 1021 kejadian dari infeksi dan
invasi neurologis virus West-Nile di Amerika Serikat, 38% di antaranya
berupa meningitis. Virus West Nile juga berpotensi menyebabkan paralisis
flaccid yang menyerupai poliomyelitis. Di beberapa negara, virus mumps,
virus herpes simpleks ( dominan tipe 2 daripada tipe 1 ), dan virus varicella
zooster lebih banyak terisolir, namun masih lebih jarang bila dibandingkan
enterovirus.

D. Etiologi
Beberapa virus penyebab meningitis :

 Enterovirus – poliovirus, Coxsackie, Echovirus


 Herpes virus
o Herpes virus simpleks tipe 1 dan tipe 2
o Cytomegalo virus
o Varicella zooster
o Epstein Barr
o Human Herpes Virus 6 (HHV-6)
 Virus Respitatorius

7
o Adenovirus
o Rhinovirus
o Influenza virus tipe A dan tipe B
 Arbovirus
 Mumps
 Lymphocyticchoriomeningitis
 HIV

1. Enterovirus
Enterovirus berperan pada lebih dari 80% kasus meningitis virus. Virus
ini merupakan keluarga dari picornaviridae bersama dengan echovirus,
coxackievirus A dan B, poliovirus, dan enterovirus lainnya. Enterovirus
non-polio merupakan virus yang sangat sering ditemui dan prevalensi
kelainan yang ditimbulkannya sama dengan prevalensi rhinovirus yang
menyebabkan demam pada umumnya (common cold).

2. Herpes virus
Herpes simplex virus (HSV)-1, HSV-2, varicella-zoster virus (VZV),
Ebsteine-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), dan human
herpesvirus-6 menyebabkan 4% dari kasus menigitis virus. HSV-2
merupakan penyebab yang paling sering diantara virus lainnya. Virus-virus
ini dapat menyerang kapanpun sepanjang tahun. Meningitis yang
disebabkan oleh virus ini umumnya dapat sembuh dengan sendirinya.
Ketika disertai dengan enchepalitis, angka mortalitas dapat meningkat.
Penanganan dini dengan acyclovir dapat menurunkan morbiditas. HSV-1
masih menjadi penyebab tersering enchepalitis sporadik, sedangkan infeksi
HSV-2 pada sistem saraf pusat umumnya hanya menyebabkan meningitis
aseptik.

3. Arbovirus.
Arbovirus berperan pada sekitar 5% kasus meningitis di Afrika selatan.
Arbovirus merupakan singkatan dari Atrhropod-borne virus dimana virus
ini dibawa oleh hewan golongan Arthropoda. Nyamuk merupakan salah
satu populasi terbesar sebagai vektor transmisi penyakit ini. Meningkatnya

8
populasi nyamuk pada skitar musim panas dan awal musim gugur
menyebabkan meningkatnya insidens meningitis viral yang disebabkan
oleh arbovirus pada waktu-waktu tersebut.

Gejala meningoenchepaltis merupakan kelainan yang lebih sering


ditemukan ketimbang gejala meningitis murni. Kejang merupakan gejala
yang sering terjadi pada meningitis arboviral ketimbang meningitis yang
disebabkan oleh virus lainnya.

4. Mumps
Merupakan keluarga dari Paramyxovirus. Virus ini merupakan virus
pertama yang dikenal sebagai agen penyebab meningitis dan
meningoenchepalitis dan manusia terinfeksi melalui inhalasi. Insiden
kejadiannya turun drastis menjadi 1 per 100.000 populasi di Amerika
semenjak ditemukan vaksin dari virus ini.

Meningitis mumpsterjadi sporadik sepanjang tahun, namun memiliki


insidens tertinggi di akhir musim dingin dan musim semi. Laki-laki
beresiko 3 kali lipat lebih sering dibandingkan perempuan. Manifestasi
lain dari infeksi mumps seperti parotitis, orchitis, mastitis, oophoritis dan
pankreatitis jarang terjadi meski bisa saja muncul. Bila pernah terinfeksi
virus mumps akan membantu seseorang untuk terhindar dari infeksi yang
kedua kalinya. Meningitis mumps dapat terjadi pada dewasa muda dengan
angka kejadian sekitar 15 dari 100 orang dewasa yang terinfeksi virus
mumps

Parotitis merupakan gejala yang amat membantu untuk menegakkan


diagnosis, namun gejala ini absent pada sekitar setengah dari kasus dengan
gangguan sistem saraf pusat.

5. HIV
HIV dapat menjadi penyebab meningitis atipikal yang ditandai dengan
kronisitas dan rekurensinya. Seiring dengan perjalanannya, pasien dapat

9
disertai dengan peningkatan level protein, dan terkadang dengan tekanan
intrakranial yang tinggi.

Beberapa laporan menunjukkan bahwa sekitar 5-10% pasien dengan


HIV dapat terkena meningitis. Selain menunjukkan tanda-tanda meningitis
yang biasa, infeksi HIV juga dapat menyebabkan global enchepalopati,
kejang, dan defisit neurologi. Sebagian pasien mengalami kelainan pada
cairan serebrospinalnya dengan disertai gejala ringan maupun tanpa gejala.
HIV kerap kali juga dapat ditemukan pada cairan serebrospinalnya.

E. Patofisiologi
Pathogenesis dari setiap agen ataupun famili virus yang menyebabkan
meningitis virus sangat bervariasi. Namun, kejadian dari meningitis virus
jarang berupa komplikasi dari infeksi sistemik. Pertama virus memasuki
inang melalui traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, traktus urogenital,
ataupun melalui kulit yang terbuka. Sebagian besar dari virus bereplikasi di
dekat tempat masuknya ( replikasi primer) dan mendapatkan akses ke sistem
saraf pusat melalui jalur hematogen yang paling sering ataupun melalui jalur
neural ( saraf perifer ). Setelah replikasi primer, virus menyebar ke jaringan
limfatik, dimana dapat terjadi amplifikasi dari jumlah virus, kemudian
menuju ke peredaran darah sehinnga menyebabkan viremia primer. Virus
diperkirakan memasuki sistem saraf pusat ketika viremia primer, atau
mungkin melewati viremia sekunder, setelah amplifikasi di tempat sekunder
seperti otot, kulit, organ internal, dan jaringan lemak. Kemudian virus
memasuki sistem saraf pusat melewati pleksus choroid atau melalui infeksi di
sel endotel kapiler.

Ketika virus mencapai pleksus choroid, biasanya mereka bereplikasi di


sana, mengakibatkan penyebaran melalui Liquor cerebrospinalis, dan
memungkinkan virus untuk mencapai meninges dan sel ependimal. Virus
kemudian mengadakan replikasi di sel-sel ini dan mengakibatkan destruksi
sel dan mencetuskan inflamasi. Proses inflamasi terutama terdiri dari sel

10
mononukelar, dengan destruksi fokal dari lapisan ependimal, lepromeninges
basal fibrotik, dan inflamasi pleksus choroid. Kadang-kadang inflamasi di
sekitar pembuluh darah dapat menyebabkan perivasvcular cuffing di lapisan
terluar dari cortex. Inflamasi di bagian otak dan nekrosis sel-sel saraf tidak
terlihat. Kombinasi dari destruksi meningeal dan sel-sel ependimal serta
respons inflamasi berperan dalam manifestasi klinis demam, kaku kuduk,
nyeri kepala, dan photophobia. Di sebagian besar kasus ( namun tidak
semua ), respons sistem inflamasi imun membatasi jumlah replikasi virus dan
lamanya waktu sindrom meningitis virus.

Ketika virus berhasil memasuki sistem saraf pusat, sel-sel inflamasi,


termasuk limfosit yang spesifik, mulai berakumulasi di sistem saraf pusat.
Hal ini disertai dengan lepasnya sitokin-sitokin inflamasi seperti interleukin
(IL)-1β, IL-6 dan tumour necrosis factor(TNF)-α dan juga produksi
imunoglobulin lokal oleh sel plasma. Respons inflamasi ini mengakibatkan
peningkatan permeabilitas sawar darah otak sehingga memungkinkan
masuknya imunoglobulin dari darah. Virus dapat menghindari respons imun
tubuh dengan toleransi imun ataupun melalui penghindaran sistem imun.
Respons limfosit T amat penting dalam respons imun terhadap beberapa virus
terutama dengan meningkatnya frekuensi dan angka kesakitan pada pasien
meningitis cytomegalovirus kronik ataupun meningitis varicella zooster virus
dengan gangguan imun yang dimediasi sel / cell-mediated immunity. Virus
seperti VZV dapat menyebabkan penyakit melalui vaskulitis serebral. Pada
pasien imunokompeten biasanya terjadi vaskulitis pembuluh darah besar
sedangkan pasien immunocompromised biasanya mengalami vaskulitis
pembuluh darah kecil yang difus.

Beberapa virus ( rabies, herpes simpleks, varicella zooster, dan polio )


dapat menggunakan jalur neural untuk memasuki sistem saraf pusat melalui
transpor axonal dari mukosa, otot, ataupun neuromuskular junction. Virus
yang memasuki sistem saraf pusat melalui pleksus choroid lebih mungkin

11
mengakibatkan meningitis virus, sedangkan yang melalui jalur penyebaran
yang lain lebih sering menyebabkan encephalitis ataupun myelitis.

Bukti yang lain menunjukkan bahwa beberapa virus mencapai sistem saraf
pusat melalui transport retrograde melalui saraf. Sebagai contoh, jalur yang
dilalui HSV-1 ialah melalui saraf olfaktori dan saraf trigeminal. Sedangkan
faktor predisposisi seseorang terkena meningitis termasuk otitis media,
imunosupresi, pneumonia, sinusitis dan riwayat diabetes sebelumnya.

F.
Manifestasi Klinis

1.
Anamnesis
Pada pemeriksaan anamnesis, kebanyakan pasien mengeluhkan
adanya demam, sakit kepala, iritabilitas, mual, muntah, kaku leher, ruam
kemerahan, ataupun perasaan lelah pada 18-36 jam pertama. Diare, mual,
batuk, dan myalgia dikeluhkan lebih dari 50% pasien. Sakit kepala
merupakan gejala yang hampir selalu muncul pada pasien dengan
meningitis virus. Nyeri kepala yang terjadi biasanya di daerah frontal
hingga retro-orbital dan terkadang dilaporkan sangat parah. Walau begitu,
nyeri kepala sangat hebat harus dibedakan dengan perdarahan
subarachnoid yang diakibatkan oleh aneurisma. Riwayat peningkatan suhu
terjadi pada 76 – 100 % pasien yang datang mencari pertolongan medis.
Pola yang paling sering tampak ialah adanya demam yang ringan pada
stase prodromal, dan demam tinggi pada saat gejala neurologis muncul.
Gejala yang lebih jarang terjadi adalah photophobia, malaise, myalgia,
mual, muntah, sakit tenggorokan, menggigil, dan pusing.

Bayi yang baru lahir akan menunjukkan gambaran tidak mau


makan dan tampak lesu. Anak-anak yang lebih muda umumnya tidak
melaporkan adanya sakit kepala dan hanya tampak sedikit gelisah. Untuk
beberapa minggu, anak-anak mungkin mengalami iritabilitas,
inkoordinasi, dan ketidakmampuan untuk berkonsentrasi

12
Perjalanan gejala beberapa virus dapat terjadi dengan amat cepat,
sedangkan virus yang lainnya menampilkan gejala yang tidak begitu jelas,
seperti gambaran fase prodromal virus pada umumnya : malaise, myalgia,
dan gangguan saluran pernafasan atas. Pada banyak kasus, gejala memiliki
pola bifasik, gejala seperti flu yang tidak spesifik dan demam ringan
diserta gangguan neurologis terjadi bergantian pada 48 jam. Pada saat
munculnya kaku di leher dan sakit kepala, demam biasanya kembali
muncul.

Anamnesis yang dilakukan sebaiknya lebih terperinci termasuk


menanyakan mengenai adanya riwayat kontak dengan nyamuk, kutu,
ataupun adanya kegiatan di luar ruangan yang berada di daerah yang
menjadi tempat endemik Lyme disease, adanya riwayat perjalanan ke
daerah yang endemik tuberkulosis, riwayat penggunaan obat, riwayat
penggunaan obat invus, dan adanya resiko penyakit penularan lewat
hubungan seksual.

2. Pemeriksaan Fisik
Beberapa hasil pemeriksaan fisik pada meningitis virus tidak dapat
membedakan semua penyebab dari penyakit ini. Trias yang menunjukkan
adanya menigitis ialah demam, kaku kuduk, dan gangguan status mental.
Akan tetapi, pada kenyataannya, tidak semua pasien memiliki ketiga gejala
tersebut. Bahkan kurang dari separuh kasus meningitis.23

Banyaknya gejala yang tidak spesifik terhadap meningitis virus


membuat manifestasi klinis yang beragam pada saat pemeriksaan fisik.
Beberapa di antaranya yang dapat muncul adalah :

 Demam
Demam merupakan suatu gejala yang umum (80-100% kasus)
dan biasanya berkisar antara 38⁰-40⁰C.

 Iritasi meningeal

13
Kaku kuduk atau tanda lain yang menunjukkan iritasi pada
selaput meningens (brudzinski dan kernig) dapat ditemukan pada
lebih dari 50% pasien, namun gejala ini tidak separah yang
ditemukan pada meningitis bakteri serta tidak dapat menginklusi
ataupun mengekslusi pasien meningitis. Pasien pediatri,
khususnya neonatus cenderung tidak menunjukkan adanya kaku
kuduk pada pemeriksaan. Iritasi meningens juga dapat ditandai
dengan nyeri kepala yang makin hebat bila digerakkan dari dan
ke arah horizontal dengan kecepatan 2 hingga 3 kali per detik.
Pada iritasi meningeal yang parah, pasien dapat membentuk
seperti posisi tripod, dimana terjadi fleksi panggul dan lutut,
ekstensi leher, dan tangan ke arah belakang untuk menyokong
thoraks.

 Iritabilitas, disorientasi, dan gangguan mental dapat ditemukan.


Pada neonatus dapat terjadi gangguan kesadara, pusing bahkan
halusinasi visual. Neonatus dapat menunjukkan adanya hypotonia,
iritabilitas, dan kurangnya nafsu makan. Gambaran klinis ini
dapat tampak seperti septikemia bakteria pada neonatal yang
mengenai beberapa organ.

 Tanda peningkatan tekanan intrakranial


Bila ada peningkatan tekanan intrakranial dapat saja ditemukan
papiledema dan hilangnya pulsasi vena pada waktu pemeriksaan
funduskopik. Kelesuan yang parah dan penonjolan fontanela pada
neonatus merupakan tanda dari peningkatan tekanan intrakranial,
namun dapat tidak di temukan pada lebih dari 50% kasus.

 Fotofobia
Fotofobia cukup sering ditemukan tetapi umumnya ringan.
Fotofobia ini juga dapat saja tidak ditemukan pada beberapa
kasus.

 Kejang

14
Kejang terkadang muncul namun jarang dan biasanya diakibatkan
oleh karena demam tinggi yang berkelanjutan.

 Echepalopati global dan gangguan neurologis fokal jarang


ditemukan tetapi dapat saja ditemukan pada beberapa kasus.
Reflex tendon dalam umumnya normal.

Untuk membantu penegakan diagnosis, biasanya berbagai tanda infeksi


spesifik virus terutama manifestasi ektraneural dapat dipakai, beberapa
diantaranya :

 Gastroenteritis dan ruam difus biasanya disebabkan oleh sebagian


besar enterovirus. Pada anak kecil enterovirus yang menyerang
sistem saraf pusat biasanya disertai dengan keiikut sertaan
berbagai organ termasuk nekrosis hepatik, myocarditis, dan
necrotizing enterocolitis.
 Herpangina dan penyakit tangan-kaki-mulut / hand-foot-mouth
disease pada infeksi coxsackievirus A. Pleurodynia dan
myocarditis ataupun pericarditis pada infeksi virus coxsackie B.
Pada anak-anak manisfestasi yang sering muncul pada infeksi
Coxsackie adalah ruam papulomakular eritem, ruam yang tidak
gatal di sekitar kepala dan leher atupun di sekujur badan.
 Faringitis, limfadenopati, dan splenomegali merujuk pada infeksi
EBV.
 Imunodefisiensi dan pneumonia harus dicurigai disebabkan oleh
adenovirus, CMV, ataupun HIV.
 Parotitis dan orchitis biasa disebabkan oleh mumps. Parotitis
terjadi pada sebagian pasien dengan meningitis mumps.
 Gangguan pada kulit seperti erupsi pada Varicella Zooster Virus
 Ruam makuloupapular pada campak dan enterovirus
 Erupsi vesikuler pada herpes simplex.
 Herpes simpleks tipe 2 dan arbovirus biasanya tidak disertai
dengan gejala sistemik.

15
3.
Pemeriksaan Penunjang
Penghitungan sel darah putih perifer biasanya normal, namun dapat
meningkat atau menurun. Pada meningitis bakterial, jumlah sel darah putih
perifer dan C-reactive protein biasanya meningkat. Pada pemeriksaan CRP
didapatkan angka 50-150 untuk meningitis bakteri, dan kurang dari 20
pada meningitis virus. Studi dewasa ini menemukan bahwa serum
procalcitonin dapat menjadi pembeda antara meningitis bakterial dengan
aseptik meningitis pada anak-anak.

Limfosit atipikal terjadi pada infeksi virus Epstein-Barr dan juga


pada infeksi cytomegalovirus. Tes fungsi hati yang abnormal paling sering
terjadi selama infeksi yang disebabkan oleh virus limfositik
choriomeningitis, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, mumps, dan
beberapa arbovirus. Peningkatan amilase dan lipase terjadi terutama pada
mumps dan trombositopenia pada virus lymphocytic choriomeningitis.
Electroencephalogram dapat mengungkapkan perlambatan difus ringan
tetapi tidak spesifik. CT scan dan MRI biasanya normal. Peningkatan
meningeal dapat dilihat dengan T1-weighted scan MRI gadolinium.

a. Pemeriksaan Liquor Cerebrospinal


Investigasi yang paling berguna untuk menegakkan diagnosa
meningitis virus membutuhkan pemeriksaan LCS. Pemeriksaan cairan
serebrospinal (CSF) merupakan pemeriksaan yang sangat penting
untuk membedakan penyebab meningitis. Pemeriksaan mikroskopik
LCS tidak hanya menegakkan diagnosis meningitis tetapi juga
memungkinkan hitung jenis sel darah putih, dan pewarnaan gram yang
seringkali menunjukkan penyebab infeksi bakeri ataupun jamur.
Sitologi LCS juga dapat mengekslusi meningitis neoplastik.
Kemungkinan etiologi meningitis nonviral biasanya ditegakkan setelah
pewarnaan bakteri (dan nantinya kultur) dari LCS negatif. Akan tetapi
penting untuk memikirkan penyebab lain dari aseptik meningitis.
Termasuk di antaranya infeksi jamur dan mycobacterial (khususnya

16
pada pasien-pasien immunocompromised dan pada masyarakat dengan
insidens Tuberculosis yang tinggi). Beberapa tanda yang dapat
ditemukan ataupun digunakan untuk pemeriksaan LCS pasien
meningitis virus :

 Pleocytosis
Pleocytosis dengan sel darah putih berkisar antara 50 sampai
lebih dari 1000 x 109/L darah mengarahkan diagnosis kepada
meningitis virus. Sel mononuklear yang mendominasi merupakan
ciri yang spesifik, namun polimorfonukelar dapat meningkat pada
12-24 jam pertama khususnya pada meninegitis enteroviral.
Hitung jenis umumnya didominasi oleh limfosit pada CSF yang
terkena meningitis virus. Hal ini sangat bermanfaat untuk
membedakan virus dari bakteri.

 Kadar protein
Kadar protein pada CSF umumnya hanya meningkat sedikit.
Dapat ditemukan kadar dari normal sampai 200mg/dL. Biasanya
berkisar antara 50-100mg/dl

 Kadar glukosa
Kadar glukosa umumnya normal pada kebanyakan kasus, namun
dapat turun pada sekitar 5% hingga 15% kasus meningitis
mumps. Kadar glukosa yang amat rendah dengan adanya
pleositosis limfositik menunjukkan adanya meningitis
tuberkulosa.

 Warna dan tekanan pembuka/ opening pressure


Pasien meningitis virus biasanya memiliki warna LCS yang
bening bila dibandingkan dengan meningitis bakterial yang
biasanya berwarna keruh. Tekanan pembuka / opening pressure
juga normal dan mungkin sedikit meningkat

17
Tabel 1. Analisis LCS pada beberapa infeksi meningitis

b. Test PCR
Test PCR yang real time untuk enterovirus pertama kali di
publikasikan pada tahun 2007 oleh US Food and Drug Administration
(FDA) dan telah digunakan pada berbagai laboratorium. Hasil dari
pemeriksaan ini dapat keluar dalam waktu 3 jam, amat berbeda dengan
pemeriksaan PCR konvensional yang memakan waktu beberapa hari
hingga minggu.Untuk memastikan pemeriksaan ini, FDA telah
mengambil contoh dari beberapa senter dan dari pemeriksaannya
menunjukkan 96% pasien yang diperiksa positif memiliki meningitis
virus, dan 97% dari pasien yang diperiksa negative tidak menderita
meningitis virus.

Pada penelitian retrospektif ditemukan bahwa penggunaan test


PCR untuk enterovirus telah menurunkan lama waktu di rawat di
rumah sakit, dan menurunkan durasi penggunaan antibiotik pada anak
berusia di bawah 90 tahun.

Isolasi virus ( pada kultur jaringan ) dari LCS, darah ataupun


urin merupakan gold standard untuk mendiagnosis banyak patogen

18
virus yang menyebabkan meningitis. Akan tetapi, prosedur ini
sangatlah lambat, mahal dan tidak selalu sensitif. Perkembangan
mutakhir yang sedang dikembangkan ialah PCR dari LCS yang sangat
cepat, sensitif dan spesifik. Banyak laboratorium yang menggunakan
jasa PCR LCS untuk enterovirus, HSV, dan juga pilihan CMV, VZV,
ataupun EBV. Reverse-transcriptase (RT-PCR ) assay untuk
enterovirus terlihat lebih sensitif ( dan lebih cepat ) daripada kultur
LCS. Assay PCR untuk virus herpes juga terbukti efektif untuk
meningkatkan spesifisitas dan akurasi penegakan diagnosis.
Pemeriksaan bakteri tahan asam harus diperiksa pada cairan
serebrospinal dan sisa cairan yang ada dapat dikirim untuk diperiksa
dengan menggunakan polymerase chain reaction (PCR) untuk
diperiksa adanya HIV maupun CMV.

c. Kultur
Ketika LCS sulit diperoleh, kultur dari tenggorokan dan sampel
kotoran sangat membantu dalam penegakan diagnosis infeksi
enterovirus. Akan tetapi, korelasi antara kultur yang positif dengan
terbuktinya meningitis enterovirus masih belum dapat dipastikan benar
sepenuhnya. Spesimen untuk kultur virus yang didapatkan melalui
sekresi respiratorius, swab tenggorokan, LCS, darah, urin, dan kotoran
sebaiknya diambil sesegera mungkin . Coxsackie dan echovirus dapat
diperoleh dari kotoran ataupun swab tenggorokan. Mumps dapat
diperoleh melalui air ludah ataupun swab tenggorokan. HSV-2 dari lesi
genital dan LCMV dari darah.

d. CT scan
Pemeriksaan radiologi pada kasus yang diduga meningitis virus
dan enchepalitis harus disertai dengan CT scan kepala dengan / tanpa
kontras ataupun MRI otak dengan menggunakan gadolinium.

19
CT scan dengan kontras membantu untuk menentukan
gambaran patologi intrakranial. Hasil pemeriksaan yang menggunakan
kontras harus di periksa untuk menilai enhancement pada meninges,
dan menyingkirkan cerebritis, abses intracranial, empyema subdural,
dan lesi lainnya.

e. EEG
Pemeriksaan EEG dapat membantu membedakan encephalitis
virus dari encephalopati yang lainnya. Terutama pada HSV dan WNV
yang memiliki gelomb ang EEG yang khas.

f. MRI
MRI dengan menggunakan kontras merupakan kriteria standard
untuk menggambarkan gambaran patologi intrakranial pada
enchepalitis virus. Bila dibandingkan dengan CT-Scan, MRI lebih
sensitif untuk medeteksi demyelinisasi dan perubahan parenkimal yang
berhubungan dengan encephalitis, khususnya virus herpes dan
flavivirus. Encephalitis flavivirus biasanya terjadi enhancement di
daerah basal ganglia dan batang otak. Sedangkan encephalitis HSV
perubahan terjadi di lobus temporalis.

Gambar 4. Hasil MRI pasien dengan meningitis virus.

20
g. Lumbal puncture / LP
LP merupakan prosedur yang penting untuk mendiagnosis
meningitis virus. CT umumnya dilakukan sebelum LP untuk
menyingkirkan adanya hematoma intrakranial, efek massa, ataupun
obstruktive hydrochepalus. LP sendiri dapat berfungsi untuk
meringankan gejala sakit kepala yang dialami pasien, khususnya akibat
peningkatan tekanan intrakranial. LP harus dilakukan dalam keadaan
steril dan tekanan CSF harus diukur. Adanya coagulopati baik karena
faktor intrinsik maupun ekstrinsik merupakan kontra indikasi relatif
untuk dilakukannya LP.

G. Diagnosis Banding
Gejala klinis yang berupa nyeri kepala, demam, dan kaku kuduk
tidaklah spesifik terhadap meningitis virus. Segala kondisi inflamasi di ruang
subarachnoid dapat menunjukkan gejala klinis yang serupa. Oleh karena
meningitis virus seringkali menyebabkan reaksi meningeal lympocytic dengan
kadar glukosa liquor cerebrospinalis yang normal, semua kondisi yang
mengakibatkan gambaran liquor cerebrospinalis serupa wajib dianggap
sebagai diagnosis banding. Penyebab aseptik meningitis nonviral mencakup
meningitis bakterial yang belum diterapi tuntas, brucellosis, listeria,
mycoplasma pneumonia, infeksi spirochaeta ( syphilis, leptospirosis, penyakit
Lyme) infeksi rikets, infeksi parameningeal, tuberculosis, infeksi jamur, dan
parasit. Infeksi jamur, parasit, dan tuberkulosis seringkali menunjukkan
penurunan kadar gula LCS.

Meningitis aseptik juga bisa disebabkan oleh proses noninfeksius. Hal


ini mencakup vaskulitis, sarcoid, collagen-vascular disease, meningeal
carcinomatosis, penyakit neuro-Behcet, dan meningitis kimiawi.2 Iritasi
meningeal juga dapat disebabkan oleh darah di subarachnoid. Beberapa obat-
obatan juga dilaporkan menyebabkan meningitis aseptik seperti nonsteroidal

21
anti-inflammatory agents, antineoplastik, imunosupresan seperti antibiotik
OKT-3. imunoglobulin intravena, lamotrigine, adalimumabdan valacyclovir.

H. Penatalaksanaan

Pengobatan untuk meningitis virus umumnya bersifat suportif.


Istirahat, hydrasi, antipiretik dan anti nyeri, anti radang merupakan hal yang
dapat diberikan pada pasien sesuai dengan kebutuhan. Keputusan penting
yang harus di ambil ialah apakah perlu memulai pemberian antibiotik empiris
untuk meningitis bakteri sambil menunggu kepastian penyebabnya. Antibiotik
intravena (IV) harus diberikan bila ada kecurigaan akan meningitis bakteri.

Hospitalisasi diperlukan pada pasien dengan nyeri kepala hebat,


demam, dan dehidrasi akibat mual dan muntah. Perawatan di rumah sakit juga
diperlukan ketika gambaran LCS atipikal. Bila kadar gula LCS rendah, atau
adanya gambaran leukosit polimorfonuklear, sangatlah sulit untuk
menyingkirkan meningitis bakterial. Oleh karena itu, pasien perlu mendapat
perawatan dan antibiotik spektrum luas hingga studi LCS dan kultur darah
dinyatakan negatif. Lumbal pungsi dapat diulang dalam waktu 8 hingga 12
jam, dan harus menunjukkan penurunan yang signifikan dari leukosit
polimorfonuklear dan bergeser ke arah sel mononuklear bila memang
terinfeksi meningitis virus. Terapi antiviral yang spesifik dapat diindikasikan
pada komplikasi yang mengancam nyawa yang lebih sering terjadi pada anak
baru lahir, balita, dan pasien immunocompromised. Agen kemoterapeutik
spesifik telah tersedia untuk bebrapa infeksi virus herpes (acyclovir,
famciclovir, valacyclovir, ganciclovir, foscarnet)

a. Medikamentosa dan Prosedur medis


Pada pasien yang menunjukkan adanya gejala dan tanda
meningoenchepalitis harus menerima asiklovir dini untuk mencegah
enchepalitis HSV. Terapi yang diberikan bisa dimodifikasi berdasarkan
hasil pewarnaan gram, kultur, dan pemeriksaan PCR. Pasien yang

22
keadaannya tidak stabil harus diberikan perhatian lebih atau dirujuk ke
ICU untuk dijaga airway, dan persarafannya untuk menghindari terjadinya
komplikasi.

Kebanyakan pasien meningitis aseptik dapat diterapi dengan rawat


jalan, setelah dilakukan lumbal pungsi. Mereka yang menderita kejang,
gangguan kesadaran ataupun gejala yang berat ataupun mereka yang
diagnosisnya meragukan sebaiknya dirawat di rumah sakit. Kebanyakan
terapi bersifat suportif, termasuk analgetik, anti piretik, anti emetik,
pengaturan balans cairan dan pencegahan serta penanganan komplikasi.
Tidak ada terapi spesifik yang direkomendasikan pada kebanyakan
patogen virus. Manakala ada kecurigaan ataupun pembuktian terhadap
keberadaan meningitis bakteri, terapi antibiotik empiris sebaiknya dimulai
setelah spesimen kultur didapatkan.

Enterovirus dan HSV masing-masing dapat menyebabkan septik


shock pada bayi baru lahir dan balita. Pada pasien yang masih kecil ini,
antibiotik spektrum luas dan asiklovir harus diberikan segera setelah ada
diagnosis yang dicurigai. Perhatian khusus harus diperhatikan pada
keseimbangan cairan dan elektrolit (khususnya natrium). Restriksi
cairan,diuretik, dan terkadang hypertonik saline dapat digunakan untuk
mengkoreksi hyponatremia. Pencegahan infeksi sekunder dari traktus
urinarius dan sistem pernafasan juga harus menjadi perhatian.

Acyclovir, diberikan secara intravena (10 mg/kg dalam 8 jam),


adalah terapi antivirus yang paling penting dan tersedia untuk pengobatan
meningoencephaliti HSV (atau VZV). Acyclovir dapat mengurangi angka
kematian ensefalitis HSV ensefalitis sampai 20%.2Acyclovir semestinya
digunakan secara empiris pada setiap pasien dengan gejala klinis
ensefalitis ataupun dengan fitur lain dari infeksi HSV seperti lesi genital,
sambil menunggu hasil PCR CSF atau sampai patogen alternatif

23
diidentifikasi. Dalam kasus lanjut ensefalitis HSV atau VZV, pemberian
acyclovir harus dilanjutkan selama 2-3 minggu.

Menunggu hasil LP bukan menjadi alasan untuk tidak memberikan


antibiotik. Pemberian antibiotik harus didasarkan pada gejala klinis pasien.
Antibiotik spektrum luas yang dapat digunakan adalah ampicilin ditambah
dengan chepalosporin generasi ketiga (ceftriaxone, cefotaxime,
ceftazidine). Aminoglikosida biasa digunakan pada infeksi yang parah
pada neonatus dan anak-anak. Anti-tuberkulosis, anti jamur, dan
pengobatan enterovirus disimpan sampai adanya konfirmasi dari hasil
laboratorium.

Kejang harus ditangani segera dengan antikonvulsant IV seperti


lorazepam, phenitoin, midazolam, ataupun barbiturat. Pasien yang tidak
sadar akibat enchepalitis virus dapat saja mengalami kejang yang non-
konvulsive, oleh karena itu diperlukan EEG untuk menilainya.

Pada kasus enchepalitis yang parah, edema otak dapat saja terjadi
dan diperlukan pengendalian tekanan intrakranial dengan menggunakan IV
manitol (1g/kg untuk dosis awal, diikuti 0.25-0.5 g/kg), IV dexamethasone
atau intubasi dan hyperventilasi ringan dengan PCO2arterial berkisar antara
28-30 mmHg. Pemasangan intracranial monitor sangat disarankan pada
keadaan ini.

Pemberian antiviral multipel saat ini sedang di uji pada populasi


umum. Dampaknya untuk mencegah meningitis virus masih belum teruji.
Pada infeksi virus herpes, asiklovir sangat bermanfaat hanya jika diberikan
pada awal infeksi. Kasus yang dicurigai harus ditangani dengan segera.
Pada kasus yang diikuti dengan kejang, maka harus diduga kearah
enchepalitis dan diberi asiklovir.

Anti-HIV harus diberikan ketika pasien memiliki riwayat ataupun


memiliki resiko tinggi terkena enchepalitis HIV.

24
Gancyclovir yang biasan digunakan untuk infeksi CMV disimpan
untuk kasus yang parah yang disertai dengan temuan adanya CMV pada
kultur. Obat ini juga digunakan untuk infeksi kongenital atau pada pasien
yang terkena AIDS. Gansiklovir infus merupakan terapi antivirus untuk
CMV meningoencephalitis (5 mg/kg tiap 12 jam selama 2 minggu). Di
samping itu tersedia juga prodrug valgansiklovir oral, yang mencapai
tingkat darah yang mirip dengan gansiklovir infus, dan merupakan
alternatif yang sangat bkermanfaat. Selain itu, lini kedua obat anti-virus
herpes yakni foskarnet dan sidofovir. Kedua obat ini beserta gansiklovir
berhubungan dengan toksisitas renal, oleh karena itu wajib dilakukan
pemantauan ketat. Saat ini tidak ada terapi untuk infeksi enterovirus yang
berlisensi, namun pleconaril, obat dengan aktivitas anti-picornavirus, itu
memberikan hasil baik pada pasien dengan imunodefisiensi primer dan
dalam beberapa uji klinis pada infeksi enterovirus pada orang dewasa dan
anak-anak, termasuk meningitis pada bayi. 2Meskipun obat ini tampaknya
efektif pada banyak pasien dengan immunodeficiency primer. Hasil uji
coba menunjukkan kekhawatiran interaksi obat.

Pemberian IVIG pada neonatus menunjukkan suatu hasil yang


cukup baik pada kasus yang parah dimana tidak ditemukan adanya pilihan
pengobatan lainnya.

Terapi untuk virus West Nile sudah termasuk antiserum spesifik


dan interferon-α-2b. Amantadine telah digunakan untuk
meningoencephalitis influenza, meskipun ada sedikit laporan mengenai
kemanjurannya. Inhibitor neuraminidase mungkin juga efektif pada infeksi
ini, meskipun tidak ada laporan yang dipublikasikan penggunaan pada
encephalitis nya.

25
b. Tindakan pembedahan
Tidak ada terapi pembedahan yang diperlukan pada pasien dengan
meningitis virus. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi komplikasi menjadi
hidrosefalus. Pada kasus seperti ini, VP shunt ataupun LP shunt
dibutuhkan. Ventrikulostomi dengan sistem penampung eksternal
merupakan indikasi pada kasus hidrosefalus akut.

c. Edukasi pasien
 Pasien yang sedang hamil disarankan mencegah kontak dengan
hewan pengerat yang mungkin membawa LCMV. Beberapa
investigator bahkan menyarankan untuk menghindari anak-anak dan
kolam renang pada trimester ketiga untuk menurunkan resiko
enterovirus untuk berkolonisasi dan menyerang janin. Hewan
peliharaan yang terinfeksi juga beresiko bagi wanita yang hamil.
 Neonatus harus dijauhkan dari paparan dengan nyamuk untuk
mencegah infeksi arbovirus.
 Vaksinasi tetap menjadi proteksi utama untuk melawan infeksi oleh
polio, campak, mumps, dan varicella.
 Cuci tangan yang benar sangat efektif dalam mengontrol penyebaran
enterovirus dan penyakit yang terkait, namun tetap saja kebersihan
lingkungan memegang peranan penting pada negara berkembang.
 Edukasi kepada pasangan mengenai penggunaan pengaman dapat
menurunkan insidensi infeksi HSV-2.
 Perlindungan dari nyamuk (dengan menggunakan spray anti-
nyamuk, kelambu, dan eradikasi tempat berkembang biak nyamuk)
harus dilakukan untuk mencegah infeksi arbovirus dan sangat
penting terutama paa pasien yang beresiko.
 Menjauhkan diri dari paparan dengan hewan pengerat dapat
menurunkan insidensi meningoenchepalitis LCMV. Hewan
peliharaan yang terinfeksi, tikus merupakan resiko bagi wanita
hamil.

26
I. Komplikasi
Kejang, bahkan status epileptikus kadang-kadang dapat terjadi pada
meningitis aseptik tapi antikonvulsan profilaksis tidak dianjurkan. Jika kejang
terjadi, harus dikontrol dengan fenitoin dan fenobarbital. Meningoencephalitis
mumps dapat mengakibatkan tuli sensorineural dan stenosis aqueductal
sehingga menyebabkan hidrosefalus.

J. Prognosis
Sebagian besar pasien dengan meningitis virus sembuh dalam 1
sampai 2 minggu. Pemulihan biasanya dimulai setelah beberapa hari sakit,
dan kebanyakan pasien merasa hampir normal dalam waktu seminggu.
Namun, sekitar 5% dari pasien mengalami defisit, sisa defisit ini termasuk
malaise dan kelelahan, gangguan memori ringan, gangguan intelektual dan
bahasa ringan pada bayi, gangguan tidur, kejang, kejadian terisolasi
kelumpuhan, dan kelumpuhan saraf kranial termasuk neuritis optik.

27