Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Fauzi, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota : 02061991056844

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Aceh Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Nagan Raya ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Fauzi, S.Farm., Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Jeuram, 02 Juni 1991
3. No.KTA IAI : 02061991056844
4. No.KTP : 1271215610920001
5. Alamat lengkap (sesuai : Gampong Ujong Patihah, Kecamatan Kuala, Kab. Nagan Raya
KTP)
6. No.Handphone : 081264461992
7. Alamat email : fauzicool1@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek Ikhwan Ada, lampirkan
Gampong Simpang Peut, Kecamatan Kuala
Kabupaten Nagan Raya
2) Instalasi Farmasi RSUD SIM Nagan Raya Ada, lampirkan
Gampong Ujong Patihah, Kecamatan Kuala
Kabupaten Nagan Raya

3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19910602/STRA-USU/2017/11407 Berlaku s.d: 02 Juni
2022
10. No. Sertifikat Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Berlaku s.d: 02 Juni
2022
11. PC-IAI asal : Nagan Raya
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
5) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
6) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
7) Rekapitulasi Perolehan SKP
8) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
9) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Suka Makmue, 24 April 2019

PC IAI Nagan Raya Pemohon,

Adzir Melmanda, S.Si., Apt. Fauzi, S.Farm., Apt.

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Januari
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 03 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

2 04 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

3 05 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

4 06 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

5 08 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

6 09 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

7 10 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

8 11 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

9 12 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

10 13 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

11 15 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

12 16 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

13 17 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

14 18 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

15 19 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

16 20 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

17 22 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

18 23 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

19 24 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

20 25 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

21 26 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

22 27 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

23 29 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

24 30 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

25 31 Januari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 125 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Februari
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
2 02 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
3 03 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
4 05 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
5 06 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
6 07 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
7 08 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
8 09 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
9 10 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
10 12 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
11 13 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
12 14 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
13 15 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
14 16 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
15 17 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
16 19 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
17 20 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
18 21 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
19 22 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
20 23 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
21 24 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
22 26 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
23 27 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
24 28 Februari 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
Total Jam Praktik : 120 Jam
Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Maret
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

2 02 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

3 03 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

4 04 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

5 05 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

6 06 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

7 07 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

8 08 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

9 09 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

10 10 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

11 12 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

12 13 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

13 14 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

14 15 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

15 16 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

16 17 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

17 19 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

18 20 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

19 21 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

20 22 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

21 23 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

22 24 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

23 26 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

24 27 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

25 28 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

26 29 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

27 30 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

28 31 Maret 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 140 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : April
Tahun : 2018
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 02 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
2 03 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
3 04 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
4 05 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
5 06 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
6 07 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
7 09 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
8 10 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
9 11 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
10 12 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
11 13 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
12 14 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
13 16 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
14 17 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
15 18 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
16 19 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
17 20 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
18 21 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
19 23 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
20 24 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
21 25 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
22 26 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
23 27 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
24 28 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
25 30 April 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 125 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017
No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Mei
Tahun : 2018
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 02 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
2 03 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
3 04 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
4 05 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
5 07 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
6 08 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
7 09 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
8 10 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
9 11 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
10 12 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
11 14 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
12 15 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
13 16 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
14 17 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
15 18 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
16 19 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
17 21 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
18 22 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
19 23 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
20 24 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
21 25 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
22 26 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
23 28 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
24 30 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
25 31 Mei 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 125 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Juni
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
2 02 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
3 04 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
4 05 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
5 06 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
6 07 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
7 08 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
8 09 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
9 11 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
10 12 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
11 13 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
12 25 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
13 26 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
14 27 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
15 28 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
16 29 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
17 30 Juni 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 85 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Juli
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 02 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

2 03 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

3 04 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

4 05 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

5 06 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

6 07 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

7 09 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

8 10 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

9 11 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

10 12 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

11 13 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

12 14 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

13 16 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

14 17 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

15 18 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

16 19 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

17 20 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

18 21 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

19 23 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

20 24 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

21 25 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

22 26 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

23 27 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

24 28 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

25 30 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

26 31 Juli 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 130 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Agustus
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

2 02 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

3 03 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

4 04 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

5 06 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

6 07 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

7 08 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

8 09 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

9 10 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

10 11 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

11 13 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

12 14 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

13 15 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

14 16 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

15 18 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

16 20 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

17 21 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

18 23 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

19 24 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

20 25 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

21 27 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

22 28 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

23 29 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

24 30 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

25 31 Agustus 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 125 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : September
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
2 03 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
3 04 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
4 05 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
5 06 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
6 07 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
7 08 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
8 10 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
9 11 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
10 13 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
11 14 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
12 15 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
13 17 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
14 18 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
15 19 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
16 20 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
17 21 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
18 22 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
19 24 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
20 25 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
21 26 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
22 27 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
23 28 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
24 29 September 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 120 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Oktober
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

2 02 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

3 03 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

4 04 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

5 05 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

6 06 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

7 08 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

8 09 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

9 10 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

10 11 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

11 12 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

12 13 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

13 15 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

14 16 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

15 17 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

16 18 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

17 19 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

18 20 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

19 22 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

20 23 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

21 24 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

22 25 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

23 26 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

24 27 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

25 29 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

26 30 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

27 31 Oktober 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 135 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : November
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

2 02 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

3 03 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

4 05 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

5 06 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

6 07 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

7 08 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

8 09 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

9 10 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

10 12 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

11 13 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

12 14 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

13 15 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

14 16 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

15 17 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

16 19 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

17 20 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

18 21 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

19 22 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

20 23 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

21 24 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

22 26 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

23 27 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

24 28 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

25 29 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

26 30 November 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 130 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Bulan : Desember
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 01 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
2 03 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
3 04 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
4 05 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
5 06 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
6 07 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
7 08 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
8 10 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
9 11 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
10 12 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
11 13 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
12 14 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
13 15 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
14 17 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
15 18 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
16 19 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
17 20 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
18 21 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
19 22 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
20 26 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
21 27 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
22 28 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam
23 29 Desember 2018 17.00 s/d 22.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 115 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017 Tgl. Terbit : 15 Maret 2017

No. SIPA/SIKA : 19910602/SIPA_1115/2017/1014 Tgl. Terbit : 27 Juli 2017

Nama Apoteker : Fauzi, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 02061991056844
Tempat Praktik : Apotek Ikhwan
Tahun : 2018

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 125

2 Februari 120

3 Maret 140

4 April 125

5 Mei 125

6 juni 85

7 Juli 130

8 Agustus 125

9 September 120

10 Oktober 135

11 November 130

12 Desember 115

Total Jam Praktik 1475 Jam

Mengetahui,

Yuniar Silviana, S.Farm., Apt.

Verifikator

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang

1. Nomor Sertifikat 02.0628/PP.IAI-APTFI/III/2017

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Fauzi, S.Farm., Apt.

3. Tempat dan tanggal lahir Jeuram, 02 Juni 1991

Gampong simpang peut, Kecamatan Kuala, Kab. Nagan
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Raya
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1750/UN5.2.1.11/LLS/Apt/2016 – 22 Juli 2016

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Sumatera Utara

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19910602/STRA-USU/2017/114071 ; 02 Juni 2022

(19910602/SIPA-1115/2017/1014; 02 Juni 2022)
2. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
(19910602/SIPA-1115/2018/1019; 02 Juni 2022)

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apoteker Penanggung Apotek Ikhwan, Gampong Simpang
Utama :
Jawab Peut,Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya
I
Lainnya :
Instalasi Farmasi RSUD Iskandar
Utama : Apoteker
Muda, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya
II
Lainnya :

Utama :
III
Lainnya :

Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Gampong Ujong Patihah, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Gampong Langkak, kec. Kuala, Kab. Nagan
503.65/03/2018
Raya
ii. ..........................

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08.00 s/d 23.00 5 Jam
08.00 s/d 23.00 5 Jam
Selasa

08.00 s/d 23.00 5 Jam

Rabu

08.00 s/d 23.00 5 Jam

Kamis

08.00 s/d 23.00 5 Jam

Jum’at

08.00 s/d 23.00 5 Jam

Sabtu

08.00 s/d 23.00 Libur

Minggu

TOTAL : 30 Jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Kehadiran
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Daftar Tilik Skrining Resep
 PMR
 Informed Consent
2) Melakukan Tinjauan Kasus
3) Mengkaji Dan Melaporkan ESO
4) Menjadi Pendamping Minum Obat
5) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
(Minimal 10 Orang)
6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)
 Penyaji
 Peserta Aktif
7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. SK PD IAI KEPRI No. 51/SK.SKP/PD/IAI-
25 PD IAI KEPRI
KEPRI/VIII/2018
SK PD IAI Aceh, No. Kep-035/PD
2. 10 PC IAI BANDA ACEH
IAI/Prov.Aceh/IV/2018
3. Kep-129/PD IAI/Prov. Aceh/XI/2018 7 PC IAI NAGAN RAYA

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 42

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

G; Laporan Kinerja Pengabdian
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. KEP-24/PDIAI/Prov. Aceh/III/2018 4 PD IAI ACEH
2. SK PP.IAI NO.42/SK-SKP/PP.IAI/IX/2018 5 PD IAI ACEH

3. Kep-129/PD IAI/Prov.Aceh/XI/2018 4 PD IAI ACEH

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 13

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker