VOLUMEN XIX
Programa de Formación Continuada NÚMERO 5
Sumario
Editorial
Plan estratégico y de acción para reducir el
riesgo de selección y diseminación de resistencias
a los antimicrobianos (PRAM)
J. de la Flor i Brú 298
20 años de Pediatría Integral
Dilemas ético-legales que presenta
la regulación de la capacidad del menor
en el ámbito del tratamiento médico
F. de Montalvo Jääskeläinen 302
Temas de Formación Continuada
Fallo de medro
S. Bueno Pardo 308
Dieta vegetariana y otras dietas alternativas
A. Farran, M. Illan, L. Padró 313
Vitaminas y oligoelementos
I. Vitoria Miñana 324
Microbiota, Probióticos, Prebióticos
y Simbióticos
A. Hernández Hernández, C. Coronel Rodríguez,
M. Monge Zamorano, C. Quintana Herrera 337
Dislipemias
M.T. Muñoz Calvo 355
Regreso a las Bases
Nutrición enteral
R.A. Lama More, R. Galera Martínez 365
El Rincón del Residente
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico
Mascarilla laríngea como puerta de entrada
para la formación de absceso parafaríngeo
E. Ortega Vicente, L. Figueroa Ospina,
H. González García, A. Sánchez Abuín 366
Representación del niño
en la pintura española
José de Ribera y el realismo barroco
de sus niños
J. Fleta Zaragozano 367
Noticias 368
NUTRICIÓN II
Pediatría Integral
BASES
• Podrán optar todos los Socios de la SEPEAP, excepto los miembros de la Junta
Directiva y del Comité Editorial de la revista.
• Los alumnos deben estar en posesión del título de pediatría o estar realizando el MIR
de la especialidad.
• Los alumnos deben haber alcanzado, al menos, el 85% de aciertos en todos los
cuestionarios de acreditación del programa de formación continuada publicados en
Pediatría Integral,correspondientes al periodo de enero-febrero a junio del 2015.
• El Comité Editorial de Pediatría Integral adjudicará, sin necesidad de solicitud previa,
los premios a los cuatro participantes del curso de formación continuada que hayan
obtenido la calificación más alta del curso, determinando la media de todas las
calificaciones.
• Si se produjera algún empate, se repartirá la parte que corresponda entre aquellos que
hubieran obtenido la misma calificación.
• El fallo, que se hará público el 30 de septiembre, podrá ser recurrido en el plazo de una
semana.
• Los premios serán entregados en el XXIX Congreso de la SEPEAP que se celebrará en
Zaragoza del 22 al 24 de octubre de 2015.
Consejo Editorial
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Nº asociado: E00464
VOLUME XIX
Continuing Education Program NUMBER 5
Summary
Editorial
Strategic and action plan to reduce the risk
of selection and spread of antimicrobial
resistance (AMR)
J. de la Flor i Brú 298
20 years of Pediatría Integral
Ethical and legal dilemmas of regulating the
child's ability in the field of medical treatment
F. de Montalvo Jääskeläinen 302
Topics on Continuous Training
in Paediatrics
Failure to thrive
S. Bueno Pardo 308
Vegetarian diet and other alternative diets
A. Farran, M. Illan, L. Padró 313
Vitamins and trace elements
I. Vitoria Miñana 324
Microbiota, Probiotics, Prebiotics and Synbiotics
A. Hernández Hernández, C. Coronel Rodríguez,
M. Monge Zamorano, C. Quintana Herrera 337
Dyslipidemias
M.T. Muñoz Calvo 355
Return to the Fundamentals
Enteral nutrition
R.A. Lama More, R. Galera Martínez 365
The Resident’s Corner
Clinical Case-Residents. Make your diagnosis
Laryngeal mask as gateway for the
formation of parapharyngeal abscess
E. Ortega Vicente, L. Figueroa Ospina,
H. González García, A. Sánchez Abuín 366
Representation of children
in Spanish painting
José de Ribera and baroque realism
of their children
J. Fleta Zaragozano 367
News 368
NUTRITION II
“ Aunque son muchos los factores
que favorecen la selección y
diseminación de la resistencia
a los antibióticos, el uso
inapropiado e indiscriminado de
los mismos es uno de los factores
principales que contribuyen a
”
J. de la Flor i Brú este fenómeno
Subdirector ejecutivo de
Pediatría Integral
Editorial
PLAN ESTRATÉGICO Y DE ACCIÓN PARA REDUCIR
EL RIESGO DE SELECCIÓN Y DISEMINACIÓN DE
RESISTENCIAS A LOS ANTIMICROBIANOS (PRAM)
D
esde la introducción de los antibióticos en la prác- temente inadecuado, tanto en Atención Primaria como en la
tica clínica, en la década de los años 1940, estos se atención hospitalaria. En salud humana, la instauración de
han convertido en medicamentos indispensables tratamientos inadecuados acontece en porcentajes cercanos
para el tratamiento de la mayoría de los procesos infecciosos o superiores al 50% del uso de los antibióticos.
bacterianos, tanto en el hombre como en los animales(1). Se ha identificado que la gran complejidad intrínseca
El desarrollo de resistencias a los antimicrobianos (RAM), de las decisiones en antibioterapia, la escasa información
especialmente la aparición y diseminación de bacterias mul- microbiológica y un conocimiento insuficiente de las enfer-
tirresistentes, y la escasez de tratamientos alternativos son medades infecciosas pueden conducir a una mala selección
dos de los mayores problemas de salud pública y sanidad o duración de los tratamientos antibióticos y, por tanto, a
animal, que es necesario afrontar en la actualidad. un uso inadecuado. Este uso inapropiado conlleva conse-
Aunque son muchos los factores que favorecen la selec- cuencias muy graves, ya que incrementa la morbilidad y
ción y diseminación de la resistencia a los antibióticos(2), el la mortalidad de los procesos infecciosos, contribuye a la
uso inapropiado e indiscriminado de los mismos es uno de diseminación de RAM, aumenta la frecuencia de efectos
los factores principales que contribuyen a este fenómeno(3). adversos relacionados e incrementa innecesariamente el coste
Existen grandes diferencias en las tasas de consumo de anti- de la atención sanitaria.
bióticos entre distintos países. En salud humana, según un A finales del siglo XX, los principales problemas de
estudio del European Centre for Disease Prevention and resistencia en nuestro país estaban causados por bacterias
Control (ECDC)(4), se estima que, en un día cualquiera, en Gram positivas, incluyendo Staphylococcus aureus resistente
torno al 30% de los pacientes ingresados en los hospitales a meticilina, en el ámbito hospitalario, y Streptococcus pneu-
europeos reciben, al menos, un agente antimicrobiano. Este moniae resistente a penicilinas y macrólidos, en el ámbito
estudio muestra, que España se encuentra por encima de la comunitario. Lejos de desaparecer, estos problemas persisten
media europea, con unas cifras estimadas del 46%, lo que nos actualmente, con prevalencias en torno al 25-30% del total
sitúa en quinta posición en cuanto al consumo de antibióticos de ambos agentes patógenos aislados. Otras bacterias Gram
en Europa en el ámbito hospitalario. Por otro lado, el 90% del positivas, como Enterococcus spp. resistente a glucopéptidos,
consumo de antibióticos se produce en Atención Primaria(5), empiezan a cobrar relevancia en la última década; pero, sin
donde una tercera parte de las consultas están relacionadas duda, la mayor amenaza creciente en nuestro tiempo está
con enfermedades infecciosas y, de ellas, algo más de la mitad determinada por las bacterias Gram negativas, capaces de
están relacionadas con infecciones del tracto respiratorio(6). acumular resistencias a todos o casi todos los antibióticos
Un informe de la OCDE mostró que España tenía cifras disponibles(10), especialmente, las Enterobacterias, Pseudo-
relativamente similares al resto de países de la OCDE en monas aeruginosa y Acinetobacter baumannii.
cuanto al volumen prescrito de antibióticos, sin embargo, esto No obstante, la mayor amenaza actual es la creciente
no ocurría en la prescripción de cefalosporinas y quinolonas, diseminación en nuestro país de las Enterobacterias pro-
donde España superaba al resto de los países de la OCDE(7). ductoras de carbapenemasas, enzimas capaces de inacti-
El uso de antibióticos parece, por tanto, excesivo y frecuen- var las carbapenems, el último escalón disponible para el
tratamiento de muchas de las infecciones bacterianas. Las ayudan a realizar un uso más racional de los antibióticos
consecuencias en salud de estas RAM son abrumadoras, y a disminuir su prescripción innecesaria, sobre todo en
ya que la mortalidad de las infecciones invasivas causadas infecciones respiratorias(6).
por estos microorganismos es del 40-60%. El aislamiento Las recomendaciones de la Organización Mundial de la
de este tipo de microorganismos era testimonial hasta el Salud (OMS) y la Comisión Europea (CE) indican que, para
año 2009, pero los últimos datos disponibles indican que tener éxito en la lucha contra la RAM, se requiere un plantea-
su prevalencia global podría superar ya el 1%. miento global y multidisciplinario, en el que se incluyan todos
Son, por lo tanto, numerosos los datos que urgen a los agentes implicados, tales como: diferentes profesionales
emprender acciones para combatir la selección y propaga- sanitarios con capacidad para prescribir los medicamentos
ción de las RAM, entre los que destacan: (médicos y veterinarios), farmacéuticos, farmacólogos clínicos,
• La rapidez de la propagación de las RAM entre países y microbiólogos, profesionales dedicados a la medicina preven-
continentes, favorecida por el incremento del comercio y tiva y profesionales de enfermería, así como los dedicados a
de los viajes, que hace de estas un problema global que la vigilancia y al estudio de las RAM, profesionales con acti-
afecta a la salud pública y animal. vidades en el campo de la veterinaria, entidades sociales que
• Las infecciones causadas por microorganismos resisten- favorezcan la difusión de los mensajes a la opinión pública y,
tes que no responden a los antibióticos tradicionales, lo de manera muy relevante, responsables de la Administración
que se traduce en una prolongación de la enfermedad e con capacidad de implementar estas estrategias de control.
incluso en la muerte del paciente. Se estima que más de El Consejo de la Unión Europea, el Parlamento Europeo,
25.000 muertes anuales en la UE son debidas a bacterias la Comisión Europea y sus Agencias (EMA, ECDC, HMA,
multirresistentes(2). EFSA) han identificado la necesidad de establecer una estra-
• Nos enfrentamos a infecciones por bacterias con riesgo tegia común europea para valorar y afrontar el problema
de convertirse en clínicamente incontrolables, retornando del desarrollo de resistencias a los antimicrobianos. Ello, se
a la era preantibibiótica. ha puesto de manifiesto en diferentes documentos oficiales,
como son: la Resolución del Parlamento Europeo del 9 de
Existe un consenso generalizado en la necesidad de mayo de 2011, la Comunicación de la Comisión Europea del
mejorar el uso de antibióticos que, sin embargo, no se ha 17 de noviembre de 2011, estableciendo un Plan de Acción
traducido en la adopción de medidas generalizadas y con sobre Resistencias Antimicrobianas, o las Conclusiones del
la necesaria coordinación, que amplíen las posibilidades de Consejo de la Unión Europea del 29 de mayo de 2012 sobre
éxito. Por ejemplo, en el ámbito hospitalario, el resultado el impacto de las resistencias antimicrobianas y cómo se debe
de una encuesta nacional llevada a cabo en 2011, indica abordar conjuntamente desde la salud humana y veterinaria.
que únicamente el 40% de los hospitales encuestados llevan Todos ellos vienen a concretar una serie de acciones, nece-
a cabo actividades de monitorización y mejora del uso de sarias para afrontar este grave problema.
antibióticos(13). Como se ha comentado previamente, dado En el Plan de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas
que la mayor parte del uso de antibióticos se realiza en el desarrollado en la Comunicación de la Comisión Europea
medio comunitario, su uso racional en este ámbito debería mencionada anteriormente, se incluyen 12 acciones que se
considerarse prioritario(6). identifican como vitales para la lucha contra las resistencias
Hay evidencia científica de que las intervenciones que en los Estados miembros, y que deben ser abordadas en un
pueden realizarse para mejorar el uso de antibióticos reducen periodo de 5 años (2011-2015), al final del cual, la Comisión
la presión antibiótica y contribuyen al control de las resis- publicará un nuevo informe sobre los progresos efectuados
tencias. Como ejemplo, los resultados de un estudio muy y las carencias a nivel nacional y de la UE en la ejecución
reciente(14), cuyo objetivo era evaluar de forma prospectiva de este plan quinquenal de acción.
durante un año la idoneidad de las prescripciones, así como De igual forma, en las Conclusiones del Consejo de la
el consumo de antibióticos, indican que tras la implantación Unión Europea del 29 de mayo de 2012, se exhorta a los
de un programa institucional para la optimización del trata- Estados miembros para que desarrollen e implementen en
miento antimicrobiano, se redujeron de forma significativa cada nación estrategias o planes de acción para contener el
la proporción de prescripciones inadecuadas (de un 53% se desarrollo de resistencias a los antimicrobianos, manifes-
redujo al 26,4%) y el consumo de antibióticos (de 1.150 dosis tando la necesidad de una perspectiva conjunta humana y
diarias definidas (DDD) por cada 1.000 estancias en el primer veterinaria, si se quiere que realmente estas estrategias sean
trimestre, se pasó a 852 DDD en el cuarto). Esta reducción eficaces en la lucha contra el desarrollo y propagación de las
del consumo por un uso apropiado de antibióticos supuso una resistencias antimicrobianas.
disminución total en los gastos directos de los mismos del El 8 de marzo de 2012, durante la reunión convocada
42%. Por tanto, la implementación de un programa institu- por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
cional para la optimización del tratamiento antimicrobiano (MSSSI) para la preparación de la conferencia de expertos
eleva el nivel de conocimiento sobre antibióticos, mejora la de la presidencia danesa, se concretó la necesidad de crear
prescripción inapropiada, tiene un impacto directo sobre la un grupo de trabajo con todas las partes interesadas en este
evolución clínica del paciente y es coste-efectivo. tema, que permitiera sentar las bases para el desarrollo de
En Atención Primaria, se ha observado que la prescrip- una acción intersectorial sobre resistencias antimicrobianas
ción diferida de antibióticos en algunas patologías y la dispo- de ámbito estatal. El 6 de julio de 2012, la AEMPS con-
nibilidad de métodos de diagnóstico rápido en las consultas, vocó una primera reunión, con el objetivo de constituir el
denominado grupo coordinador para la elaboración del Plan Línea 1: vigilancia del consumo de antibióticos y de la
estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y resistencia a antimicrobianos. Consta de 4 medidas:
diseminación de resistencias a los antimicrobianos. • Monitorizar el consumo de antibióticos.
Durante esta primera reunión, se acordó la necesidad de • Mejorar la vigilancia de las resistencias a antibióticos.
elaborar un plan estratégico nacional conjunto, que englobe • Controlar el uso de antibióticos críticos.
medicina humana y veterinaria, para reducir el riesgo de • Participar en proyectos internacionales relacionados.
selección de resistencias a los antimicrobianos. Línea 2: controlar la difusión de resistencias. Consta
Dicho plan, ya ha sido desarrollado y ha sido adoptado de 4 medidas:
por el grupo en su reunión del 5 de marzo de 2014, dando así • Controlar la difusión de resistencias.
cumplimiento a la Comunicación de la Comisión Europea • Diseñar y difundir herramientas para la promoción de
del 17 de noviembre de 2011, por la que se solicita a los Esta- las buenas prácticas.
dos miembros un Plan de Acción sobre Resistencias Anti- • Elaborar directrices para la prescripción excepcional de
microbianas, así como a las Conclusiones del Consejo de la antibióticos veterinarios.
UE del 29 de mayo, en el que insta a un abordaje conjunto. • Limitar el uso de antibióticos prof ilácticos.
El Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad, por
Línea 3: identificar e impulsar medidas alternativas y/o
mediación de la Agencia Española de Medicamentos y pro-
complementarias de prevención y tratamiento. Consta de
ductos Sanitarios (AEMPS), ha creado un Grupo de Trabajo
4 medidas:
multidisciplinario para el desarrollo del Plan Estratégico y
• Fomentar la mejora de las medidas de higiene, manejo
de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación
y bienestar animal.
de resistencias a los antimicrobianos (PRAM).
• Promover el desarrollo y uso de pruebas de sensibilidad
Se trata de una iniciativa extraordinariamente ambi-
y test de diagnóstico rápido.
ciosa, de carácter multidisciplinario y transversal, en la que
• Desarrollar recomendaciones para reducir el riesgo de
participan las siguientes instituciones de sanidad humana,
infección y transmisión de organismos resistentes.
veterinaria y militar (por orden alfabético):
• Fomentar la adopción de medidas para mejorar las con-
- AECOSAN: Agencia Española de - REIPI: Red Española de Investiga- diciones de administración de los productos antiguos.
Consumo, Seguridad Alimentaria ción de Patologías Infecciosas. Línea 4: definir prioridades en materia de investigación.
y Nutrición. - SEFAP: Sociedad de Farmacéuticos Consta de 2 medidas:
- AEP: Asociación Española de Pedia- de Atención Primaria. • Desarrollar y promover una estrategia común en materia
tría. - SEFC: Sociedad Española de Far-
- AEPAP: Asociación Española de macología Clínica. de investigación.
Pediatría de Atención Primaria. - SEFH: Sociedad Española de Far- • Desarrollar la investigación epidemiológica y socioeco-
- AENEMBE: Asociación Nacional de macia Hospitalaria. nómica.
Especialistas en Medicina Bovina - SEIMC: Sociedad Española de Línea 5: formación e información de los profesionales
de España. Enfermedades, Infecciones y Micro-
- ANPROGAPOR: Asociación Nacional biología Clínica.
sanitarios. Consta de 4 medidas:
de Productores de Ganado Porcino. - SEMERGEM: Sociedad Española de • Movilizar a los profesionales de la salud.
- COESANT: Comité Español del Anti- Médicos de Atención Primaria. • Formación de los profesionales de la salud.
biograma. - SEMFYC: Sociedad Española de • Desarrollar programas de formación continuada de los
- Consejo General de Colegios Ofi- Medicina de Familia y Comunitaria. profesionales de la salud con criterios de homogeneidad.
ciales de Farmacéuticos. - SEMG: Sociedad Española de Médi- • Desarrollar la autoevaluación de los prescriptores.
- Consejo General Colegios Veterina- cos Generales y de Familia.
rios de España. - SEMICYUC: Sociedad Española de Línea 6: comunicación y sensibilización de la población
- ISCIII: Instituto de Salud Carlos III. Medicina Intensiva Crítica y Unida- en su conjunto y de subgrupos de población. Consta de 2
- MAGRAMA: Ministerio de Agri- des Coronarias. medidas:
cultura, Alimentación y Medio - SEMPSPH: Sociedad Española de • Campañas para la población en general.
Ambiente. Medicina Preventiva, Salud Pública • Información específica para subgrupos de población.
- Ministerio de Defensa. e Higiene.
- Ministerio del Interior. - SEOC: Sociedad Española de Ovi-
- MSSSI: Ministerio de Sanidad, Ser- notecnia y Caprinotecnia. He tenido el honor de ser designado representante de
vicios Sociales e Igualdad. - SEPEAP: Sociedad Española de la SEPEAP en este plan, en el que formamos parte de los
- Organización Médica Colegial. Pediatría Extrahospitalaria y Aten- subgrupos de trabajo de 5 medidas:
- PROPOLLO: Asociación Interprofe- ción Primaria. • Mejorar la vigilancia de las resistencias a los antibióticos.
sional de la Avicultura de Carne de - Universidad Complutense de • Controlar el uso de antibióticos críticos.
Pollo. Madrid. • Diseñar y difundir herramientas para la promoción de
las buenas prácticas.
El Grupo cuenta, además, con la participación de repre- • Limitar el uso prof iláctico de antibióticos.
sentantes de los servicios de Salud de las Comunidades • Promover el desarrollo y uso de pruebas de sensibilidad
autónomas, de las Comunidades forales y de las ciudades y test de diagnóstico rápido.
autónomas.
Los objetivos del Plan se dividen en distintas líneas En estos subgrupos, estamos trabajando de manera
estratégicas, cada una de ellas desglosada en distintas medi- coordinada y muy enriquecedora con la Dra. Rosa Albañil
das desarrolladas por un subgrupo de trabajo: (representante de la AEPAP, la otra sociedad de pediatría
de Atención Primaria), y con el Dr. Carlos Rodrigo, repre- 7. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD
sentante de la Asociación española de Pediatría. Los trabajos Publishing.
están muy avanzados y se cree que a finales de este año 2015 8. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, et al. Infectious Diseases
Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology
se podrá publicar un documento de recomendaciones finales. of America guidelines for developing an institutional program to
Desde Pediatría Integral tendremos puntualmente infor- enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007; 44(2):
mados a los socios de la SEPEAP de los progresos del Plan. 159-77.
9. Sales of Veterinary Antimicrobial agents in 25 EU/EEA countries
Bibliografía in 2011; disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema.
10. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resis-
1. Armstrong GL, Conn LA, Pinner RW. Trends in infectious disease tant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an
mortality in the United States during the 20th century. JAMA. 1999; international expert proposal for interim standard definitions for
281(1): 61-6. acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012; 18(3): 268-81.
2. European Centre for Disease Control/European Medicines Agency. 11. Ears-Net, base de datos del Centro Europeo de Control de Enfer-
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bacterial challenge: time to react. Stockholm: EMEA doc. ref. www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/
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3. Martínez-Martínez L, Calvo J. Desarrollo de las resistencias a los 12. Oteo J, Saez D, Bautista V, et al. Carbapenemase-producing ente-
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pública. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 Suppl 4: 4-9. 2013; 57(12): 6344-7.
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prevalence survey of healthcare associated infections and antimi- activities and improvement in the use of antibiotics in Spanish hos-
crobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC. pitals: results of a national survey. Enferm Infecc Microbiol Clin.
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prospective study. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28(4): 222-6. 20(1): 82-8.
Dilemas ético-legales que presenta
la regulación de la capacidad
del menor en el ámbito del
tratamiento médico
F. de Montalvo Jääskeläinen
Profesor propio adjunto de Derecho Constitucional, UPComillas (ICADE).
Vicepresidente del Comité de Bioética de España.
Miembro del Comité Internacional de Bioetica (IBC) de la UNESCO
1. La capacidad de prever las consecuencias a medio y largo estaría capacitado para tomar determinadas decisiones cuyos
plazo es, en principio, inferior en los adolescentes. efectos sean inmediatos, no lo estaría tanto, o, al menos, habría
2. El lóbulo central no está desarrollado plenamente en los que subir la escala de edad para adoptar otras cuyas conse-
adolescentes (control emociones). cuencias sean a largo plazo y no inmediatas.
3. El marco de la enfermedad supone un contexto de decisio- Cuando las consecuencias de la decisión sobre el acto
nes especial y distinto de muchos otros ámbitos (familiar, médico son más o menos inmediatas, la capacidad de un menor
escolar, etc.). A este respecto, es importante aclarar que de quince, dieciséis o diecisiete años no muestra muchas dife-
más que el lugar (ámbito sanitario), lo relevante es el hecho rencias con las de un mayor de edad. Sin embargo, cuando
en sí mismo de la enfermedad. El ámbito sanitario no es tal decisión produce consecuencias a medio o largo plazo, la
extraño al adolescente (controles rutinarios de pediatría, psicología evolutiva nos informa que la capacidad de aquel no
vacunas, ingresos en urgencias). Sin embargo, la enferme- es, con carácter general, la misma. Un ejemplo, serían aquellos
dad y la alteración de la vida cotidiana o de determinadas tratamientos que se prescriben para prevenir o mitigar un pro-
expectativas sí suponen un contexto, especialmente com- blema de salud futuro, tanto individual como colectivo. Véase el
plejo para el menor. caso de las vacunas o de determinados tratamientos farmaco-
Si trasladamos todos estos elementos al mundo del Dere- lógicos que se prescriben ante un diagnóstico temprano de la
cho, se alcanzarían las siguientes conclusiones sobre la regula- posibilidad futura de desarrollar una determinada enfermedad.
ción de la capacidad de obrar del menor en el ámbito sanitario:
En primer lugar, parece que hubiera sido preferible haber
¿Goza el menor de dieciséis o más años de
optado por una doble regla, en la que se conjugara el crite- plena capacidad de obrar?
rio objetivo como regla general, aunque admitiendo que en Por otro lado, según dispone el mismo artículo 9, el menor
determinados casos, en los que pueda apreciarse capacidad de dieciséis o más años será el titular, y no sus representantes
volitiva y cognitiva en el menor para entender y asumir las legales o tutores, del derecho a decidir el tratamiento médico.
consecuencias de su decisión respecto del tratamiento médico El menor de dieciséis años es el titular del derecho a autorizar
puede aceptarse, sobre la base de un criterio subjetivo, otor- o rechazar el tratamiento médico. Sin embargo, esta regla
garle la capacidad de obrar. general queda bastante matizada, ya que el mismo artículo 9
Cierto es que el propio tenor literal del artículo 9 interpre- recoge diferentes excepciones, de manera que podemos afir-
tado sensu contrario podría permitir alcanzar la conclusión de mar que se trata del reconocimiento legal de una capacidad
que nuestro legislador ha querido también incluir un criterio muy relativa al recogerse varias excepciones a la regla general.
más subjetivo, atendiendo no tanto a la edad del paciente como Se recogen, en concreto, cuatro excepciones, una de las cua-
a su verdadera capacidad de obrar, a su verdadera madurez. les, por cierto, carece ya de virtualidad alguna por la reforma
Téngase en cuenta que el artículo 9 comienza la regulación del operada en la Ley de autonomía del paciente por la Ley Orgá-
estatus jurídico del menor, proclamando, literalmente, que el nica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva
consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente y de la interrupción voluntaria del embarazo. Estas cuatro
menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de excepciones se completan con una quinta excepción que la
comprender el alcance de la intervención. Sin embargo, lo que Ley recoge en su artículo 11, al regular la novedosa figura de
resulta evidente es que la Ley no es clara en sus términos, lo las instrucciones previas.
que en la práctica real puede dar lugar a que se resuelva contra- Las cuatro excepciones que completan el régimen de
dictoriamente supuestos de hechos iguales sobre la base de las capacidad de obrar del menor maduro se fundamentan en
dificultades que en su redacción presenta el citado artículo 9. el riesgo o trascendencia que la intervención supone para la
Por ello, consideramos que sería oportuno que la Ley de vida o integridad física, atendiendo a un doble criterio, por
autonomía del paciente incorporara un criterio más flexible un lado cualitativo (gravedad y riesgo del acto médico), y por
que permita resolver aquellos casos en los que el paciente el otro, meramente sectorial, es decir, ámbitos concretos de la
menor de dieciséis años de edad muestra síntomas de madurez, actuación médica en los que se presume el citado riesgo, fuera
que le deben hacer titular del derecho a la decisión acerca del de los cuales no resultarían de aplicación.
tratamiento médico. Así pues, la solución sería la de presumir El artículo 9.3 c), tras proclamar que el menor de dieciséis
ope legis maduro al menor de dieciséis o más años, sin perjuicio o más años es el titular del derecho a autorizar o rechazar el
de admitir la decisión de un menor que no alcance dicha edad tratamiento, concluye estableciendo que en caso de actuación
cuando muestre signos claros de madurez y no estemos ante de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres
actuaciones de grave peligro. serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la
En suma, creemos que la autonomía del menor en el toma de la decisión correspondiente.
ámbito del tratamiento médico no solo es un problema de Esta regulación es extremadamente confusa. Primera-
edad sino también de madurez, existiendo, según previsión mente, el concepto de grave riesgo constituye un concepto
legal, una presunción de madurez del menor a partir de los jurídico indeterminado que, en ocasiones, será difícil de inter-
dieciséis años. pretar en casos concretos. Además, parece que el legislador
También, la determinación de la capacidad de obrar del deja su determinación en manos exclusivas del médico. En
menor en el ámbito sanitario habría de atender también a qué segundo lugar, tampoco resultan claros cuáles son los efectos
efectos, a corto, medio o largo plazo tienen las decisiones de que reviste la opinión de los padres sobre la toma de decisión
aceptación o rechazo del tratamiento médico que el menor final. ¿Qué significa tener en cuenta su opinión? Parece, por
pueda tomar. Así, puede mantenerse que, si bien el menor el tenor con el que se expresa el artículo, que se instaura un
régimen similar al del menor de doce o más años. Sin embargo, Finalmente, se rechaza que el menor goce de dicha auto-
no parece congruente dicha posición. nomía de voluntad de rechazo al tratamiento médico porque
Dicha excepción parece provocar que la capacidad de “el reconocimiento excepcional de la capacidad del menor res-
obrar del menor de dieciséis o más años cese en los casos de pecto de determinados actos jurídicos... no es de suyo suficiente
grave riesgo en los que habrá de actuar de conformidad con para, por vía de equiparación, reconocer la eficacia jurídica
el principio de beneficencia, aunque siempre escuchando la de un acto –como el ahora contemplado– que, por afectar en
voluntad del menor y sus padres. Esta, además, es la solución sentido negativo a la vida, tiene, como notas esenciales, la de ser
que explícitamente recoge una de las normas autonómicas que definitivo y, en consecuencia, irreparable”. Para el Tribunal, la
regula el problema (véanse, la Ley 1/1998, de 20 de abril, de vida es “un valor superior del ordenamiento jurídico constitu-
los derechos y la atención al menor de Andalucía, artículo 10). cional... el derecho fundamental a la vida tiene “un contenido
Por otro lado, el artículo 9 en su apartado cuatro señala que de protección positiva que impide configurarlo como un derecho
el consentimiento del menor en los ámbitos de la interrupción de libertad que incluya el derecho a la propia muerte”. En
voluntaria del embarazo, de la práctica de ensayos clínicos y definitiva, la decisión de arrostrar la propia muerte no es un
de las técnicas de reproducción humana asistida se regirán derecho fundamental sino únicamente una manifestación del
por el criterio general de la mayoría de edad; es decir, por el principio general de libertad que informa nuestro texto cons-
régimen general de los dieciocho años de edad, salvo que la titucional, de modo que no puede convenirse en que el menor
regulación especial establezca otra cosa. La primera excepción goce sin matices de tamaña facultad de autodisposición sobre
carece ya de toda virtualidad de conformidad con Ley Orgá- su propio ser” (FJ 12º).
nica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y El elemento de la irreparabilidad se reproduce en dife-
de la interrupción voluntaria del embarazo. rentes apartados de la Sentencia. Así, en el Fundamento de
Derecho 10º se manifiesta que “de las consideraciones prece-
La escala móvil como solución a la excepción dentes cabe concluir que, para el examen del supuesto que se
del grave riesgo plantea, es obligado tener en cuenta diversos extremos…, los
Otorgar al menor el derecho a rechazar el tratamiento con efectos previsibles de la decisión del menor: tal decisión reviste
plena eficacia supone, a la postre, que el menor puede poner los caracteres de definitiva e irreparable, en cuanto conduce,
en riesgo su vida; es decir, reconocer, en términos constitucio- con toda probabilidad, a la pérdida de la vida”.
nales, que el menor posee, al igual que el mayor, un derecho En definitiva, pese a que el Tribunal Constitucional reco-
a la indemnidad que se manifiesta en su capacidad de negar noce que el menor de edad es titular del derecho a la indemni-
el tratamiento pese a ponerse en riesgo. dad, identificado este como derecho de autodeterminación que
El Tribunal Constitucional ha abordado los problemas tiene por objeto el propio sustrato corporal y que se traduce
constitucionales que plantea la autonomía de voluntad en en el marco constitucional como derecho fundamental a la
relación al consentimiento informado en el ámbito de los integridad física, el propio Tribunal interpreta dicho derecho al
conflictos planteados por los miembros de los Testigos de amparo del principio de irreversibilidad o irreparabilidad. Así,
Jehová, en relación al rechazo de las transfusiones de sangre. el reconocimiento excepcional de la capacidad del menor res-
En la Sentencia 154/2002, de 18 de julio, el Tribunal Cons- pecto de determinados actos jurídicos, no es de suyo suficiente
titucional entró a valorar si el menor de edad, de trece años para, por vía de equiparación, reconocer la eficacia jurídica de
de edad en el caso concreto, podía, en ejercicio de su libertad un acto que, por afectar en sentido negativo a la vida, tiene,
religiosa, negarse a recibir una transfusión de sangre ante una como notas esenciales, la de ser definitivo y, en consecuen-
situación de riesgo para su vida e integridad física. cia, irreparable. Por ello, para resolver el conflicto, el Tribunal
El Tribunal Constitucional tras declarar que el menor es atendió a los siguientes extremos: “en primer lugar, el hecho
titular de la libertad religiosa señala que “el menor expresó de que el menor ejercitó determinados derechos fundamentales
con claridad una voluntad coincidente con la de sus padres de los que era titular: el derecho a la libertad religiosa y el
de exclusión de determinado tratamiento médico. Es este, un derecho a la integridad física. En segundo lugar, la conside-
dato a tener en cuenta, que en modo alguno puede estimarse ración de que, en todo caso, es prevalente el interés del menor,
irrelevante y que, además, cobra especial importancia dada la tutelado por los padres y, en su caso, por los órganos judiciales.
inexistencia de tratamientos alternativos al que se había pres- En tercer lugar, el valor de la vida, en cuanto bien afectado
crito”. Sin embargo, el Tribunal añade, a continuación, que “lo por la decisión del menor: según hemos declarado, la vida, “en
que fundamentalmente interesa es subrayar el hecho en sí de la su dimensión objetiva, es un valor superior del ordenamiento
exclusión del tratamiento médico prescrito, con independencia jurídico constitucional y supuesto ontológico, sin el que los res-
de las razones que hubieran podido fundamentar tal decisión. tantes derechos no tendrían existencia posible (STC 53/1985)”
Más allá de las razones religiosas que motivaban la oposición (STC 120/1990, de 27 de junio, FJ 8). En cuarto lugar, los
del menor, y sin perjuicio de su especial trascendencia (en cuanto efectos previsibles de la decisión del menor: tal decisión reviste
asentadas en una libertad pública reconocida por la Constitu- los caracteres de definitiva e irreparable, en cuanto conduce,
ción), cobra especial interés el hecho de que, al oponerse el menor con toda probabilidad, a la pérdida de la vida” (FJ 10º)
a la injerencia ajena sobre su propio cuerpo, estaba ejercitando Este criterio de la irreversibilidad se recoge también en
un derecho de autodeterminación que tiene por objeto el propio otras Sentencias en las que el Tribunal aborda el problema
sustrato corporal –como distinto del derecho a la salud o a la del derecho a la vida. Así, en la Sentencia del Tribunal Cons-
vida– y que se traduce en el marco constitucional como un titucional 120/1990, de 27 de junio (FJ 9º), y en la Sentencia
derecho fundamental a la integridad física” (FJ 9º). 53/1985, de 11 de abril, en la que se señala que “en el caso del
aborto terapéutico y eugenésico la comprobación del supuesto consecuencias de la decisión para la salud del paciente, son
de hecho, por su naturaleza, ha de producirse necesariamente más exigentes los criterios de capacidad exigidos. A medida
con anterioridad a la realización del aborto y, dado que de que aumenta el riesgo de la decisión, el nivel de capacidad
llevarse este a cabo se ocasionaría un resultado irreversible, el exigible para aceptar o rechazar debe ser más elevado. Por el
Estado no puede desinteresarse de dicha comprobación” (FJ 12º). contrario, a medida que la relevancia de las consecuencias para
Por lo tanto, el Tribunal Constitucional informa a favor de el bienestar va disminuyendo, el nivel de capacidad exigible
establecer una escala que tenga en cuenta, a la hora de dotar debería disminuir paralelamente.
de mayor autonomía de voluntad a las decisiones del menor, Por otro lado, no debemos olvidar que existe un acuerdo
el grado de irreversibilidad de dichas decisiones. generalizado de que el desarrollo adolescente, cuyas caracte-
Un criterio idéntico recoge la Circular 1/2012 de la Fis- rísticas y fases se presentan universalmente, no se da en un
calía General del Estado que viene a abordar el problema del momento concreto en el tiempo que separaría la infancia de
rechazo a los tratamientos médicos por parte de los menores la adolescencia sino que se introducen gradualmente a lo largo
y, específicamente, el rechazo a las transfusiones de sangre del continuum del periodo de la adolescencia. Estos cambios
(“sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos biológicos, cognitivos y socio-emocionales aumentan en com-
ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas plejidad a medida que el adolescente se desplaza de una fase
sobre menores de edad en caso de riesgo grave”). La citada de desarrollo a la siguiente. Por lo tanto, no hablamos ya de
Circular que establece criterios únicos de actuación de las compartimentos estancos, sino de una escala que va movién-
Fiscalías en los casos en los que el menor o sus representan- dose y que ha de atender tanto al criterio de la edad, como al
tes legales rechacen un tratamiento médico con grave riesgo de la madurez concreta del sujeto, como al de la reversibilidad
para la vida o salud de aquel, considera que la capacidad de o no y gravedad del acto médico.
los menores para prestar el consentimiento informado debe También, debemos recordar que, si bien el menor tiene, a
entenderse modulada cuando se trate de intervenciones “de determinada edad, una capacidad muy similar a la del mayor
grave riesgo”, de acuerdo con lo dispuesto en el art. 9.3 c) de edad para adoptar determinadas decisiones cuyas conse-
Ley 41/2002, conforme a las conclusiones que se exponen cuencias sean a corto plazo, no ocurre lo mismo cuando se
a continuación, y, de este modo, el dictamen del Fiscal debe trata de efectos a medio o largo plazo.
partir de que puesto que los menores de edad, entendiendo El concepto de Escala móvil parte, por tanto, de la idea de que
por tales los menores de dieciocho años, se encuentran en el establecimiento de la capacidad implica el establecer un punto
proceso de formación y no han alcanzado la plena capacidad, o nivel de corte en una línea continua que va desde la incapacidad
y no puede darse relevancia a decisiones propias o de sus total a la capacidad total. Pues bien, la teoría de la Escala móvil,
representantes legales cuyos resultados sean la muerte o graves lo que dice es que dicho punto de corte no es fijo, sino móvil, y
daños para su salud. que se desplaza en función de la complejidad de las decisiones a
Así pues, para la Fiscalía General del Estado, cuando el tomar. La capacidad no es pues simétrica, sino asimétrica.
menor que deba considerarse maduro conforme a las previ- Esta escala móvil creemos que es precisamente lo que ha
siones de la anterior conclusión se niega a una transfusión pretendido plasmar la propia Ley de autonomía del paciente
de sangre u otra intervención médica con grave riesgo para a la hora de regular la autonomía del menor de edad. Así
su vida o salud, si los representantes legales son favorables pues, el menor maduro, y no sus representantes, es titular del
a que se realice la misma, por aplicación del art. 9.3 c) de la derecho a autorizar el tratamiento. Sin embargo, el mismo
LAP, podrá, sin necesidad de acudir al Juez, llevarse a cabo artículo limita dicha autonomía de voluntad del menor
la intervención. No obstante, siempre que la situación no sea maduro, atendiendo a la relevancia de las consecuencias de
de urgencia, será aconsejable como más respetuoso con el la decisión. Por lo tanto, el menor maduro goza de plena
principio de autonomía del menor, plantear el conflicto ante autonomía de voluntad, a excepción de aquellos casos en
el Juez de Guardia, directamente o a través del Fiscal. Por los que la decisión revista grave riesgo para su bienestar. Si
el contrario, cuando el parecer de los representantes legales aplicamos la estrategia de la escala móvil en el ámbito que
coincida con el rechazo del menor maduro, el médico debe constituye el objeto de nuestra discusión, puede afirmarse que
plantear el conflicto ante el Juez de Guardia, directamente o la mayor o menor gravedad e irreversibilidad de la decisión
a través del Fiscal, sin perjuicio de que si concurre una situa- a adoptar debe guiar también la labor del médico a la hora
ción de urgencia pueda, sin autorización judicial, llevar a cabo de tomar en consideración lo expresado por el menor.
la intervención amparado por las causas de justificación de Sin embargo, también es cierto que esta propuesta ha sido
cumplimiento de un deber y de estado de necesidad. objeto de crítica porque, a la postre, puede significar recuperar
Además, el criterio de la irreversibilidad tiene ya su tra- el viejo paternalismo ya abandonado hace tiempo. Frente a
ducción médica a través de la denominada Escala móvil de ello, debemos recordar que la proclamación del principio de
capacidad. La propia bioética ha incorporado también este autonomía que se produce en la última mitad del siglo XX,
principio de irreversibilidad. Así, se ha propuesto valorar la como forma de superar el paternalismo predominante en la
competencia del paciente con capacidad limitada atendiendo relación médico-paciente, surge en un contexto totalmente
a una “escala móvil” (estrategia de la escala móvil) por la que diferente al actual. Ahora, la eclosión del principio de auto-
se reconoce que la competencia del paciente varía no solo en nomía de voluntad es objeto de revisión, admitiéndose tam-
función de sus aptitudes mentales, sino también en función bién la especial virtualidad del principio de beneficencia (lo
de la gravedad de las consecuencias de la decisión que se que se ha traducido en lo que algunos autores ya denominan
adopte. Cuanto más graves, peligrosas o irreversibles son las paternalismo justificado).
Así, por ejemplo, cuando el menor tiene dieciséis años y los de dieciséis o más años son ya, en principio, titulares
el rechazo al tratamiento puede afectar gravemente a su vida del derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médico.
o integridad física o psíquica, en virtud de dicha escala móvil, 3. Este régimen general queda matizado con una serie de
su opinión no debe ser atendida, primando la protección de su excepciones en las que se seguirá el criterio general de
vida e integridad. Así pues, en dichos casos, se desplegará un mayoría de edad (dieciocho años) y que atienden a la
mecanismo de heteroprotección a través de la patria potestad naturaleza y/o gravedad del acto médico.
o, en su defecto, de la autoridad judicial. 4. Pese a que la Ley de autonomía del paciente supone un
Y dado que no existe un dato objetivo que permita esta- avance en los derechos del menor, esta nueva regulación
blecer a qué edad es el paciente plenamente capaz de prestar ha provocado diferentes interpretaciones doctrinales
el consentimiento informado y, por lo tanto, de autorizar y, acerca del nuevo estatus jurídico del menor en el ámbito
sobre todo, de rechazar el tratamiento médico, se ha sugerido sanitario, dado que contiene imprecisiones y deficiencias.
atender al principio de proporcionalidad de la decisión, lo que 5. Entre estas deficiencias, destaca el hecho de que la Ley
significa atender a una escala deslizante de capacidad que atiende a un criterio excesivamente objetivo para evaluar
valore no solo la edad, es decir, la mayor o menor proximidad a la capacidad de decisión del menor, olvidando que, si bien
los dieciocho años, sino también el equilibrio entre la relación la edad puede actuar como presunción de capacidad, ello
riesgo-beneficio y la naturaleza irreversible o no de la decisión. no se corresponde con la realidad de los diferentes casos,
Para concluir, recordar que el principio de irreversibilidad pudiendo existir menores de dieciséis años con madurez
como límite a la autonomía de voluntad del menor respecto del suficiente para autorizar determinados actos sanitarios.
tratamiento médico, encuentra también su fundamento en el De este modo, la Ley hubiera tenido que combinar el
propio hecho de que si la situación que la enfermedad provoca criterio objetivo con un criterio subjetivo, residiendo en la
en el paciente mayor de edad es tal que hace particularmente autoridad judicial la decisión de los casos más complejos.
difícil, en muchas ocasiones, un nivel alto de racionalidad en el 6. Por último, sería conveniente desarrollar la idea ya incor-
juicio, más se apreciará dicho problema en el menor, por muy porada al pensamiento bioético y admitida por nuestro Tri-
maduro que sea. Si el paciente mayor de edad es una presa fácil bunal Constitucional a través de los principios de propor-
de toda una serie de creencias y prácticas irracionales y arracio- cionalidad e irreversibilidad, de la Escala móvil, de manera
nales cuando se enfrenta a la enfermedad, qué podemos decir que la capacidad de decisión del menor, sobre todo en lo
del menor. Por ello, sustentar una autonomía de voluntad del que viene referido a su derecho a rechazar el tratamiento,
menor maduro prácticamente plena, supone, a la postre, des- fuera atemperada o matizada en atención a la concurrencia
proteger una vida a la que aún queda mucho por vivir y decidir. de una serie de elementos, como son la gravedad, irrever-
En definitiva, parece oportuno desarrollar una escala móvil sibilidad o las consecuencias a medio o largo plazo.
de capacidad que atienda, a los efectos de dotar de mayor o
menor capacidad de obrar al menor en el ámbito sanitario, Bibliografía
a la concurrencia o no de tres elementos en el acto médico:
• Gravedad. 1. Acedo García S. Minoría de edad, patria potestad y Derecho sanita-
• Irreparabilidad. rio ¿Emergencia de la autonomía del menor? Un análisis del Derecho
• Consecuencias a medio/largo plazo. francés. Revista General de Derecho Canónico y Derecho Eclesiás-
tico del Estado (Mad). 2005; junio (8).
De este modo, si bien, por ejemplo, los quince años de
edad permiten presumir que, con carácter general, el menor 2. Beltrán Aguirre JL. La capacidad del menor de edad en el ámbito de
la salud: dimensión jurídica. Revista Derecho y Salud; número extraor-
es ya capaz para adoptar la decisión de aceptar o rechazar el dinario del XV Congreso de la Asociación Juristas de la Salud: 9-26.
acto médico, ello se vería matizado cuando concurra alguno 3. Borry P, Stultiens L, Goffin T, Nys H, y Dierickx K. Minors and
de los elementos indicados, todo ello, además, atendiendo a informed consent in carrier testing: a survey of European clinical
la madurez efectiva del menor concreto involucrado. geneticists. Journal of Medical Ethics. 2008; (34): 370-74.
4. Cantero Martínez J. El consentimiento informado del paciente menor
Conclusiones de edad. Problemas derivados de un reconocimiento de su capacidad de
1. La nueva regulación de los derechos de los pacientes obrar con distintas intensidades. Revista Derecho y Salud. 18 (2): 1-19.
aprobada en nuestro país a partir del siglo XXI ha tenido 5. Junquera De Estéfani R (Dir.). Bioética y Bioderecho. Reflexiones
como protagonista singular al menor de edad. Así, de una jurídicas ante los retos bioéticos. Granada: Comares; 2008.
situación previa de falta de regulación de la capacidad de 6. Lázaro I et al. La edad en el Derecho. Niños y adolescentes ¿Qué
obrar del menor en el ámbito sanitario, hemos pasado a un pueden hacer? ¿De qué responden? Estudios e Investigaciones 2011.
Madrid: Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid; 2012.
marco en el que existe ya un régimen jurídico específico
de dicha capacidad de obrar y que se contiene principal- 7. Lázaro González IE y Mayoral Narros IV. Jornadas sobre derecho
de los menores. Madrid: Universidad Pontificia Comillas; 2003.
mente en la Ley de autonomía del paciente y la legislación
8. Pelayo González-Torre A. La intervención jurídica de la actividad
autonómica de desarrollo de la misma.
médica: el consentimiento informado. Madrid: Dykinson; 1997.
2. Este nuevo régimen jurídico que se aprueba hace algo más
9. Romeo Malanda S. Un nuevo marco jurídico-sanitario: la Ley
de una década sigue fundamentalmente un criterio obje- 41/2002, de 14 de noviembre, sobre derechos de los pacientes. Dia-
tivo, de manera que el factor que determina que se atribuya rio La Ley; 23 y 24 de enero de 2003, año XXIII: 1522-39.
o no capacidad de obrar al menor es la edad. Los menores 10. Romeo Malanda S. El valor jurídico del consentimiento prestado
de doce o más años deberán ser escuchados a la hora de por los menores de edad en el ámbito sanitario. Diario La Ley. 2000;
adoptar una decisión médica que les afecte, mientras que tomo 7: 1453-72.
S. Bueno Pardo
Hospital de Cabueñes. Gijón
Resumen Abstract
El fallo de medro consiste en un crecimiento Failure to thrive consists of inadequate growth,
deficiente respecto del esperado según las tablas evidenced by observing the child’s growth over time
de crecimiento estándar. Este término se aplica, using standard growth charts. This term applies,
por tanto, a aquel niño cuyo peso o ganancia de therefore, to child whose weight or weight gain
peso no se corresponde con el de los niños de does not correspond with that of children of similar
su misma edad y sexo. El fallo de medro puede age and sex. Failure to thrive may be due to an
deberse a una enfermedad subyacente (orgánico) o underlying disease (organic) or not (non‑organic),
no (no orgánico), aunque en la mayoría de los casos although in most cases in both groups the main
en ambos grupos la causa principal es una ingesta cause is inadequate intakes to meet the needs
insuficiente para suplir las necesidades para crecer. to grow well. The diagnosis is based on the
El diagnóstico se fundamenta en la realización de realization of a complete medical history, physical
una historia clínica completa, exploración física examination and complementary tests.
y exámenes complementarios. El tratamiento se Treatment is based on the restoration of nutritional
basará en la restauración del estado nutricional, status, and in cases of organic etiology treatment is
y en los casos de etiología orgánica irá dirigido a aimed at treating the same
tratar la misma
Introducción
Este síndrome es considerado como dificulta el trabajo a la hora de com-
La importancia del fallo de medro un indicador de problemas físicos o psi- parar y analizar los resultados de los
viene dada por su incidencia y por sus cosociales en los primeros años de vida, trabajos realizados sobre el tema.
consecuencias. y además del retraso en el crecimiento, Hay, incluso, una gran disparidad
puede conllevar deficiencias cogniti- a la hora de establecer los aspectos
Fallo de medro (FM) o desmedro vas(2). Por tanto, siempre representa un más fundamentales para el diagnós-
es el término con el que se describe reto asistencial para el pediatra. tico del FM. La utilidad práctica de
la situación de aquel niño cuyo peso los parámetros somatométricos ha sido
o curva de ganancia de peso no se Definición universalmente aceptada, aunque aún
corresponde con el de los niños de su existen discrepancias en cuál o cuáles
misma edad y sexo. Se presenta cuando Existe una falta de consenso en la defi- debemos utilizar como referencia diag-
la ingesta de nutrientes es insuficiente nición del fallo de medro. nóstica. Asimismo, el tiempo necesario
para mantener una velocidad de cre- para considerar el problema como esta-
cimiento normal, afectándose la curva Actualmente, existen diferentes blecido también es objeto de discordia.
de peso, y, en los casos más graves y de definiciones de fallo de medro y una Actualmente, dado que el crecimiento
duración prolongada, también la talla falta de consenso en la delimitación del niño es escalonado y no continuo,
y el perímetro cefálico(1). conceptual del cuadro clínico, lo que y teniendo en cuenta que un niño sano
puede presentar periodos de falta de edad; desde esta edad y hasta el año, el estado general del niño pueden ser
crecimiento de hasta 3 meses de dura- otro 5% cruzarán dos e incluso hasta causa de un FM y, en muchas ocasio-
ción, se considera que un único registro el 1% cruzará tres(6). En otras series, nes, puede ser este su primera mani-
de peso y talla es insuficiente para esta- estos porcentajes son más elevados(7). festación y la vía para el diagnóstico de
blecer el diagnóstico de FM; por tanto, En conclusión, pueden existir enfermedades importantes y curables.
son las definiciones dinámicas, que enlentecimientos normales en el ritmo El desmedro de causa no orgánica se
evalúan la velocidad de crecimiento y de crecimiento y no siempre un per- diagnostica por exclusión, como un
su cambio a lo largo del tiempo, las centil de peso inferior al percentil 3 es fracaso del crecimiento sin una causa
preferidas por la mayoría de autores(2,3). patológico. orgánica identificable(1).
Para confirmar el cuadro clínico, esta Se han propuesto tres mecanismos
situación tendría que confirmarse en Epidemiología fisiopatológicos para este trastorno(9).
dos o más controles sucesivos, preverse El primero sería una ingesta insufi-
persistente o prologarse durante, al La incidencia del fallo de medro es ciente de alimentos, que podría repre-
menos, 12 meses. Otro aspecto discu- muy variable dependiendo de los criterios sentar hasta el 80% del total de casos.
tido sería la edad límite hasta la que se utilizados. Son aquellos trastornos en los que se
habla de FM, reservando el término produce una incapacidad para ingerir
FM para los niños menores de 2 o 3 Según las series publicadas, se tra- alimentos, por enfermedad crónica que
años, según los autores, y utilizándose taría de un trastorno frecuente, aunque cursa con anorexia, como los trastornos
el término “retraso del crecimiento” o no hay datos fiables debido a la ausen- neurológicos y cromosomopatías con
“maduración sexual retardada” para los cia de criterios diagnósticos aceptados dificultad para deglutir, enfermedades
niños mayores de esta edad(1). de forma general, al origen diferente de renales o hepáticas, reflujo gastroesofá-
Desde un punto de vista práctico y las poblaciones estudiadas y a la distinta gico con esofagitis o paladar hendido.
utilizando las gráficas de crecimiento finalidad con la que se han planteado También, puede darse esta situación
propias de cada país, existen criterios los estudios. En algunos trabajos, se en casos de limitación en el acceso a
para el diagnóstico de FM, cuando(4): relaciona con clases sociales más bajas, los alimentos, por un problema social
• Peso por debajo de los percentiles problemas socioeconómicos y familias (pobreza, falta de recursos), por creen-
3 o 5 para la edad, en más de una numerosas con madres añosas(8). cias culturales o religiosas o en casos de
ocasión. Se ha comunicado que hasta un desatención parental y maltrato.
• Peso inferior al 80% del peso ideal 10% de los niños atendidos en consul- El segundo mecanismo es la mal-
para la edad. tas de Atención Primaria mostrarían digestión o malabsorción de nutrien-
• Caída de dos o más líneas princi- signos de FM(6). tes. Se puede dar en los síndromes de
pales de percentiles en las gráficas malabsorción, como la enfermedad
de crecimiento estandarizadas. Fisiopatología y etiología celíaca o la fibrosis quística, en meta-
bolopatías, alergias alimentarias, enfer-
Ninguno de estos criterios parece El fallo de medro, clásicamente, se ha medad inflamatoria intestinal, etc.
superior a los demás como instrumento clasificado en orgánico y no orgánico. El tercer mecanismo son necesida-
para clasificar la severidad y predecir des energéticas aumentadas, como las
la evolución(5), siendo también posible En condiciones normales, los que se pueden observar en: cardiopatías
que la aplicación de uno solo resulte nutrientes procedentes de la alimen- congénitas, enfermedades pulmonares
poco útil para identificar los casos tación son digeridos, absorbidos y uti- crónicas, hipertiroidismo, trastornos
de retraso del crecimiento de origen lizados para satisfacer las demandas metabólicos o enfermedades oncoló-
nutricional. metabólicas. La energía no utilizada gicas(1).
Es importante, a la hora de esta- en los procesos vitales servirá para el
blecer el diagnóstico de FM, valorar crecimiento esquelético, ganancia pon- Valoración del paciente
la carga genética de los padres y el ori- deral y, posteriormente, para la ferti-
gen racial. Asimismo, debemos tener lidad. De este modo, cualquier altera- La anamnesis, la encuesta dietética
presente que el crecimiento es escalo- ción en uno de estos procesos podrá ser y una completa exploración física son las
nado más que continuo; de forma que, causa de un retraso en el crecimiento. herramientas fundamentales para la detec-
como ya se indicó anteriormente, hasta Pero además de causas orgánicas, exis- ción del fallo de medro.
el 20% de los niños sanos pueden pre- ten muchos otros factores que pueden
sentar periodos de falta de crecimiento contribuir al desmedro (4). Por ello, La valoración del paciente con sos-
de hasta 3 meses, y que la evolución del clásicamente, el FM se ha clasificado pecha de fallo de medro se basa en 4
crecimiento puede variar de los están- como: orgánico y no orgánico. Hoy en pilares: historia clínica, encuesta die-
dares normales en cualquier momento. día, se conoce que en tan solo un 5% tética, exploración física y realización
De hecho, se ha observado que un 5% de los casos existe una causa orgánica de pruebas complementarias.
de los lactantes sanos nacidos a tér- subyacente identificable(3,6). • Historia clínica: debe comenzarse
mino suben o bajan un percentil desde Prácticamente, todas las enferme- por una anamnesis sistematizada y
el nacimiento hasta las 6 semanas de dades pediátricas con repercusión en completa, en la que se recoja infor-
mación sobre: la dieta seguida por • Encuesta dietética: se deben reco- Especial atención habrá que poner
el niño, la conducta alimentaria, ger datos sobre la alimentación del a la identificación de los signos clá-
el entorno psicosocial y cualquier niño desde el nacimiento, variedad sicos de malnutrición, como son: la
otro factor que pueda relacionarse y frecuencia de alimentos ofreci- pérdida de turgencia y elasticidad
con el trastorno (recursos eco- dos y consumidos, con cantidades de la piel, la pérdida del panículo
nómicos y de atención sanitaria, aproximadas, y horarios de comi- adiposo subcutáneo, la disminución
situación laboral, conflictos fami- das, incluyendo las que se realizan de masa muscular, la presencia de
liares, hábito constitucional de los fuera del hogar y entre horas (6). lanugo, rágades bucales y algu-
padres durante la infancia y en la Con la estimación de la cantidad nas características del pelo (ralo,
actualidad, etc.). Así mismo, debe de nutrientes ingeridos, se podrá áspero o escaso). Las deficiencias
preguntarse sobre la existencia de establecer una comparación con de micronutrientes también pueden
factores intercurrentes, ya que los requerimientos aconsejados e dar síntomas específicos (Tabla I).
pueden ayudarnos a decidir qué identificar aquellos casos en los Ya que el control nutricional del
tipo de exploraciones complemen- que los aportes no se ajustan a los niño con desmedro es esencial, se
tarias se deben solicitar o qué tipo recomendados. deben recoger datos para el regis-
de medidas habrá que instaurar. El método ideal para el cálculo de tro antropométrico: peso, talla,
Entre ellos, destacan: los ante- la ingesta diaria sería el recuento perímetro cefálico, relación peso/
cedentes prenatales o perinatales de la ingesta de 3 días (dos labora- talla y pliegues cutáneos. Para la
(la prematuridad puede conllevar bles y un festivo) o un recuento de recogida de datos somatométricos,
secuelas neurológicas, cardiorres- frecuencia de ingesta de alimentos. el paciente debe estar desnudo y
piratorias o digestivas que pueden Realizar una valoración exacta es se debe disponer de material (bás-
ser causa de desnutrición; el retraso muy difícil y requiere un entrena- cula, tallímetro, plicómetro, etc.)
del crecimiento intrauterino puede miento del profesional, por lo que adecuado. En el registro, también
condicionar el pronóstico de creci- en la práctica clínica, se debe acep- deben anotarse las enfermedades
miento en función de la causa que tar la orientación aproximada sobre padecidas y sucesos sociales, para
lo originó), sintomatología diges- las ingestas a través de un interro- poder correlacionarlos entre sí.
tiva, respiratoria o neurológica (nos gatorio acerca del aporte calórico, • Pruebas complementarias: los
pueden hacer sospechar una causa completado con una encuesta die- estudios deben dirigirse a confirmar
orgánica subyacente que pueda tética de 24 horas. el diagnóstico, descartar la existen-
ser la causa del trastorno de cre- También, debe explorarse la actitud cia de deficiencias nutricionales y
cimiento), infecciones recurrentes ante las comidas: debe consignarse de enfermedades orgánicas subya-
(pueden obligar a descartar inmu- si el niño come solo o acompañado, centes. El diagnóstico debe basarse
nodeficiencias) o malformaciones si come mejor en la guardería, qué en la realización de una buena his-
congénitas(4). hace durante la comida, cuánto toria clínica y exploración física, los
Resulta importante en la valora- tiempo tarda en comer, qué hace exámenes de laboratorio deben ser
ción del paciente utilizar tablas la familia si el niño no come, etc.(8). los mínimos e imprescindibles.
de crecimiento modificadas para • Exploración física: se realizará Inicialmente, se solicitará un estu-
poblaciones específicas, como en una revisión sistemática y com- dio de primera línea (Tabla II), que
el caso de la prematuridad y tam- pleta, orientada a identificar sig- podrá completarse con aquellos
bién en determinadas cromoso- nos de alguna enfermedad orgá- otros (estudios dirigidos) que se
mopatías que cursan con talla baja nica subyacente, rasgos dismórfi- estimen pertinentes en función de
(síndrome de Down, por ejemplo), cos sugestivos de algún trastorno la historia clínica y la exploración, y
ya que resultan útiles para conocer genético, signos de malos tratos, de la gravedad y evolución del caso.
si el niño está creciendo adecuada- deprivación y alteraciones en el
mente(7). desarrollo psicomotor. Valoración diagnóstica
En más del 95% de casos, el fallo de
Tabla I. Signos clínicos relacionados con la deficiencia de nutrientes medro tiene un origen multifactorial.
dan de forma minoritaria. También, tratamiento y seguimiento, incluidos 9. Stephens MB, Gentry B, Michener MD.
What is the clinical workup for failure
se ha observado que puede afectar la intervención educativa familiar y
to thrive? J Fam Pract. 2008; 4: 264-6.
al crecimiento de forma importante: cualquier reorientación de las pautas
10. Gracia M, Abadía C, Dalmau J. Estudio
se ha descrito que los niños con FM alimentarias del niño. Además, debería clínico y evolutivo de 49 pacientes con
parecen alcanzar tallas finales meno- llevar la iniciativa de un abordaje mul- desmedro. Act Pediatr Esp. 1992; 50:
res, son más delgados y se sitúan en tidisciplinario y apoyo de los servicios 903-6.
niveles inferiores en su desarrollo psi- sociales cuando sean necesarios. 11. Stockheim JA, Daaboul JJ, Yogev R,
comotor, aunque las diferencias con Scully SP, Binns HJ, Chadwick EG.
los controles son escasas y de dudosa Bibliografía Adrenal suppresion in children with the
significación, por lo que la aceptación human immunodeficiency virus treated
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a with megestrol acetate. J Pediatr. 1999;
de estos resultados debe ser cuestio- juicio del autor. 134: 368-70.
nada(14). Otro dato a considerar, es el 12. Arumugam R, Scheiman AO, Lifschitz
1. Martínez V, Bueno S. Fallo de medro.
impacto de la manifestación crónica de Pediatr Integral. 2011; XV(5): 409-14. C, Gopalakrishna GS. Megestrol acetate
este trastorno en el neurodesarrollo y 2. Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM, treatment for anorexia and undernutri-
la capacidad funcional cerebral, con lo Weile B, Jørgensen T, Wright CM. tion in children. J Gastroenterol Nutr.
que esto representaría de limitación en Failure to thrive: the prevalence and 1998; 27: 476.
el futuro de la persona, aunque en este concurrence of anthropometric criteria 13. Dalmau J. Evaluación del niño con fallo
in a general infant population. Arch Dis de medro. Pediátrika. 2004; 24: 281-6.
campo, también, los estudios son esca-
Child. 2007; 92: 109-14. 14.*** Rudolf MCJ, Logan S. What is the long
sos y de resultados contradictorios(6,7).
3.*** Spencer NJ. Failure to think about fail- term outcome for children who fail to
La historia natural del fallo de medro ure to thrive. Arch Dis Child. 2007; 92: thrive. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31.
sugiere que en la mayoría de las oca- 95-6.
siones se resuelve sin intervención y sin 4. Barrio A, Calvo C. Evaluación del niño Bibliografía recomendada
consecuencias adversas(3). con fallo de medro. Protocolos diag-
nósticos y terapéuticos en pediatría, - Wright CM. Identif ication and manage-
AEPED; 9: 89-97. ment of failure to thrive: a community
Función del pediatra de 5. Raynor P, Rudolff MCJ. Anthropomet-
perspective. Arch Dis Child. 2000; 82:
5-9.
Atención Primaria ric indices of failure to thrive. Arch Dis Realiza una valoración completa del fallo de me-
Child. 2000; 82: 364-5. dro, tratando la problemática de su definición,
El papel del pediatra de Atención Pri- 6.*** Wright CM. Identif ication and manage- las causas, valoración diagnóstica y tratamiento.
maria es fundamental en este trastorno. ment of failure to thrive: a community
perspective. Arch Dis Child. 2000; 82: - Krugman SD, Dubowitz H. Failure to
El pediatra de Atención Primaria 5-9. thrive. Am Fam Physician. 2003; 68:
879-84.
debe conocer la naturaleza y dimensión 7.*** Krugman SD, Dubowitz H. Failure to
Revisión completa del cuadro clínico de des-
del problema, saber hacer una valora- thrive. Am Fam Physician. 2003; 68:
medro.
879-84.
ción inicial y descartar una gran parte
8.** Ferrer B, Gómez L, Dalmau J. Fallo de - Rudolf MCJ, Logan S. What is the long
de las causas que originan el cuadro term outcome for children who fail to
medro. En: Argüelles F, García MD ed.
clínico en sus formas secundarias. Tratado de gastroenterología, hepatología thrive. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31.
En la mayoría de los casos, podrá y nutrición pediátrica aplicada de la SE- Revisión de estudios sobre fallo de medro, cen-
asumir los aspectos principales de su GHNP. Madrid: Ergon; 2011. P 87-92. trándose en el pronóstico a largo plazo.
Caso clínico
Resumen Abstract
La alimentación saludable es aquella que permite Healthy eating is that which is based on the
mantener un óptimo estado de salud, cubriendo individual needs of each person and which meets
las necesidades nutricionales para el desarrollo y the criteria of being: sufficient, balanced, varied
conservación del organismo y que responde a los and adapted to each and every situation and
conceptos de suficiencia, equilibrio, variedad y circumstance.
adaptación a cada situación y circunstancia. There is currently an increasing number of
Actualmente, el grupo de personas que por diversos persons who for diverse reasons (religious, ethical,
motivos (religiosos, ético-filosóficos, ecológicos, philosophical, ecological, economical, etc.)
económicos…), adoptan una alimentación no adopt non traditional eating styles (vegetarian,
tradicional (vegetariana, en cualquiera de sus macrobiotic, hygienic, etc.). These kinds of
variedades, macrobiótica, higienista, etc.) es cada choices should be decided upon during adulthood.
vez mayor, siendo el vegetarianismo la elección más However, there are parents who are convinced
habitual. Cabe destacar, la sostenibilidad como of their benefits compared to the traditional
uno de los motivos más en boga, que justifican el omnivorous diet and thus impose them on their
interés por dietas vegetarianas, ya que utilizan menos children. Within this context, vegetarianism is the
recursos naturales, son menos exigentes con el most common option(1).
medio ambiente y promueven justicia social para la This article describes the principal categories
población mundial, en definitiva son más eficientes(1). of vegetarian diets. The aim is to familiarise
En este artículo, se describen algunas de las diversas the paediatrician with which foods to include
modalidades de alimentaciones no tradicionales, se or exclude according to each diet pattern, their
profundiza en los principales tipos de alimentación nutritional value, and as such, optimise advice
vegetariana y se detallan los grupos de alimentos que given as to which options are the most adequate.
incluye, además de ofrecer propuestas para mejorar Details are provided about food groups generally
los aportes nutricionales que podrían resultar de included in vegetarian diets.
riesgo. Se acaba con un análisis crítico sobre las The article concludes with a critical analysis
ventajas e inconvenientes de su seguimiento en la of such feeding patterns during childhood and
infancia y la adolescencia. adolescence in addition to their advantages
Cabe aquí resaltar, que un buen estado nutricional no and disadvantages, with recommendations for
responde a una única forma de comer, ya que existen improving intakes of certain nutrients.
muchas y variadas formas de alimentarse, pero solo It’s also emphasised that adequate nutritional
una de nutrirse status is not limited to one way or style of eating
las distintas civilizaciones y culturas han Como otros países, España cuenta salud o, simplemente, por oposición al
ido generando a lo largo de la historia con recomendaciones consensuadas sistema establecido.
y configuran el patrón alimentario de por expertos, sobre las orientaciones Históricamente, muchos defenso-
los distintos grupos de individuos que que deben regir una alimentación res de actitudes filosóficas y éticas de
conforman la sociedad actual. Teniendo saludable; por ejemplo, las publicadas respeto a la vida y a la paz, han adop-
en cuenta todas estas implicaciones, por la Sociedad Española de Nutrición tado este tipo de alimentaciones, emi-
podemos decir que comer es, para los Comunitaria (SENC). Se trata de las nentemente vegetarianas. Entre otros,
humanos, algo más que alimentarse. Guías Alimentarias para la Población citamos a Pitágoras, Homero, Séneca,
En este contexto se describe, hoy Española, en ellas, se incluye un grá- Diógenes, Leonardo da Vinci, Gandhi,
en día, la alimentación saludable y fico en forma de Pirámide Alimentaria Tolstoy, Newton y Victor Hugo.
que responde al amplio criterio de (Fig. 1), que permite ver los distintos Una dieta vegetariana bien pla-
ser suficiente, equilibrada, variada y grupos de alimentos considerados bási- nificada puede permitir alcanzar la
adaptada. cos a la vez que muestra las raciones ingesta recomendada para la totalidad
• Suficiente en energía y nutrientes recomendadas de cada grupo(3). de nutrientes, aunque en algunos casos
(según edad, sexo, actividad, situa- la inclusión de suplementos y alimentos
ción fisiológica...). Alimentaciones no fortificados puede asegurar su aporte(4).
• Equilibrada atendiendo a las Cuando el pediatra se encuentra ante
proporciones recomendadas (55%
tradicionales padres con estas inquietudes, debe
del valor energético total del día valorar cuidadosamente el tipo de
Los padres deben conocer los riesgos
(VET) en forma de hidratos de y ventajas de la alimentación escogida y
modalidad que le plantean; es evidente
carbono, 30% VET de lípidos y recibir información que les ayude a ofrecer
que el riesgo de un desequilibrio nutri-
15% VET de proteínas). a sus hijos una alimentación suficiente. cional es mayor cuanto menor edad
• Variada para facilitar el aporte de tenga el niño. Por ello, es necesario
los macro y micronutrientes. Por diversos motivos, las personas poder ofrecer a los padres información
• Adaptada a las condiciones geo- pueden adoptar un tipo de alimen- sobre el tipo de alimentación escogida,
gráficas, culturales, religiosas e tación distinta a la omnívora. Estas sus riesgos y ventajas, e información
individuales(2). motivaciones pueden ser religiosas que les ayude a ofrecer a sus hijos una
(restricciones), ético-filosóficas (no alimentación suficiente o derivarles a
Las Guías Alimentarias aceptar el sacrificio o captura de ani- un nutricionista.
males), ecológicas (impacto ambiental
Las Guías Alimentarias para la pobla-
que representa la producción de carne), Alimentación crudívora
ción española son un conjunto de docu-
económicas (la producción vegetal es Este tipo de alimentación solo
mentos que informan sobre las normas que
menos costosa que la animal), fisioló- acepta alimentos crudos, aduciendo
se deben seguir para realizar una alimen-
tación saludable.
gicas (evolución humana de herbívoros que las cocciones alteran el valor
a omnívoros), aducidas a problemas de nutritivo de los alimentos. Va desde los
CONSUMO OCASIONAL
Grasas (margarina, mantequilla)
Dulces, bollería, caramelos, pasteles
Bebidas azucaradas, helados
Carnes grasas, embutidos
CONSUMO DIARIO
Pescados y mariscos 3-4 raciones semana
Carnes magras 3-4 raciones semana
Huevos 3-4 raciones semana
Legumbres 2-4 raciones semana
Vino / cerveza Frutos secos 3-7 raciones semana
(Consumo Leche, yogur, queso 2-4 raciones día
opcional y
moderado en
Aceite de oliva 3-6 raciones día
adultos sanos) Verduras y hortalizas ≥2 raciones día
Frutas ≥3 raciones día
Pan, cereales, cereales integrales,
arroz, pasta, patatas 4-6 raciones día
Agua 4-8 raciones día
Vino / cerveza Consumo opcional
y moderado en adultos
Actividad física Diaria ( > 30 minutos)
La aplicación de la alimentación
macrobiótica se realiza por fases. En
sus inicios, incluye alimentos de ori-
gen animal, pero progresivamente se
orienta hacia una alimentación vegana
con predominio de cereales integrales
y limitación del consumo de líquidos.
El riesgo de desequilibrios y déficits
nutritivos aumenta con el progreso de
las restricciones. Ejercicio físico diario. Agua: 8 vasos por día. 10 minutos de exposición solar diarios
Macrobiótica Cereales, legumbres, verduras Carne, a veces, pescado, No recomendable, sobre todo en
(frutos secos, semillas y fruta en lácteos, huevos, fruta niños o en el embarazo
menor cantidad); mucho uso de tropical, edulcorantes
vegetales marinos, productos de procesados. Solanáceas
la soja y condimentos asiáticos. (pimiento, tomate, espinacas,
Puede consumir pescado berenjena, patata)
Frugívora Fruta, verdura que botánicamente Carne, pescado, lácteos, huevos, No recomendable, sobre todo en
es una fruta (tomate, berenjena, legumbres y la mayor parte de niños o en el embarazo
pimiento, calabaza), frutos secos cereales
y semillas
Crudívora Verdura, frutas, frutos secos, Alimentos cocinados, excepto No recomendable, sobre todo en
semillas, cereales germinados, el pan niños o en el embarazo
legumbres germinadas (todo
crudo). Algunos toman lácteos y
cárnicos crudos
Higienista Énfasis en verduras y frutas crudas. Varía. Algunos regímenes Puede ser equilibrada, pero depende
Incluye cereales integrales, prohíben la carne, los lácteos mucho de la selección y del tipo de
legumbres, frutos secos, y los huevos régimen higienista (muy variado)
germinados y semillas
Adaptado de: Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2003;
103(6): 748-65.
Messina V, Mangels R, Messina M. The dietitian’s guide to vegetarian diets. Issues and applications. Second edition. Jones and
Bartlett; 2004.
Basulto J. Dietas vegetarianas en momentos de riesgo del ciclo vital. Libro de ponencias. Páginas 13-15. Madrid, abril de 2008.
Disponible en www.dietecom.com.
• Aceites y grasas. diversos cereales varía según cada uno grales tienen una menor digestibilidad
• Lácteos: leches, leches fermentadas de ellos, pero es común para todos los y pueden provocar molestias gástricas a
de diferentes tipos y quesos. bajos contenidos en lisina si se compara los niños y a los adultos poco acostum-
• Huevos. con la proteína patrón, por lo que se brados a su consumo. Los fitatos, que
las considera de valor biológico limi- se encuentran en la composición del
Además, el mercado ofrece una tado. Las proteínas de los cereales se salvado de los cereales, actúan como
amplia gama de productos elaborados complementan bastante bien con las de inhibidores de la utilización de sales
para este colectivo sin presencia de ali- origen lácteo, que son mucho más ricas minerales, como el hierro, el cinc y el
mentos de origen animal. en lisina, así como con las proteínas calcio, acción que se ve disminuida si
A continuación, comentamos los procedentes de las leguminosas. estos están modificados por la cocción
contenidos nutricionales de los ali- Además, los cereales contienen o por fermentación.
mentos básicos por grupos. vitaminas del grupo B y sales mine- Como alimentos de uso común en
rales en cantidades variables, depen- este subgrupo, se encuentran: el pan,
Farináceos diendo de si se considera el grano com- pastas alimenticias, arroz, cereales
Cereales pleto o si este se ha desprovisto de su de desayuno, y entre los elaborados
Los hidratos de carbono son el parte más exterior, lo que da lugar a de consumo muy extendido están las
componente mayoritario de los cerea- las harinas refinadas o harinas blancas. galletas y similares.
les, en la mayoría de ellos domina el Generalmente, las personas que reali-
almidón, mientras que en otros como zan una alimentación vegetariana pre- Legumbres
la cebada, la avena o el centeno, predo- fieren consumir cereales completos o Son un pilar de la alimentación
minan los polisacáridos no amiláceos. alimentos elaborados con harinas inte- vegetariana, su composición nutricio-
Las proteínas son otros componen- grales, en este caso, el aporte de fibras nal está presidida por las proteínas y los
tes no despreciables de su composición. es mayor, así como el de vitaminas y hidratos de carbono, sin menospreciar
El valor nutritivo de las proteínas de los sales minerales. Los productos inte- su contenido en sales minerales, vita-
minas y fibra. Se consideran una fuente tiene una cantidad nada despreciable Lácteos
proteica importante. Por su alto conte- de grasa, y especialmente de ácidos Su contenido en proteínas de alto
nido en proteínas, se incluyen también grasos monoinsaturados. Las vitami- valor biológico mejorarán el aporte en
en el grupo de alimentos proteicos. nas, las sales minerales y las fibras son aminoácidos esenciales sin necesidad
parte de las propiedades nutritivas de de tener en cuenta la complementa-
Tubérculos los alimentos de este grupo, el conte- ción proteica; además, contienen una
Por su alto contenido en carbo- nido en vitaminas está distribuido de pequeña cantidad de cianocobalamina
hidratos, los tubérculos también se forma irregular en las distintas espe- (B12), vitamina prácticamente ausente
incluyen en este grupo. cies, por este motivo es importante el de los alimentos de origen vegetal y
consumo variado de las frutas. Las principal déficit en el vegetarianismo
Hortalizas frutas desecadas (pasas, ciruelas...) estricto. El calcio de los productos lác-
El contenido en nutrientes de este tienen una cantidad mayor en azúca- teos se diferencia, no solo por la canti-
grupo de alimentos varia de forma res, fibras, sales minerales y una can- dad de este mineral, sino también por
considerable según el tipo, pero, en tidad no despreciable de compuestos su buena biodisponibilidad, debida a
general, destaca la elevada cantidad de nitrogenados. Como en el caso de las su forma química y al equilibrio con el
agua, que oscila entre el 80 y el 90%, hortalizas, las vitaminas D y B12 no fósforo, entre otras buenas condiciones.
los hidratos de carbono le siguen con forman parte de su composición. La grasa láctea es rica en ácidos
un 10-20%, las proteínas y las grasas grasos saturados. En los casos en que
representan un bajo porcentaje; por Frutos secos y semillas el consumo de alimentos de este grupo
todo ello, el contenido energético de oleaginosas sea elevado, puede ser recomendable
las hortalizas frescas es muy bajo. La La fruta seca grasa y las semillas aconsejar los productos semidesnatados
cantidad de fibras no suele sobrepasar oleaginosas contienen proteínas, ade- para evitar un excesivo aporte de ener-
el 3%. más de un considerable porcentaje en gía, ácidos grasos saturados y colesterol.
Las hortalizas son una excelente grasa, mayoritariamente insaturada. Alimentos de este grupo son: la
fuente de determinadas vitaminas Los ácidos grasos de las almendras, leche de origen animal y los yogures
(folatos, provitamina A, vitamina K, avellanas y pistachos son en su mayoría y demás leches fermentadas, además
vitamina E, etc.), sobre todo, conside- monoinsaturados, mientras que los de de los quesos.
rando que esta aportación está asociada las nueces y los piñones son principal-
a un bajo contenido energético. No mente poliinsaturados. Alimentos proteicos
obstante, otras vitaminas están prác- En relación a las proteínas, estas Huevos
ticamente ausentes en este grupo de son de limitado valor biológico. Aun- Contienen proteínas de alto valor
alimentos (vitamina D, vitamina B12). que son una buena fuente de triptófano biológico, además de lecitina, fosfo-
Los alimentos de este grupo son y de aminoácidos azufrados, contienen lípidos y vitaminas hidrosolubles y
una buena fuente de sales minerales bajos niveles de lisina. Los frutos secos liposolubles. El contenido en colesterol
como: potasio, calcio y magnesio. tienen una alta densidad energética que no parece resultar un inconveniente,
Algunas verduras contienen canti- junto con el contenido en vitamina E, teniendo en cuenta que se trata de
dades relativamente altas de hierro, sales minerales y fibra, les convierte en un tipo de alimentación donde están
aunque su biodisponibilidad es baja un grupo importante para el aporte de ausentes las carnes, los pescados y sus
al igual que la del calcio. nutrientes y energía. derivados.
de alimentos; por ejemplo, combi- animal como vegetal. Otros factores ducida por microorganismos adhe-
nando las legumbres, cuyo aminoá- que afectan la biodisponibilidad del ridos a ellas, pero que no puede ser
cido limitante es el triptófano y los hierro, son la acidez en el medio gás- considerada como una fuente fiable
aminoácidos azufrados pero que con- trico, así como la interacción con otros de esta vitamina. Entre las algas más
tienen una buena cantidad de lisina, compuestos químicos presentes que consumidas, destacan: agar-agar,
con los cereales, cuyo aminoácido en los alimentos pueden aumentar su nori, wakame, hijiki y kombu. Algu-
limitante es la lisina y son una buena biodisponibilidad (vitamina C o ácido nas de las que también se consumen
fuente de triptófano y aminoácidos cítrico) o bien disminuirla (ácidos fítico son de agua dulce, como en el caso
azufrados. y oxálico). Además, cuando se ingie- de la espirulina.
La calidad de las proteínas tam- ren elevadas cantidades de calcio, este • Batidos de soja, arroz, avena: obte-
bién depende de su digestibilidad, que compite con el hierro “no-hemo” para nidos a partir de granos remojados,
viene determinada por los factores no su absorción, de manera que puede molidos y colados. Usados como
proteicos como la fibra y los polifeno- disminuir su biodisponibilidad. La sustitutos de la leche, en muchos
les, entre otros. A mayor cantidad de biosiponibilidad de otros minerales del casos, enriquecidos en calcio.
fibra, menor es la digestibilidad. mismo grupo (minerales de transición • Gomasio: condimento obtenido a
Mediante la fórmula adaptada por como el cinc o el cobre) también se ve partir de la mezcla de granos de
la FAO OMS y adoptada por otras afectada por esas interacciones. sésamo tostados y molidos, con sal
organizaciones, se calcula la diges- Por su contenido en proteínas, marina. Existe una variedad mez-
tibilidad de una proteína, corregida también se incluyen en este grupo: los clada con algas tostadas y pulve-
para el contenido de aminoácidos lácteos, los frutos secos y las semillas rizadas, con mayor contenido en
(PDCAAS); así, la calidad de la pro- oleaginosas. minerales.
teína de la caseína o la de la clara de • Granos germinados: granos some-
huevo tiene un valor 1, mientras que la Dulces tidos a un proceso germinativo que
de las legumbres es de 0,55. Los nutrientes del azúcar y de la mejora su digestibilidad.
miel son, básicamente, azúcares sen- • Miso: pasta rica en sodio que
Contenido en aminoácidos cillos que aportan energía rápida, la resulta de la fermentación de gra-
(mg/g proteína) en la recomendación que se hace sobre el nos de soja, con avena o/y arroz,
proteína x digestibilidad consumo de estos azucares es de no se encuentran diversas variedades
PDCASS = sobrepasar entre el 7-10% de la ener- según la combinación de los ingre-
Contenido de aminoácidos gía total del día. Su contenido en otros dientes. Se usa para la preparación
en el patrón de la FAO nutrientes es minoritario, especialmente de sopas, como condimento o para
para niños de 2 a 5 años en los refinados. El azúcar moreno y untar pan. Su riqueza en ácido
las melazas contiene un poco de fibra glutámico le proporciona el sabor
En cuanto a los hidratos de car- y trazas de micronutrientes sin valor típico de la carne.
bono, el almidón es el glúcido mayo- destacable en el plano nutritivo. • Natto: producto de soja fermen-
ritario de las legumbres, otros com- tada de manera similar al tempeh.
ponentes hidrocarbonados son: la Alimentos especiales Característico por su textura y
celulosa, la hemicelulosa y las pectinas, Alimentos que son consumidos sabor peculiar.
componentes de las fibras presentes en frecuentemente por sus propiedades • Proteína de soja texturizada: se
cantidad importante en estos alimen- nutritivas, como condimentos o como obtiene de la harina de soja desgra-
tos. Las grasas son minoritarias en su sustitutivos de los productos de origen sada. Se comercializa generalmente
composición. animal. De entre ellos, destacamos: deshidratada y es muy utilizada por
Las legumbres ofrecen contenidos • Algas: la mayoría de las que se la industria alimentaria.
interesantes de: ácido fólico, tiamina, consumen son de origen marino, • Quorn: microproteína que se extrae
niacina, calcio, hierro, cinc, fósforo y de bajo contenido calórico, ricas de un hongo Fusarium venena-
magnesio(6). en minerales (Mg, Ca, P, K y I), tum; se consume como ingrediente
El hierro de las legumbres, como fibras, proteínas, vitaminas y áci- de algunas recetas culinarias.
ocurre con el de los demás alimentos dos grasos esenciales. El contenido • Seitán: preparado proteico a base
vegetales, es de baja biodisponibili- vitamínico varía según la época del de gluten de trigo. El valor bio-
dad. La biodisponibilidad del hierro año y la variedad. Las algas rojas son lógico del gluten del trigo es de
depende, en parte, de su forma quí- especialmente ricas en provitamina 42/100. Permite preparaciones
mica: el hierro (“hemo” de alta bio- A, las negras y las verdes en vita- culinarias similares a la carne.
disponibilidad), se encuentra solo en mina C. Las negras también lo son • Tamari: compuesta de soja fermen-
músculo y vísceras de animales, mien- en vitamina E. Todas ellas contienen tada, trigo y sal. Se usa como salsa
tras que el hierro “no hemo” (con una pequeñas cantidades de vitamina o para condimentar sopas. Tiene
biodisponibilidad mucho más baja), B12, si bien algunos autores creen un alto contenido en sodio.
es el mayoritario en la dieta y se halla que son análogos inactivos de esta • Tahin: Pasta elaborada con semi-
presente tanto en alimentos de origen vitamina o bien vitamina activa pro- llas de sésamo crudas o tostadas.
Por 100 g Kcal Prot. (g) Lípidos (g) HC (g) Fibra (g) Ca (mg) Fe (mg) P (mg)
Alga Agar 26 0,54 0,03 6,75 0,5 54 1,86 5
Alga Spirulina 26 5,92 0,39 2,42 Nd 12 2,79 11
Alga Wakame 45 3,03 0,64 9,14 0,5 150 2,18 80
Batido de soja 33 2,75 1,91 1,81 1,3 4 0,58 49
Gomasio 567 16,96 48,00 26,04 16,9 131 7,78 774
Miso 206 11,81 6,07 27,96 5,4 66 2,74 153
Natto 212 17,72 11,00 14,35 5,4 217 8,60 174
Proteína de soja 338 80,69 3,39 7,65 – 178 14,5 776
Seitán 92 20 0 3 Nd 35 2,1 Nd
Tahin 595 17,00 53,76 21,19 9,3 426 8,95 732
Tamari 60 10,51 0,10 5,57 0,8 20 2,38 130
Tempeh 193,0 18,54 10,8 9,39 Nd 111 2,7 266
Tofu 119 11,5 6,6 3,3 0,3 200 1,7 190
Nd: no disponible.
Usada para untar en pan o para dar Análisis crítico de las Canadienne de Pédiatrie, coinciden en
sabor a las recetas culinarias. alimentaciones vegetarianas. afirmar que una alimentación vegeta-
• Tempeh: producto de soja fermen- Ventajas e inconvenientes riana bien equilibrada, puede respon-
tada a partir de granos enteros de der a las necesidades de los niños y de
soja. De sabor similar a los cham- Las dietas vegetarianas ofrecen benefi- los adolescentes, pero que debe de ase-
piñones frescos, se suele utilizar cios de protección de la enfermedad coro- gurarse un suficiente aporte energético
como condimento de otros platos. naria, debido a su menor contenido en y vigilar atentamente su desarrollo(9),
grasa, colesterol, y a su superior contenido
• Tofu: también llamado “queso de en este punto, la ADA especifica que
en ácido fólico y antioxidantes. Los prin-
soja”, se obtiene a partir de la coa- es compatible con un buen estado
cipales inconvenientes son: el volumen de
gulación del batido de soja. Son alimentos que deben consumir para cubrir
nutricional, especialmente si la dieta
mejor fuente de calcio, los cuajados las necesidades energéticas y la ausencia
es lacto u ovolactovegetariana(4).
a los cuales se ha adicionado sales de determinados nutrientes en alimentos En los casos en que la alimentación
de calcio. de origen vegetal. vegetariana aporte los nutrientes y la
energía necesaria para el crecimiento y
El valor nutricional de algunos de Debido al incremento de las enfer- desarrollo del niño, las ventajas a des-
estos alimentos se resume en la tabla II. medades crónicas relacionadas en gran tacar son: la disminución de las grasas
parte con la dieta, las recomendaciones saturadas (siempre que se respeten las
Realización de la actuales de la OMS para la población raciones recomendadas); el adecuado
general, son la disminución del con- aporte en ácido fólico –a menudo insu-
alimentación vegetariana sumo de grasas saturadas y azúcar, y ficiente en la alimentación omnívora– y
Para conseguir una alimentación el aumento de fibras, que traducido el aporte de fibra.
vegetariana saludable, se recomienda en alimentos propone la disminución La Asociación Americana de Die-
cumplir con las raciones propuestas de los alimentos de origen animal y el tistas (ADA), resalta que los niños
de cada grupo de alimentos, procu- aumento de los de origen vegetal. vegetarianos raramente son obesos y,
rando que sea lo más variada posible Gibson y colaboradores (2014), también, que su crecimiento es más
y adaptando las cantidades a la nece- describen que existe riesgo de deficien- lento.
sidades individuales. Para facilitar su cia de hierro y cinc en niños y ado- Diversos estudios indican que los
confección, en la tabla III se resumen lescentes que practican dietas veganas vegetarianos presentan tasas inferiores
el número de raciones recomendadas muy restringidas, por lo que puede ser de morbilidad y mortalidad relativas a
por día, así como el peso y la medida conveniente recomendar alimentos las diversas enfermedades crónicas en
casera. fortificados, así como estrategias para comparación con los no vegetarianos.
En la tabla IV, se muestran los mejorar la biodisponibilidad(8). Las dietas vegetarianas ofrecen bene-
pesos orientativos de las raciones por Tanto la Asociación Americana ficios de protección de la enfermedad
grupos de edad. de Dietética (ADA) como la Société coronaria, debido a su menor contenido
Tabla llI. Raciones recomendadas por día. Pesos orientativos de las raciones y Cubrir las necesidades en vitamina
medida casera B12, vitamina D, calcio, zinc y hierro,
en los casos de vegetarianismo estricto,
Grupo Alimentos Peso ración Medida casera
puede resultar difícil, así como asegu-
Raciones/día
rar el aporte de ácidos grasos esencia-
Cereales Pan 40-60 g 1-2 rebanadas les. En algunos casos, se recomienda
medianas la suplementación y el consumo de
4-6 biscotes
≥ 6 r/día alimentos enriquecidos, como se ha
Cereales desayuno 30 g mencionado anteriormente.
Incluir Pasta, arroz 60-80 g 1 plato normal
integrales en crudo
Propuestas para mejorar
Verduras y 150-200 g 1 plato de verduras
hortalizas cocinadas
los aportes nutricionales
1 plato de ensalada en niños y adolescentes
1 tomate grande
≥ 3 r/día 2 zanahorias
vegetarianos
1 patata
Los padres deben disponer de la infor-
Frutas 120-200 g 1 pieza mediana
mación suficiente para seguir las directri-
1 taza de fresas,
cerezas ces de la pirámide alimentaria y cumplir
≥ 2 r día 2 kiwis con las recomendaciones para mejorar el
2 tajadas de melón, aprovechamiento de los nutrientes.
sandia
Aceite 10 ml 1 cucharada sopera Para evitar el déficit energético y/o
3-6 r/día
nutricional, los padres deben conocer y
Lácteos y Leche 200-250 ml 1 taza seguir las directrices de la pirámide ali-
sustitutos mentaria, cumplir con las recomenda-
Yogurt y leches 200-250 g 2 yogures
enriquecidos
en calcio
fermentadas 1 vaso de yogurt ciones sobre complementación proteica,
1 vaso de kéfir aporte de energía, ácidos grasos esen-
Queso semicurado 40-60 g 2-3 lonchas ciales, vitamina B12, vitamina D, calcio,
zinc y las propuestas para mejorar la uti-
Queso curado 25-30 g 1 loncha lización del hierro. Para evitar déficit de
3-4 r/día 1 cucharada sopera vitamina B12 y vitamina D en la leche
de queso rallado materna de madres veganas, puede ser
Queso fresco 80-125 g 1 porción individual aconsejable que estas madres las ingieran
Tofu 100-120 g 2 lonchas como suplementos vitamínicos.
Batidos enriquecidos 250 ml 1 vaso Recomendaciones para el aporte
de energía
Frutos secos y Almendras, 25-30 g 1 puñado
Conviene asegurar un aporte diario
semillas avellanas, nueces
≥1 r/día de grasas de aliño y cocción, velar por
la presencia de cereales o sus derivados
Sustitutos Huevos 2 2 unidades
carne- medianas
en todas las comidas, recomendar el
pescado consumo frecuente de fruta seca olea-
Legumbres 60-80 g 1 plato
ginosa, pero moderar el consumo de
en crudo
alimentos con mayor contenido en azú-
2-3 r/día Seitán 80-100 g 2 filetes car (zumos, mermeladas, miel, azúcar,
Tofu, tempeh 100-120 g 2 lonchas chocolate...).
Adaptada de: SENC 2007.
Recomendaciones para la
complementación proteica
en grasa, colesterol, proteína animal y a deben consumir para cubrir sus nece- En el caso de no incluir ningún ali-
su superior contenido en ácido fólico y sidades energéticas, la menor digesti- mento de origen animal (lácteos o hue-
vitaminas antioxidantes. Los niveles de bilidad de los alimentos vegetales –en vos), la mezcla de cereales con legumbres
colesterol total en sangre y de coleste- especial referencia a la digestibilidad de o con fruta seca oleaginosa debería de
rol LDL son, por lo general, inferiores las proteínas– y la falta de nutrientes estar presente en los menús de forma
en los vegetarianos. Los inconvenien- presentes en alimentos de origen ani- habitual. Las investigaciones sugieren
tes de la alimentación vegetariana en mal, pero ausentes (o casi ausentes) en que no es necesario consumir proteínas
niños son: el volumen de alimentos que alimentos de origen vegetal. complementarias en una misma comida
Grupo Alimentos 3-6 años 7-9 años 10-13 años 14-18 años
Raciones/día
Cereales Pan 25-35 g 35-50 g 50-60 g 60-75 g
Cereales desayuno 15 g 25 g 30 g 40 g
Pasta, arroz en crudo 35-40 g 50-65 g 60-80 g 75-100 g
y que el consumo de diversas fuentes de de alimentos enriquecidos, como se ha años es de 1.200 mg/día, cantidades
aminoácidos durante el día debe asegu- mencionado anteriormente. que es importante respetar. Los niños
rar una retención y utilización adecuada Es posible que la leche materna de y adolescentes veganos pueden nece-
del nitrógeno en las personas sanas. Se madres veganas sea pobre en esta vita- sitar suplementación para alcanzar las
recomienda un consumo superior de mina, por lo que pueden ser necesarios ingestas recomendadas.
proteínas a los vegetarianos en rela- suplementos a sus lactantes(9).
ción a los no vegetarianos, de entre un Propuesta para mejorar la
30-35% respecto al valor calórico total Recomendaciones en relación al utilización del hierro
para los niños de hasta los 2 años, entre aporte de calcio A partir de los 6 meses, deben
un 20-30% entre los 2 a 6 años, y un Los lácteos serán la primera fuente introducirse alimentos ricos en hierro o
10-15% después de los 6 años, en espe- de elección, no solo por la cantidad sino alimentos enriquecidos en este mineral.
cial los niños veganos(9), y un consumo también por la alta biodisponibilidad Diversos estudios realizados con
variado de alimentos para asegurar la del mineral en estos alimentos. En los niños preescolares y escolares veganos,
adecuada complementación de las dis- casos de omisión total de los alimen- indican que no hay casos documenta-
tintas proteínas vegetales. Las fuentes tos de este grupo, debe recurrirse a los dos de anemia. Si bien, su necesidad en
principales de proteínas en la alimen- productos enriquecidos en este mineral este mineral es de 1,8 veces en relación
tación vegana son: las legumbres, los como derivados de la soja, cereales, y a los no vegetarianos, debido a la dife-
cereales, los frutos secos y las semillas. zumos. Los frutos secos grasos son rente biodisponibilidad(9).
también portadores de cantidades no Para mejorar la biodisponibilidad
Recomendaciones para el aporte despreciables de calcio. Las hortalizas del hierro de los alimentos de origen
en vitamina B12 de hoja verde con bajo contenido en vegetal se recomienda la inclusión de
La manera más segura es la inclu- oxalatos como la col verde, son tam- un alimento rico en vitamina C en la
sión de alimentos de origen animal. En bién una fuente de calcio para niños misma comida, ya que la vitamina C
ausencia o en un consumo muy bajo de mayor edad. La ingesta recomen- incrementa la solubilidad del hierro
de estos, es necesaria la suplementa- dada de calcio para niños de 1 a 10 “no-hemo” (y, por consiguiente, su bio-
ción de esta vitamina o/y el consumo años es de 800 mg/día y de 11 a 24 disponibilidad). Altas concentraciones
de ácidos fítico u oxálico, cantidades calidad de vida y un coste socio-econó- 13.*** Basulto J. Dietas vegetarianas en mo-
altas de fibra y elevadas ingestas de cal- mico y sanitario muy elevado. También, mentos de riesgo del ciclo vital. Grupo
de Revisión, Estudio y Posicionamiento
cio, también interfieren negativamente debe prevenir aportes energéticos insu- de la Asociación Española de Dietistas-
en la absorción de este mineral. ficientes y desequilibrios nutricionales Nutricionistas GREP-AEDN. 2007.
para evitar déficits nutricionales. 14. CESNID. Tablas de composición de
Propuesta para mejorar el aporte Promocionar el seguimiento de las alimentos. Barcelona: Universidad de
de zinc recomendaciones de la pirámide vege- Barcelona; 2002.
Debido a la baja biodisponibili- tariana, junto con una buena informa- 15. USDA National Nutrient Database for
dad del zinc de los alimentos de ori- ción, puede ser útil para conseguir una Standard Reference, Release 15 (August
gen vegetal, las recomendaciones de 2002): http://www.nal.usda.gov.
alimentación saludable.
consumo para los vegetarianos y, en 16. Absolone, J. L’alimentacion vegeta-
Cualquier tipo de alimentación rienne. Institut Paul Lambin, 1995.
especial, para los veganos deberían puede ser saludable siempre que cum-
de ser un 50% superior a las de los no pla con los requisitos nutricionales. Bibliografía recomendada
veganos. Fuentes de este mineral son Dicho de otra forma: que sea suficiente - Bras J, de la Flor JE, Masvidal RMª.
(legumbres secas, fruta oleaginosa y en energía y nutrientes(13). Pediatría en Atención Primaria. 3ª ed.
cereales completos). La fermentación Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; cop.
de los alimentos permite disminuir las 2011.
concentraciones de posibles sustancias
Bibliografía Publicación redactada por pediatras de Atención
Primaria, que trabajan con el entorno familiar
interferentes(4,8,9,11,12). Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
cotidiano donde se desarrolla el niño, ayudando
juicio del autor.
en los problemas que plantea su crecimiento y de-
Propuesta para mejorar el aporte 1. Sabaté J, Soret S. Sustainability of plant- sarrollo, el rendimiento escolar, la socialización
de vitamina D based diets: back to the future. Am J Clin con los compañeros, el acoplamiento a la socie-
Nutr. 2014; 100 (suppl): 476S-82S. Amer- dad y, el seguimiento y recuperación de posibles
Para los veganos, el aporte de esta ican Society for Nutrition. secuelas patológicas y minusvalías.
vitamina está supeditada al consumo de 2. Cervera P, Alimentació Maternoin-
alimentos enriquecidos y a la exposición - Pich M. Niños vegetarianos En: Sasot J,
fantil. 2a ed. Barcelona: Masson; 2000.
Moraga FA. Avances en psicopediatría.
solar, en el caso de que estos sean insufi- 3.*** Guías alimentarias para la población Barcelona: Prous Science; 2001. p. 37-48.
cientes, es muy posible que sea necesaria española: recomendaciones para una Libro que tiene la educación como el punto de
la prescripción de suplementos. dieta saludable. Madrid: Sociedad Es- partida para la prevención de la mayoría de los
pañola de Nutrición Comunitaria; 2007. problemas de salud, tanto físicos como psico-
Propuesta para mejorar el aporte 4.*** Craig W J, Mangels AR; American sociales, que pueden transformar las etapas del
de ácidos grasos esenciales Dietetic Association. Position of the desarrollo y de la madurez en un camino difícil
American Dietetic Association: veg- e inseguro con consecuencias que afectarán ne-
Los veganos pueden fácilmente etarian diets. J Am Diet Assoc. 2009; gativamente la conducta, la salud y la propia vida.
consumir menos grasas que los omní- 109(7): 1266-82.
- Centre d’Ensenyament Superior de Nu-
voros y los ovo-lactovegetarianos, siendo 5.** Puiggròs C, et al. Dieta vegetariana trició i Dietètica. L’alimentació infantil:
especialmente bajas las ingestas de doco- En: Salas J, et al. Nutrición y dietética nens i nenes de 3 a 12 anys. Barcelona:
sahexaenoico (DHA) y de eicosapenta- clínica. Barcelona: Masson; 2014. 453-63. Pòrtic; 2001.
noico (EPA) y, en cambio, altas las inges- 6.*** Messina V, Mangels AR. Dietician’s Publicación que ofrece consejos, pautas y re-
tas de ácidos grasos omega-6, los cuales Guide to Vegetarian diets: Issues and comendaciones alimentarias para la adecuada
Applications. 2ed. Jines & Bartlett Pub- alimentación infantil. Además, contiene ciento
pueden inhibir la conversión del ácido cincuenta recetas con el comentario dietético y el
lishers; 2004.
linolénico, principal precursor del DHA análisis de la cobertura de raciones alimentarias.
7.** Astiasarán I, Martínez JA. Alimentos:
y del EPA, por lo que se recomienda el composición y propiedades. Madrid: - Les algues: le légume de la mer. Nutri-
consumo de nueces, aceite de linaza y McGraw-Hill Interamericana; 2000. doc. 2002; (38): 1.
aceite de colza ricos en el precursor. 8.** Gibson RS, et al. Is Iron and zinc Artículo que da a conocer, que más de nueve
Nutrition a concern for vegetarian millones de toneladas de algas son transforma-
infants and Young children in indus- das cada año en el mundo, de las cuales el 75%
Función del pediatra de trialized countries? Am J Clin Nutr. son utilizadas como verduras. Tradicionalmen-
Atención Primaria 2014; 100 (suppl): 459S-68S. American te, estas algas son más utilizadas en el sureste
Society for Nutrition. asiático que en Occidente donde todavía tienen
El pediatra debe velar para que pocos adeptos.
los aportes nutritivos sean adecuados, 9.*** Amit M. Les régimes végétariens chez
les enfants et les adolescents. Comité - Lecerf JM. Manger autrement. 3è éd.
teniendo en cuenta la edad de los niños, de la pédiatrie communautaire. Societé Paris: Institut Pasteur de Lille; 1991.
para que estos mantengan un óptimo canadienne de pédiatrie. Paediatr Child Obra sencilla, divertida y clara, donde el autor
estado de salud y desarrollo, además de Health. 2014; 15(5): 309-14. propone toda clase de recetas y alternativas cu-
prevenir trastornos alimentarios que se 10.*** Messina V, Mangels AR. Considerations linarias para alimentarse de manera saludable y
pueden traducir en desequilibrios nutri- in planning vegan diets: children. J Am equilibrada.
cionales y con ello favorecer la aparición Diet Assoc. 2001; 101(6): 661-9. - UVE. http://www.unionvegetariana.org/.
posterior de: obesidad, hipercolestero- 11.* Rigolfas R, Padró L y Cervera P. Edu- Web de la Unión vegetariana española, que cuen-
car en la alimentación y la nutrición. ta con abundante y riguroso material de interés
lemia, diabetes tipo 2, caries y malnu- Tibidabo Ediciones. Barcelona 2010. para la realización práctica de la alimentación
trición en general. Dichos trastornos 12.*** Mangels AR, Messina V. Considerations vegetariana, así como respuestas fundamenta-
y patologías crecen actualmente a un in planning vegan diets: infants. J Am das científicamente sobre muchos aspectos que
ritmo no deseable que generan una mala Diet Assoc. 2001; 101(6): 670-7. plantean dudas a los practicantes de estas dietas.
Antropometría: peso/talla
Curva de crecimiento
Interrogatorio alimentario
Frecuencia de consumo
Recordatorios de 3-5 días consecutivos
Valoración de la ingesta:
Cumplimiento de las raciones pirámide alimentaria
Aporte de calcio,
Suficiencia Complementación hierro, vitamina Biodisponibilidad
energética proteica B12, vitamina A o calcio y hierro
carotenoides
Caso clínico
Adolescente de 16 años que acude a consulta derivada Habitualmente, hace todas las comidas en su casa
por el ginecólogo debido a una amenorrea de tres meses, de excepto la del mediodía que la realiza en el centro escolar
la analítica realizada destacan unos hematíes de 3.800.000/ donde estudia, allí acostumbra a comer el primer plato del
ml, un hematocrito del 34%, un VCM de 78 fl y una ferri- menú: verdura y patata o pasta con salsa de tomate o ensa-
tina de 12 ng/L, el resto de los valores están dentro de la lada, además, come pan y fruta.
normalidad. En casa, la alimentación se compone esencialmente
La madre explica que desde hace aproximadamente 10 de pasta, arroz, hortalizas, patatas, pan, fruta, pocos fru-
meses, su hija ha decidido seguir una alimentación vegeta- tos secos y productos derivados de la soja, como batido de
riana, ella misma reconoce que es afín a este tipo de alimen- soja, tofu, yogur de soja y miso. También consume seitán
tación, pero que su hija la sigue de forma estricta. frecuentemente.
El interrogatorio alimentario realizado demuestra que la Mantiene la misma actividad física desde que empezó
muchacha sigue una alimentación vegetariana estricta. Pero la ESO.
no demuestra demasiados conocimientos sobre alimentación El IMC es de 22 y su peso no ha variado desde el cambio
y no parece haberse informado sobre el veganismo. de su alimentación.
Dieta vegetariana y otras d. Los cereales excepto del maíz y b. Su contenido en proteínas es
dietas alternativas del arroz. parecido al de los cereales.
e. Mezcla de legumbres y cereales. c. Contiene gran cantidad de
9. ¿CUÁL de las siguientes frases es proteínas, pero su contenido
cierta? 12. ¿Qué combinación de alimentos en fibras impide su utilización.
a. Todas las mujeres vegetarianas puede ser adecuada para mejorar d. Sus proteínas contienen gran
deben tomar suplementos de la biodisponibilidad del hierro de cantidad de lisina.
vitamina B12. una dieta vegetariana? e. Algunos de sus aminoácidos
b. Todos los vegetarianos deben a. Los cereales y las legumbres. limitantes son la metionina y
tomar suplementos de vitamina b. Los cereales y los lácticos. el triptófano.
B12. c. Los huevos, que aportan hierro
c. Todos los veganos deben tomar “hemo”, con las legumbres. 15. La cianocobalamina en sus formas
suplementos de vitamina B12. d. Cualquier alimento que aporte activas, la podemos encontrar en:
d. No son necesarios los suple- hierro (legumbres, por ejemplo) a. Los productos vegetales prepa-
mentos de vitamina B12 , si se y las hortalizas o las frutas cru- rados con aceite de oliva virgen.
consumen algas habitualmente. das, que aportan vitamina C. b. En las leguminosas y los frutos
e. Deben tomar suplementos de e. Los frutos secos y las legum- secos grasos.
vitamina B12 solamente las bres. c. En los alimentos de origen ani-
niñas veganas adolescentes. 13. Alimento con mayor contenido de mal.
calcio por ración de consumo: d. En los productos derivados de
10. Los ácidos grasos mayoritarios de a. Tofu. la soja.
los pistachos son: b. Algas. e. En el seitán.
a. Los saturados. c. Seitán.
b. Los poliinsaturados. d. Tamari. 16. En la alimentación vegana, se con-
c. Los monoinsaturados. e. Sésamo. sideran alimentos proteicos:
d. a y b son ciertas. a. Los huevos.
e. El palmítico y el mirístico. Caso clínico b. Los frutos secos y las legum-
bres.
11. El seitán es un alimento proteico 14. Las legumbres secas como porta- c. Los lácteos.
derivado de: doras de proteínas: d. Los cereales, los frutos secos,
a. La soja. a. Contienen una gran cantidad las legumbres y los lácteos.
b. El arroz. de proteínas de alto valor bio- e. Los alimentos fermentados y las
c. Los cereales. lógico. legumbres.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Vitaminas y
oligoelementos
I. Vitoria Miñana
Profesor asociado de Pediatría. Universitat de València.
Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital La Fe. Valencia
Resumen Abstract
Se revisa la estructura, funciones, fuentes It is reviewed the structure, functions, sources,
dietéticas, recomendaciones nutricionales, nutritional requirements, shortages of water
deficiencia y exceso de las vitaminas hidrosolubles soluble vitamins (vitamins A, D, E, K). Moreover,
(vitamina C, tiamina, riboflavina, niacina, ácido it is reviewed the functions, nutritional
pantoténico, piridoxina, ácido fólico y vitamina B12) requirements and pathology resulting from the
y liposolubles (vitaminas A, D, E, K). Asimismo, se deficiency or excess of trace elements (iron,
revisan las funciones, recomendaciones dietéticas copper, chromium, selenium, iodine, zinc, and
y patología derivada de la deficiencia o exceso de fluoride).
oligoelementos (hierro, cobre, cromo, selenio, yodo, In both cases, the importance of a diversified
zinc y flúor). diet to have a sufficiently balanced supply of
En ambos casos, se resalta la importancia de una vitamins and trace elements to prevent diseases
dieta diversificada para lograr un aporte equilibrado such as scurvy, beriberi, pellagra, neuropathies
suficiente de vitaminas y oligoelementos para evitar by vitamin B12 deficiency, rickets, iron
enfermedades, tales como: escorbuto, beriberi, deficiency anemia, hypothyroidism and dental
pelagra, neuropatías por déficit de vitamina B12, caries is highlighted
raquitismo, anemia ferropénica, hipotiroidismo y
caries dental, fundamentalmente
En la mayoría de ocasiones, una Funciones mina E), con lo que previene frente
dieta diversificada en la infancia y ado- El ácido ascórbico es un potente a los radicales libres.
lescencia es suficiente y no es necesario agente reductor. La mayoría de sus • Interviene en la síntesis de las
dar suplementos vitamínicos en forma funciones dependen de su poder óxido- gamma-globulinas.
medicamentosa, salvo excepciones reductor: • Reducción intestinal del hierro
como la vitamina D en el primer año • Síntesis de hidroxiprolina e hidro- férrico a ferroso (forma absorbible).
de vida(2). xilisina (colágeno) a partir de pro-
A continuación, se revisan las lina y lisina. Fuentes principales
características, funciones y fuen- • Síntesis de neurotransmisores a Es una vitamina muy inestable y
tes principales de vitaminas. En las partir de tirosina. se oxida rápidamente. Es aconsejable
tablas I y II(3), se indican las ingestas • Defensa antioxidante del orga- el consumo de los alimentos recién
dietéticas de referencia (ingestas dia- nismo (efecto sinérgico con la vita- recolectados, crudos o bien tras una
rias recomendadas e ingestas máximas
tolerables) de las distintas vitaminas.
Tabla Ia. Ingestas dietéticas de referencia (DRI) de las vitaminas liposolubles:
ingestas diarias recomendadas (RDA), excepto los valores seguidos de (*) que
Vitaminas hidrosolubles indican las ingestas adecuadas (AI)(3)
Vitamina C (ácido ascórbico) Edad Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K
(µg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d)
La vitamina C es un potente agente
reductor. Siguen describiéndose casos de 0-6 meses 400 (*) 10 4 (*) 2 (*)
escorbuto en países desarrollados por die- 6-12 meses 500 (*) 10 5 (*) 2.5 (*)
tas muy restrictivas.
1-3 a 300 15 6 30 (*)
4-8 a 400 15 7 55 (*)
Características
9-13 a (v) 600 15 11 60 (*)
Vitamina ampliamente extendida
en la naturaleza y, sobre todo, en ali- 9-13 a (m) 600 15 11 60 (*)
mentos de origen vegetal. Por su fácil 14-18 a (v) 900 15 15 75 (*)
oxidación y disolución, se considera la 14-18 a (m) 700 15 15 75 (*)
vitamina más lábil y la industria ali-
14-18 a 750 15 15 75 (*)
mentaria la utiliza como un indicador (emb.)
de la calidad de los procesos tecnoló-
gicos que aplica. 14-18 a 1200 15 19 75 (*)
(lact.)
Tabla Ib. Ingestas dietéticas de referencia (DRI) de las vitaminas hidrosolubles: ingestas diarias recomendadas (RDA) excepto los
valores seguidos de (*) que indican las ingestas adecuadas (AI)(3)
Edad Tiamina Vitamina C Riboflavina Niacina Vitamina Folato Vitamina Ácido Biotina
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) B6 (µg/d) B12 pantoténico (µg/d)
(mg/d) (µg /d) (mg/d)
0-6 meses 0,2 (*) 40 (*) 0,3 (*) 2 (*) 0,1(*) 65(*) 0,4 (*) 1,7 (*) 5 (*)
6-12 meses 0,3 (*) 50 (*) 0,4 (*) 4 (*) 0,3 (*) 80(*) 0,5 (*) 1,8 (*) 6 (*)
1-3 a 0,5 15 0,5 6 0,5 150 0,9 2 (*) 8 (*)
4-8 a 0,6 25 0,6 8 0,6 200 1,2 3 (*) 12 (*)
9-13 a (v) 0,9 45 0,9 12 1,0 300 1,8 4 (*) 20 (*)
9-13 a (m) 0,9 45 0,9 12 1,0 300 1,8 4 (*) 20 (*)
14-18 a (v) 1,2 75 1,3 16 1,3 400 2,4 5 (*) 25 (*)
14-18 a (m) 1,0 65 1,0 14 1,2 400 2,4 5 (*) 25 (*)
14-18 a 1,4 80 1,4 18 1,9 600 (a) 2,6 6 (*) 30 (*)
(emb.)
14-18 a 1,4 115 1,6 17 2,0 500 2,8 7 (*) 35 (*)
(lact.)
congelación previa. Las fuentes prin- En adultos, se produce en dietas des- subperióstica y osteopenia) que con-
cipales son: equilibradas en ancianos, fumadores y dicionan una seudo-parálisis e irrita-
• Frutas: kiwi, papaya, fresa (60-273 consumidores de alcohol. bilidad. También, tienen anemia por
mg/100 g) y naranja (50 mg/100 g). La deficiencia severa durante 1 a ferropenia y deficiencia de folato(5).
• Verduras: pimiento, col de Bruselas 3 meses produce escorbuto caracte-
y brócoli (110-225 mg/100 g). rizado por defectos en la síntesis del Tratamiento
colágeno, lo que produce fragilidad El tratamiento recomendado es la
Deficiencia de capilares, con derrames sanguíneos administración de vitamina C 100 a
La deficiencia es muy rara en paí- de la piel, mucosas y sistema músculo 300 mg diarios en niños y de 500 a
ses industrializados en niños sanos, esquelético. Además, cursa con: fatiga, 1.000 mg en adultos, durante un mes
excepto con dietas muy restrictivas o úlceras orales, edemas y hemorragias o hasta que se resuelvan los síntomas(6).
en niños con problemas neurológicos gingivales. En el lactante, da lugar a
como autismo y dietas monótonas(4). lesiones osteo-articulares (hemorragia Exceso
Un exceso de ingesta puede produ-
cir diarrea y aumento de la producción
Tabla IIa. Ingestas dietéticas de referencia (DRI) de las vitaminas liposolubles: de ácido oxálico, lo que puede favorecer
ingestas máximas tolerables (UL)(3)
una litiasis renal por la precipitación de
Edad Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K los cristales de oxalato.
(µg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d)
Vitaminas del grupo B
0-6 meses 600 25 ND ND
Dentro de este grupo de vitaminas,
6-12 meses 600 38 ND ND se pueden considerar dos subgrupos. El
1-3 a 600 63 200 ND primero de ellos está constituido por:
4-8 a 900 75 300 ND
tiamina, ribof lavina, niacina, ácido
pantoténico, piridoxina y biotina. Estas
9-13 a (v) 1.700 100 600 ND vitaminas ejercen sus funciones fisio-
9-13 a (m) 1700 100 600 ND lógicas como coenzimas, que actúan
14-18 a (v) 2800 100 800 ND de manera muy general en el metabo-
lismo. Al otro subgrupo pertenecen la
14-18 a 2.800 100 800 ND
(m)
vitamina B12 y el ácido fólico. Estas
vitaminas se caracterizan también por
14-18 a 2.800 100 800 ND su actuación metabólica como coen-
(emb.)
zimas, pero, en este caso, sus funcio-
14-18 a 2.800 100 800 ND nes están implicadas especialmente y
(lact.)
de manera directa en los fenómenos
ND: No determinado. proliferativos.
Tabla IIb. Ingestas dietéticas de referencia (DRI) de las vitaminas hidrosolubles: ingestas máximas tolerables (UL)(3)
Edad Tiamina Vitamina Riboflavina Niacina Vitamina Folato Vitamina Ácido Biotina
(mg/d) C (mg/d) (mg/d) B6 (µg/d) B12 pantoténico (µg/d)
(mg/d) (mg/d) (µg /d) (mg/d)
0-6 meses ND ND ND ND ND ND ND ND ND
6-12 meses ND ND ND ND ND ND ND ND ND
1-3 a ND 400 ND 10 30 300 ND ND ND
4-8 a ND 650 ND 15 40 400 ND ND ND
9-13 a (v) ND 1.200 ND 20 60 600 ND ND ND
9-13 a (m) ND 1.200 ND 20 60 600 ND ND ND
14-18 a (v) ND 1.800 ND 30 80 800 ND ND ND
14-18 a (m) ND 1.800 ND 30 80 800 ND ND ND
14-18 a (emb.) ND 1.800 ND 30 80 800 ND ND ND
14-18 a (lact.) ND 1.800 ND 30 80 800 ND ND ND
ND: No determinado.
Vitamina B1 (tiamina, aneurina, • Encefalopatía de Wernicke, con: Vitamina B3 (niacina, factor PP)
vitamina antineurítica) oftalmoplejía, nistagmus, ataxia,
hemorragia intracraneal y confu- Los frutos secos, los lácteos y las
Los frutos secos son ricos en tiamina. carnes son ricos en niacina. En caso de
Su deficiencia es el beriberi. Se siguen
sión.
anorexia nerviosa, puede haber déficit de
viendo casos en alcohólicos.
• Psicosis de Korsakoff, con pérdida
niacina o pelagra.
de memoria.
• Manifestaciones digestivas: glositis, Fuentes principales los ácidos nucleicos (división celular y
esofagitis y diarrea. Los alimentos de origen animal, reproducción) y de aminoácidos, como
• Manifestaciones neurológicas: como las vísceras (0,5-2,8 mg/100 glicina y serina.
estupor, apatía, alucinaciones y g), los pescados (0,3-0,8 mg/100 g),
dolores en extremidades. el queso (0,2 mg/100 g) y los huevos Fuentes principales
(0,11 mg/100 g), contienen mayores Es especialmente abundante en:
Tratamiento cantidades y, además, con las formas verduras y hortalizas de hoja verde
El tratamiento consiste en 50-100 más biodisponibles. En menor canti- (6-260 µg/100 g), legumbres (30-
mg de niacina diarios. dad, contienen piridoxina: los cereales, 300 µg/100 g), frutos secos (50-100
los gérmenes de salvado de trigo y los µg/100 g) y frutas (1-50 µg/100 g).
Vitamina B5 (ácido pantoténico, cereales no refinados. La harina refi- También, está presente en el hígado
vitamina antidermatosis) nada y el pan blanco pierden hasta la (200-600 µg/100 g) y en los lácteos
mitad de la vitamina B6. (3-80 µg/100 g). Es sensible a la
Características oxidación y al calor; por lo que, se
Es un constituyente de la coenzima A. Deficiencia pierde en gran cantidad durante la
Solo se produce con dietas muy cocción. Además, es fotosensible, por
Funciones hipoproteicas, en períodos de intenso lo que los vegetales que la contienen
Interviene en el ciclo de Krebs, en metabolismo proteico (adolescencia, deben conservarse en la nevera y con-
la beta-oxidación de los ácidos grasos embarazo, lactancia…). La ingesta sumirse preferiblemente crudos. La
y en la detoxificación de fármacos por de esteroides, anticonceptivos orales fortificación de cereales constituye
acetilación. e isoniacida pueden favorecer su defi- un método práctico de aumentar los
ciencia. niveles de aporte de ácido fólico en
Fuentes principales Su def iciencia puede producir: con- la población.
Se encuentra prácticamente en vulsiones en lactantes, neuritis perifé-
todos los alimentos, de ahí su nombre rica, glositis, estomatitis, dermatitis Deficiencia
“panthos”. Las fuentes mayoritarias seborreica y anemia microcítica. Se debe a dietas inadecuadas (lác-
son las vísceras, la yema de huevo y Hay errores innatos del metabo- teas o muy restrictivas) o por utili-
la leche. lismo causados por déf icits enzimáti- zación tisular excesiva (embarazo,
cos dependientes de la piridoxina como hipertiroidismo, hemólisis y algu-
Deficiencia cofactor: convulsiones piridoxina- nos cánceres). También, se puede
Su deficiencia aislada es excepcional. dependientes, xantinuria, homocisti- producir por: malabsorción intesti-
nuria y cistationuria. nal (sobre todo, si afecta al yeyuno),
Vitamina B6 (piridoxina) pérdidas excesivas (por diálisis) o a
Tratamiento interferencias metabólicas con alco-
La ingesta de esteroides, anticoncep-
tivos orales e isoniacida pueden favorecer
El tratamiento de las conv ul- hol, fenitoína, barbitúricos o meto-
la deficiencia de piridoxina.
siones secundarias por def iciencia trexato.
de piridoxina consiste en 100 mg de Su deficiencia produce defectos
piridoxina IM. en el tubo neural (mielomeningo-
Características cele), anemia megaloblástica aso-
Está constituido por 6 vitámeros: Vitamina B9 ciada a irritabilidad, fallo de medro
piridoxina, piridoxal, piridoxamina y (ácido fólico, folato) y diarrea.
sus fosfatos correspondientes. El fos- Se diagnostica cuando los niveles
fato de piridoxal (PLP) y el fosfato de La fortificación de cereales consti- en sangre son menores de 4 µg/mL.
piridoxamina (PMP) son las formas tuye un método práctico para aumentar
los niveles de aporte de ácido fólico en
más activas. Tratamiento
la población.
La def iciencia de ácido fólico
Funciones depende de la causa. Habitualmente,
El PLP interviene como coenzima Características se trata con 1-5 mg/día para rellenar
en varias reacciones del metabolismo Los folatos presentes en los alimen- los depósitos.
de los aminoácidos: tos se encuentran en forma de poliglu-
• Transaminaciones. tamatos, que solo cuando se reducen en Suplementación
• Descarboxilaciones básicas en la el hígado a tetrahidrofolatos presentan Se recomienda la administración,
formación de neurotransmisores, actividad biológica. al menos, tres meses antes de la gesta-
como el gamma-aminobutírico o ción, de 0,4 mg/día de ácido fólico(9).
la serotonina. Funciones En el caso de mujeres con antecedentes
• Síntesis de niacina a partir de trip- Actúan como coenzimas en diver- de hijos nacidos con defecto del tubo
tófano. sas reacciones implicadas en la madu- neural, el suplemento de ácido fólico
• Síntesis del grupo hemo. ración de los hematíes, en la síntesis de debe ser de 4 mg/día.
Tratamiento de la deficiencia pescados, tales como: sardina, salmón los niños con mayor riesgo (piel oscura,
Los niños menores de 9 años con y arenque. escasa ingesta alimentaria, obesos, tra-
deficiencia de vitamina A, deben reci- tamientos antiepilépticos, hepatopatía
bir 600-900 μg/día de vitamina A, y Deficiencia crónica, síndrome nefrótico...)(15).
los mayores de 9 años, 1.700 μg/día El déf icit de vitamina D produce
hasta recuperarse. raquitismo, osteomalacia y osteopo- Vitamina E (tocoferol)
rosis.
Vitamina D La deficiencia de vitamina E es rara y
El raquitismo, actualmente, se
solo se observa en casos de malabsorción,
Todos los lactantes deben recibir 400 observa en nuestro medio en niños de
prematuros de bajo peso y pacientes con
UI de vitamina D3, independientemente del piel oscura o de raza negra procedentes abetalipoproteinemia.
tipo de alimentación que tomen. de países en vías de desarrollo, que son
amamantados con lactancia materna
exclusiva durante períodos prolon- Características
Características gados de tiempo, sin suplementos de La vitamina E consta de 8 vitá-
Con este término, se designan dos vitamina D y que tienen escasa expo- meros, de los que el más potente es el
vitámeros: el colecalciferol o vitamina sición solar (12). También, son grupo alfa-tocoferol.
D3 (sintetizado en la piel por acción de riesgo los niños en tratamiento
de la radiación solar sobre la provita- con anticonvulsionantes, rifampicina Funciones
mina D3) y el ergocalciferol o vitamina o isoniacida. El principal efecto es su potente
D2 (formado por irradiación solar del Analíticamente, se considera que acción antioxidante. Reacciona con
ergosterol o provitamina D2 de los los niveles de vitamina D son defi- los radicales libres. Además, estimula
vegetales). cientes si son menores de 15-25 ng/ la agregación plaquetaria y estabiliza
La actividad vitamínica D se mL, según distintas sociedades cien- las membranas celulares.
expresa en UI (40 UI = 1 µg de cole- tíficas(13).
calciferol). Clínicamente, se produce: irrita- Fuentes dietéticas
bilidad, letargia, falta de crecimiento, Se encuentra en mayor proporción
Funciones retraso en la dentición, deformidades en los aceites vegetales, como son el de
La vitamina D3 se hidroxila en el óseas (rosario raquítico, ensancha- oliva (50 mg/100 g) y el de maíz (17
hígado (25 hidroxi-D3) y en el riñón miento de las metáfisis, suturas cranea- mg/100 g). También se halla en: fru-
(1-25 dihidroxi vitamina D3), metabo- les más blandas), debilidad muscular tos secos (castañas y pepitas de girasol),
lito activo cuyas principales acciones y síntomas de hipocalcemia (tetania, lácteos y huevos.
son: convulsiones).
• En el intestino, aumentar la absor- Deficiencia
ción de Ca y de P. Tratamiento Es rara y solo se observa en caso de
• En el hueso, estimular la actividad Hay distintos regímenes orales: malabsorción, en prematuros de bajo
osteoclástica. 1.000-5.000 UI/día en lactantes de 1 peso y en pacientes con abetalipopro-
• En el túbulo renal, reabsorber el P. a 12 meses y 5.000-10.000 UI/día en teinemia. El diagnóstico se realiza con
niños mayores, hasta la recuperación la determinación analítica de sus nive-
La vitamina D tiene otros pape- radiológica. Si hay problemas de cum- les séricos (<5 mg/L).
les aparte del relativo al metabolismo plimiento terapéutico, se puede admi- Los síntomas son: anemia hemolí-
calcio-fósforo, tales como: la prolife- nistrar 100.000-600.000 UI/durante tica, trastornos neuromusculares (ata-
ración celular, la inmunomodulación 1-5 días. xia cerebelosa y neuropatía periférica)
o la diferenciación celular, entre otras. y oftalmológicos (retinopatía pigmen-
La deficiencia de vitamina D parece Exceso taria).
aumentar el riesgo de osteoartritis, dia- Cuando el valor de la vitamina D
betes mellitus tipo 1, esquizofrenia y es más de 25 veces la dosis usual, se Tratamiento
depresión, entre otras. produce hipercalcemia, hipertensión El tratamiento en el niño con
arterial e insuf iciencia renal. Con malabsorción consiste en 15-25 mg/
Fuentes dietéticas sobredosis más moderadas, se observa: kg/día de alfa-tocoferol.
La mayor fuente de vitamina D3 anorexia, fatiga, náuseas, poliuria,
es a través de la síntesis cutánea en los polidipsia y cefalea. Exceso
países con climas templados y soleados. El exceso de vitamina E produce
Las mejores fuentes dietéticas son: el Suplementación náuseas y diarrea.
hígado de los peces (200 µg/100 g), la Actualmente, se recomienda la
yema de huevo (6 µg/100 g), la leche suplementación con 400 UI/día a todos Vitamina K
(0,03 µg/100 g) y la mantequilla (0,7 los lactantes, independientemente del Características
µg/100 g). También, contienen canti- tipo de alimentación(14). A partir del Con el nombre de vitamina K se
dades importantes de vitamina D los año, debe valorarse el suplemento en designan tres vitámeros: filoquinona
Tabla III. Ingestas dietéticas de referencia (DRI) de oligoelementos: ingestas diarias recomendadas (RDA), excepto los valores
seguidos de (*) que indican las ingestas adecuadas (AI)(3)
Tabla IV. Ingestas dietéticas de referencia (DRI) de oligoelementos: ingestas máximas tolerables (UL)(3)
ND: No determinado.
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Caso clínico
Varón de 16 meses, de origen paquistaní, remitido por su de grasas en heces es normal, con lo que no se confirma una
pediatra por desmedro y regresión motora. Desde el año de malabsorción intestinal. No se solicitan pruebas de neuroi-
vida no aumenta de peso. Además, a pesar de que empezó magen ante la regresión motora gruesa, debido a que el resto
a caminar al año, desde los 13 meses no camina, le cuesta de hitos del desarrollo psicomotor están preservados.
gatear y no se da la vuelta. Tras la instauración de una dieta equilibrada, junto con
El paciente vive en España desde los 12 meses y no suplementos de vitamina D, calcio y hierro, el niño mejora
había consultado en su Centro de Salud en todo este tiempo. progresivamente, tanto en cuanto al peso y talla, como en
Nacido a término, con un peso de 3,6 kg, tomó lactancia el desarrollo motor. Al mes, las lesiones radiológicas han
materna hasta los 8 meses. A los 4 meses, se introduje- mejorado.
ron alimentos vegetales (verduras y frutas). A los 8 meses,
sus padres decidieron darle una bebida de soja en lugar de
fórmula porque parecía que la leche de vaca le provocaba Valores analíticos del caso clínico
vómitos. El niño no ha tomado alimentos de origen animal
ni suplementos vitamínicos. Parámetro Valores normales
Los alimentos de su dieta incluyen patatas, zanahorias,
cereales, plátanos, fresas, sémola de arroz, batatas, tofu y Hematíes (mill/mm3) 3,4 3,7-5,2
otras frutas y verduras. La bebida de soja no está fortificada
Hemoglobina (g/dL) 8,8 10,5-14,0
con calcio ni vitamina D, y el consumo diario es de unos
800 ml diarios. Hematocrito (%) 26,7 33,0-42,0
Los padres trabajan en una frutería durante todo el día y
el niño está con ellos, teniendo una limitada exposición al sol. VCM (fL) 65 70-95
La ingesta calórica diaria estimada es de 1.320 kcal/día.
La dieta también es adecuada en grasas y en carbohidratos CHCM (g/dL) 26 30-36
(106% y 112% de las RDA, respectivamente) y es elevada
en proteínas (185% de RDA). No toma prácticamente vita- Hierro sérico (µg/dL) 32 59-158
mina D y el calcio procedente de los cereales supone unos
300 mg diarios. Índice de saturación 21 25-37
El peso es de 7,8 kg (z:2,55 DE), la longitud de 72 cm de transferrina
(z:3,07 DE) y el perímetro cefálico de 46 cm (z:1,83 DE).
Capacidad de fijación 480 240-440
A la exploración, tiene un regular estado general, con
de transferrina (µg/
aspecto delgado. A nivel nutricional, tiene una turgencia dL)
cutánea disminuida, una masa muscular débil y escaso paní-
culo adiposo, tanto en tórax como en abdomen. Destaca Ferritina (ng/mL) 5 20-300
una frente amplia, con una fontanela de 2 x 3 cm de bordes
blandos. A nivel costal, tiene sobreelevaciones a nivel de los Zinc (µg/dL) 32 60-130
cartílagos (rosario costal). En las piernas, se observa genu
varo y en las manos un ensanchamiento de las muñecas. Calcio total (mg/dL) 8,6 8,5-10,5
Tiene dos incisivos inferiores. A nivel neurológico, presenta
debilidad y moderada hipotonía. Los reflejos osteotendinosos Fósforo (mg/dL) 3,1 3,5-5,5
son normales. No tiene clonus ni fasciculaciones.
Fosfatasa alcalina 2.100 <396
Los valores analíticos se indican en la tabla. A nivel
U/L
radiológico, había una marcada osteopenia junto con ensan-
chamiento metafisario, a nivel del fémur, húmero y radio, que 25-OH-vitamina D3 4,8 >20
presentan una forma de copa. En la radiografía de tórax, se (ng/mL)
observan ensanchamientos a nivel de las uniones condrocos-
tales y ensanchamiento de las fisis en huesos largos. Hormona paratiroidea 19,6 0,5-5,5
Junto a los datos indicativos de raquitismo carencial, se (pmol/L)
constata una anemia ferropénica y déficit de zinc. El estudio
PEDIATRÍA INTEGRAL
Microbiota, Probióticos, Prebióticos y
Simbióticos
A. Hernández Hdez. *, C. Coronel
Rodríguez**, M. Monge Zamorano***,
C. Quintana Herrera****
*Pediatra del Centro de Salud de Tacoronte y Adjunto de
guardias del Hospital Universitario de Canarias, Tenerife.
**Centro de Salud Amante Laffón (Sevilla) y Vocal Nacional
de la SEPEAP. *** Pediatra del Centro de Salud de Tacoronte
y Colaboradora del Servicio de Nefrología del Hospital
Universitario de Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife.
**** Pediatra del Centro de Salud de Tacoronte, Tenerife
Resumen Abstract
La microbiota constituye un complejo ecosistema que The microbiota is a complex ecosystem which
establece una relación mutualista con el hospedador. Está establishes a mutualistic relationship with the host. It
compuesta por más de 1.000 especies bacterianas diferentes, is composed of over 1000 different bacterial species,
con un número de células aproximado de 1014 UFC (100 with an approximate number of cells 1014 UFC (100
billones), sobrepasando a las células del cuerpo humano en billion), surpassing the human body cells at a ratio of
una proporción de 10 a 1, o sea, el 90% de nuestras células 10-1, i.e, 90% of our cells in number, no in mass, are
en número, no en masa, son microbios. Cubren una superficie microbes. They cover an intestinal surface of 300 m2,
intestinal aproximada de 300 m2, pueden llegar a pesar entre can weigh between 600-1500 gm similar to the weight
600-1.500 g, similar al peso de nuestro corazón o cerebro, of our heart or brain, forming the microbiome with
formando un microbioma con más de 600.000 genes, esto es, over 600.000 genes, that is, 20 times higher than
20 veces superior a los genes del hospedador humano, que the genes of the human host, which are around the
están en torno a los 25.000-30.000. 25,000-30,000.
Sabemos que la información genética de las comunidades We know that the genetic information of commensal
microbianas comensales y del hospedador humano microbial communities and human host interact
interactúan constituyendo lo que se denomina el in what is called the metagenome, i.e. it provides
metagenoma, que proporciona información sobre el potencial information about the genetic potential of multiple
genético de múltiples organismos individuales interactuando individual organisms interacting as a population, so
como una población, de tal forma que podemos considerar we can consider the metagenome as an extension of
al metagenoma como una extensión del genoma humano. the human genome. Thus, human are a superorganisn
Por tanto, los seres humanos son un superorganismo cuyo whose body metabolism is formed by a mixture of
metabolismo está constituido por una amalgama de atributos human and microbial attributes.
humanos y microbianos. The microbiota has important metabolic functions, as
La microbiota desempeña importantes funciones metabólicas, a defensive barrier and immunoregulatory, essential
de barrera defensiva e inmunorreguladora, imprescindibles to the proper maintenance of the state of health of
para el correcto mantenimiento del estado de salud del the host, so much so that it has been considered as
hospedador; de tal forma que, ha sido considerada como “el “the forgotten organ”(1). It is modifications in type or
órgano olvidado”(1). Modificaciones del tipo o localización de location has been associated with different pathologies
la misma, se han relacionado con diferentes patologías. The increasing interest, over the recent years, to
En los últimos años, se ha acrecentado el interés por actuar actively correct in some way the possible “malfunction
en corregir, de algún modo, las posibles “disfunciones o or alteration of this organ”, through the use of
alteraciones de este órgano”, mediante la utilización de agentes biotherapeutic agents (Prebiotics, probiotics and
bioterapéuticos (prebióticos, probióticos y simbióticos), que symbiotic) which have been classified as nutraceutical
han sido catalogados como productos nutracéuticos; es decir, products, i.e. which are natural origin, beneficial for
de origen natural, beneficiosos para la salud, con propiedades health, by its therapeutic and/or preventive capacity
biológicas activas y capacidad preventiva y/o terapéutica and for its defined active biological properties. Said
definida. Dichos productos nutracéuticos, también se utilizan nutraceuticals products are also used as complements
como complemento en los llamados alimentos funcionales. in so-called functional foods.
Flora gastrointestinal 16S rRNA y su ampliación mediante mantados, predominan las bifidobacte-
la reacción en cadena de polimerasa rias (longum, breve e infanctis), supo-
Adquisición, colonización y (PCR), han permitido demostrar nen el 90%, y en menor concentración
adaptación de la flora intestinal
que, únicamente, una cuarta parte de lactobacillus (acidophilus, gasseri,
Se adquiere desde el momento del los neonatos adquieren lactobacillus johnsonii), con pocos bacteroides,
nacimiento, en el canal del parto, pero maternos vaginales en el momento coliformes y clostridios; mientras que,
principalmente por la lactancia materna; del nacimiento, y que incluso en tales en los lactantes alimentados con leche
es estable desde los 2-3 años y susceptible casos, esos lactobacillus no llegan adaptada, predominan los bacteroides,
de modificarse mediante cambios dietéti- a colonizar de forma permanente el enterococos, coliformes y clostridios, y
cos mantenidos en el tiempo. intestino del lactante, ya que son reem- en menor proporción bifidobacterias,
plazados rápidamente por otros lacto- con una flora más diversa y similar a
La f lora bacteriana, aunque es enterotipos intestinales que pudiesen tar desentrañar las características de la
relativamente estable, puede variar mejorar la salud(5). compleja población microbiológica que
de un individuo a otro, o incluso en constituye el microbioma.
el mismo individuo por diferentes cir- Composición de la flora intestinal Los datos obtenidos con los análi-
cunstancias: tipo de dieta, estrés, infec- Los estudios mediante técnicas mole- sis de ADN bacteriano (metodología
ciones, ingestión de antibióticos, que culares de secuenciación genética han molecular basada en la secuenciación
pueden producir cambios transitorios. hecho posible desentrañar la composición del gen 16S rRNA y rDNA) han
El propio envejecimiento origina una de la microbiota y su microbioma, iden- ampliado de forma notable el cono-
inmunosenescencia, con agotamiento tificando tres enterotipos predominantes: cimiento, aportando datos sobre la
de células T y cambios en la flora intes- Bacteroides, Prevotella y Ruminococcus, composición de las comunidades de
tinal, consistente en un incremento de aunque hay otros comensales menos nume- bacterias del intestino humano, con-
anaerobios facultativos, a la vez que rosos, pero de importante trascendencia. tribuyendo también a revelar sus pro-
disminuyen las bacterias beneficiosas piedades funcionales.
como lactobacillus y bifidobacterias. La composición de la microbiota Existen dos proyectos a escala mun-
Poblaciones de diferentes países intestinal era poco conocida, dado que dial que están marcando la dirección
presentan diferente composición de los métodos tradicionales de cultivos in en esta nueva vía de conocimiento: el
la microflora intestinal en función de vitro de muestras biológicas de heces Metagenomics of the Human Intes-
la dieta ingerida. La microbiota de las son de poca utilidad. Se calcula, que tinal Tract (MetaHIT) en Europa y el
poblaciones occidentales, que ingieren el 80% de las especies no pueden cul- Human Microbiome Project (HMP)
más cantidad de grasa y proteínas de tivarse, debido a que la gran mayoría en Estados Unidos. Estos proyectos
origen animal y un bajo contenido de son anaerobias estrictas y requieren nos permiten definir el microbioma,
fibra, parece contener mayores niveles condiciones físicas y nutricionales como: la totalidad de bacterias, su
de bacteroides y clostridium (filo fir- concretas. Dichas técnicas no apor- información genética y las formas en
micutes), y menor de bacterias lácticas taban información sobre la diversi- que interactúan entre ellas mismas y
que la microbiota de las poblaciones dad bacteriana y los recuentos podían con el hospedador humano. Descu-
orientales. La alimentación propia de dar resultados falsos, si las bacterias bren que solo un pequeño número de
las poblaciones rurales africanas (niños tienden a unirse y formar agregados. especies son compartidas por todas las
de Boupan en Burkina Faso) u otras de Otros métodos estudian alguna de personas, clasificando a los individuos
Malwii o amerindios, con dietas ricas las actividades enzimáticas de origen según tres enterotipos, identificados
en polisacáridos y proteínas vegetales bacteriano, pero estas no son especí- por la variación en la cantidad de cada
no digeribles, favorece que predo- ficas de los microorganismos de un uno de los tres géneros predominantes
mine el género de bacterias prevote- determinado grupo y, además, existe a nivel colónico: enterotipo 1 Bacteroi-
lla (filo bacteroidetes), con una alta una gran variabilidad metabólica entre des; enterotipo 2 Prevotella; entero-
representación de genes que codifican especies e incluso entre distintas cepas tipo 3 Ruminococcus(6) (Tabla I).
la a-amilasa. Esto hace pensar que de una misma especie. Sin embargo, Las bacterias constituyen la mayor
determinadas dietas, seguidas a largo este era, hasta hace poco tiempo, el parte de la flora en el colon y hasta el
plazo, permitan también modular los único método disponible para inten- 60% de la masa seca de las heces. La
Otras A esta especie Alguno de ellos son: Predominantes en Algunos de ellos son: B.
características pertenecen los B. faecis, B. fragilis microbiota de dietas bifidum, B. breve, B.
Lactobacillus: casei, (patógeno implicado ricas en vegetales y infantis, B. lactis, B.
paracasei, rhamnosus en la resistencia escasa en proteínas longum, B. minimum, B.
(son aerotolerantes) a antibióticos), B. y grasa suis, B. thermacidophilum,
intestinalis, etc. B. thermophilum
microf lora está formada por más de género de bacterias Gram positivas El esófago no presenta colonización
un millar de especies, pero es proba- anaerobias estrictas, pertenecientes a permanente, se trata de una cavidad
ble que el 99% de las bacterias pro- los Actinomycetes, que constituyen virtual por la que la comida se abre
vengan de unas 30 o 40 especies, los tan solo del 3 al 5% de la microbiota paso a su través y arrastra a los posibles
hongos, protozoos y arqueas, también presente en el colon. Los lactobacilos, microorganismos que pudieran esta-
forman parte de la f lora intestinal, un género de microorganismos anae- blecerse en él.
pero es poco conocida su actividad. robios facultativos pertenecientes al En el estómago de personas no
En su inmensa mayoría, son anae- filo Firmicutes, con una amplia pre- infectadas por el H. Pylori, encon-
robias, aunque en el ciego coexisten sencia en productos alimentarios fer- tramos una alta diversidad de micro-
con otras bacterias aerobias. Solo una mentados, considerados probióticos, f lora: estreptococos, actinomicetos
pequeña proporción de los filos de que presentan unos niveles bajos en el (bifidobacterias), prevotella, geme-
bacterias detectados en la biosfera, colon o en heces, pero que, sin embargo, lla, que también predominan en la
9 de los 70 conocidos, han evolucio- son predominantes en el estómago y orofaringe, por lo general, en tránsito
nado en asociación con el intestino especialmente en el intestino delgado, y no colonizadores. En los individuos
humano y uno de arqueas de entre pudiendo constituir hasta el 50% de la colonizados por H. Pylori, esta bacte-
los 13 descubiertos. Los cuatro filos microbiota del íleon adulto(7). ria constituye el 90% de la microbiota
dominantes en el intestino humano gástrica y el resto queda muy reducido
por orden numérico son: Firmicu- Distribución espacial de la flora a algunos lactobacillus. El estómago y
tes, Bacteroidetes, Actinobacteria intestinal duodeno albergan un número reducido
y Proteobacteria. La mayoría de las de microorganismos que se adhieren a
Podemos considerar que, a partir del
bacterias pertenecen a los géneros esófago, prácticamente aséptico, la micro-
la superficie mucosa o están de paso,
Bacteroides, Clostridium, Fusobac- flora presenta un gradiente creciente en
separados por una capa de moco en
terium, Eubacterium, Ruminococ- cantidad y variedad, siendo escasa en el concentraciones de 103-104 UFC/ml.
cus, Peptococcus, Peptostreptococcus estómago, para irse incrementando a par- La mucosa gástrica favorece la diges-
y Bifidobacterium. Otros géneros, tir del intestino delgado y máxima en el tión mediante la secreción de ácido
tales como Escherichia y Lactobaci- colon, donde desempeñan sus principales clorhídrico y enzimas digestivas. El
llus, están presentes en menor medida. funciones. ácido clorhídrico estomacal hace que
La especie de los géneros Bacteroides el pH alcance niveles muy bajos, cer-
constituye aproximadamente el 30% La distribución de la microf lora canos a uno. Muy pocos microorga-
de todas las bacterias del intestino, lo no es homogénea a lo largo del tubo nismos sobreviven a estas duras con-
que sugiere que este género es espe- digestivo, sino que la colonización y diciones, por lo que constituye una
cialmente importante en el funcio- persistencia de determinadas poblacio- de las defensas más eficaces frente a
namiento del huésped. Los géneros nes bacterianas en diferentes tramos patógenos potenciales.
actualmente conocidos de hongos de del intestino, va a depender de un equi- El número de bacterias aumenta
la flora intestinal incluyen: Cándidas, librio entre los mecanismos defensivos a medida que nos acercamos al colon,
Saccharomyces, Aspergillus y Peni- de este (la saliva con la lisozima, ácido desde 104 UFC/ml en el yeyuno a 107/
cillium. Las arqueas constituyen otra gástrico, secreción de inmunoglobuli- ml en el extremo del íleon, donde se
gran clase de la flora intestinal, que es nas (IgA), sales biliares, secreciones encuentran algunos aerobios obli-
importante en el metabolismo fermen- proteolíticas pancreáticas, el propio gados y un predominio de anaero-
tativo y producen metano. moco intestinal que actúa a modo de bios Gram negativos, frente a Gram
Cabe destacar que hay microorga- barrera mucosa, la tolerancia inmuno- positivos como los lactobacillus (filo
nismos que, pese a pertenecer a los filos lógica del huésped, etc.) y la capacidad firmicutes, género ruminococcus),
menos abundantes en el tracto gastroin- de estas bacterias de sobrevivir a dichas pudiendo constituir hasta el 50% de
testinal humano, pueden tener una gran condiciones extremas, de tal forma que la microbiota del íleon. La elevada
influencia en el mantenimiento de la el control del crecimiento bacteriano motilidad del intestino delgado, con
salud y en el desarrollo de la enferme- nunca es absoluto, estableciéndose un tiempo de tránsito de 4 a 6 horas,
dad. Por ejemplo: las proteobacterias, diferentes nichos a lo largo del mismo. dificulta la adhesión y el crecimiento
entre las que se encuentran patógenos El número y el tipo de bacterias son microbiano. Además, se vierten al
implicados como agentes etiológicos en variables a lo largo del intestino, no mismo, las sales biliares y las enzimas
el desarrollo de la colitis ulcerosa; la E. existiendo prácticamente en el esófago digestivas, y los microorganismos han
coli como etiología de muchas sepsis; y son máximas en el colon. de competir por los azúcares fácil-
Bacteroides, como causa de abscesos; En la boca, encontramos multi- mente absorbibles con el hospedador.
los enterococos, que pueden originar tud de bacterias, protozoos y levadu- La presencia del gen de la hidrolasa
endocarditis bacteriana; y los clostri- ras, con discutible papel mutualista de las sales biliares es considerada un
dium histolyticum, causantes de la de muchos de ellos. Algunos causan marcador de adaptación microbiano al
gangrena gaseosa. Otro ejemplo, en este caries y otros problemas dentales, tracto gastrointestinal, al suponérsele
caso de microorganismos considerados debido a que producen ácido que ataca un papel en la tolerancia ácida y a la
probióticos, son las bifidobacterias, un el esmalte dental. bilis(8).
En el colon, el tránsito es lento, Cada día se descubren nuevas fun- un adecuado desarrollo del sistema
el tiempo de residencia de más de 50 ciones de la microbiota intestinal y su inmunitario es necesario la presencia
horas permite una intensa interacción influencia en la fisiología del hospe- de microflora actuando sobres estruc-
lumen-mucosa. El epitelio tiene una dador. Una de las más conocidas es la turas inmunocompetentes(11).
superficie plana con invaginaciones metabólica, pero otras funciones no Antes de comentar cada una de
que forman criptas. El pH es más ácido menos importantes son: la de formar estas funciones, metabólica, de barrera,
(5,5-5,9) en el ciego y colon proximal parte de la barrera intestinal, evi- e inmunorreguladora, recordamos las
y más neutro (6,5-5,9) en las porcio- tando la anidación y penetración de estructuras anatomo-histológicas
nes más distales, frente al pH ácido patógenos, y la de modular el sistema implicadas y la disposición de la micro-
del estómago y porciones iniciales del inmuntario(10). También, interviene en flora.
intestino delgado. Los microorga- la angiogénesis intestinal, incluso en la
Recuerdo anatomo-histológico
nismos disponen de nutrientes: car- interacción entre el sistema nervioso
de la barrera intestinal y la
bohidratos complejos de la dieta que central y el entérico. disposición de la microflora
no han podido digerirse, fibra, restos La importancia de la microbiota intestinal
desprendidos de la mucosidad intesti- para el hospedador se ha evidenciado al
nal, células muertas procedentes de la comprobarse que animales con intesti- La microflora intestinal flota, en su
renovación del epitelio y compuestos nos estériles, libres de bacterias, pueden mayor parte, en las heces, y una porción
obtenidos a partir de las actividades sobrevivir, pero necesitan unos mayo- de la misma se adhiere al moco que recu-
metabólicas de otros miembros de la res requerimientos energéticos, hasta el bre el epitelio intestinal. Este está formado
por enterocitos y células califormes en las
microbiota, lo que facilita la posibili- 30% más de calorías, y mayor variedad
vellosidades, y por células madre, células
dad de proliferar degradando dichos de nutrientes. Suelen tener menor peso
de Paneth y células M en la base de las
sustratos, a pesar de una osmolaridad corporal y de órganos vitales (cerebro,
mismas y en las criptas. Este epitelio des-
relativa elevada y un nivel de oxígeno corazón, pulmones, hígado, riñones) cansa, por su membrana basal, sobre la
variable en la mucosa, aun siendo el que los controles criados en condicio- lámina propia, infiltrada por células den-
lumen principalmente anóxico. Ade- nes normales. Además, presentan una dríticas y por GALT (tejido linfoide asociado
más de una enorme densidad de bac- pared intestinal atrófica, con alte- a la mucosa intestinal).
terias en el colon, 1011-1014 UFC/g, raciones de la motilidad intestinal,
hay una gran variedad, más de 1.000 bajo gasto cardiaco, baja temperatura La microbiota, en su mayoría,
especies, predominando mayoritaria- corporal y metabolismo reducido, con está en la luz intestinal y ha de inte-
mente los anaerobios estrictos (90%), cifras elevadas de colesterol en sangre. ractuar con la mucosa intestinal, que
como: firmicutes, Fc. ecolibacterium, Ello indica, que la presencia de bacte- está formada básicamente por epite-
eubacterium rectale, rosebacteria rias es fundamental para el adecuado lio, con su membrana basal y lámina
spp y bacteroides, y el 10% restante aprovechamiento nutricional. Por otra propia, rodeado a su vez por una capa
está formado por los actinobacterius parte, estos animales sin microbiota, de mucus, donde quedan atrapadas la
(bifidobacterium) y las proteobacte- presentan un sistema inmunitario con mayoría de las bacterias intestinales,
rias (eschericias). En su conjunto, dan bajos niveles de inmunoglobulinas constituyendo una compleja estruc-
lugar a un ecosistema extraordinaria- plasmáticas, ganglios atróficos y menor tura fisicoquímica que actúa a modo
mente maduro y resistente a la induc- nivel de linfocitos en la mucosa intes- de barrera intestinal (Fig. 1).
ción de cambios desde el exterior, lo tinal, con una mayor susceptibilidad a El epitelio intestinal está formado
que se denomina homeostasis intestinal sufrir infecciones; prueba de que, para por diversos tipos celulares especia-
o “equilibrio de Nash”. Sin embargo,
las variaciones significativas, como
exposición a antibióticos, infecciones
entéricas o cambios dietéticos prolon-
gados en el tiempo, pueden conducir
a un desequilibrio, que se traduzca en
un nuevo estado de equilibrio, con una
composición distinta a la original. Esto
es lo que se pretende conseguir, en su
caso, con la ingesta de prebióticos o
probióticos, o con trasplantes fecales(9).
Figura 1.
Funciones de la microbiota Esquema
intestinal tridimensional
del corte
Función metabólica, de barrera intesti- intestinal con
nal y de modulación inmunológica. las diferentes
Célula dendrítica Célula M Folículo linfático células
Figura 2.
Recuerdo
anatómico
funcional de la
microbiota-mucus-
epitelio-GALT.
Nature Reviews/
Immunology.
lizados. El epitelio del intestino del- laxo que contiene capilares y presenta dríticas son células mieloides derivadas
gado forma vellosidades que alternan una gran concentración de células del de los monocitos, de carácter fagocítico,
con criptas, mientras que el epitelio del sistema inmunitario e inmunoglobu- consideradas fagocitos profesionales,
intestino grueso es plano con invagi- linas. que se extienden por todo el organismo
naciones o criptas. El epitelio está en El GALT o tejido linfoide asociado cerca de las superficies en contacto con
renovación constante durante toda la a mucosas del tracto gastrointestinal el medio externo y también en estado
vida a partir de células madre loca- (Gut Associated Lymphoid Tissue) inmaduro en la sangre. En el intes-
lizadas en las criptas a media altura. se localiza a este nivel; es, sin duda, el tino, se localizan en la lámina propia y
Las células absortivas o enterocitos y mayor órgano del sistema inmune del proyectan prolongaciones, como si de
las caliciformes (secretoras de mucus) cuerpo, al contener la mayor fuente de periscopios se tratara, entre los entero-
migran hacia la parte superior de las células inmunocompetentes del mismo. citos para sondear antígenos y bacterias
vellosidades, mientras que las ente- Contiene más de 10 6 linfocitos por del lumen (Fig. 1 y 2).
roendocrinas (que participan en la gramo de tejido y aproximadamente La luz del tubo está en contacto
regulación de la función intestinal), las el 60% del total de inmunoglobulinas con una capa de mucus constituida
células de Paneth (que secretan sustan- producidas diariamente (40-60 mg/ por glicolípidos y glicoproteínas gran-
cias antimicrobianas y hormonas) y las kg/día), que son secretadas al tracto des y altamente glicosiladas, llamadas
células M (células epiteliales modifica- gastrointestinal. En el GALT pueden mucinas. En los humanos, existen 18
das que participan en la presentación distinguirse dos componentes: tipos de mucinas, siendo MUC2 la
de antígenos) están localizadas en la • El GALT organizado, constituido predominante, tanto en el intestino
base de las vellosidades y sobre folí- por folículos linfoides aislados, delgado como en el grueso. El mucus
culos linfoides asociados a las placas folículos linfoides asociados o pla- actúa como una separación física entre
de Peyer. cas de Peyer y ganglios linfáticos el lumen y el epitelio, y sirve de marco
La barrera está constituida por el mesentéricos. para el desarrollo de interacciones
epitelio de enterocitos, fuertemente • El GALT difuso, integrado por bacteria-bacteria y bacteria‐hospeda-
cohesionados por los las uniones poblaciones de linfocitos disper- dor, además de ser un lubricante para
estrechas (tight junctions), uniones sos a lo largo del epitelio, linfoci- la motilidad intestinal. El mucus es
adherentes y los desmosomas, así como tos intraepiteliales y de la lámina también un importante mecanismo
con mecanismos de contracción del propia del intestino. de defensa al proteger a la mucosa
citoesqueleto de actomiosina. El epite- de daños y facilitar la reparación de
lio descansa sobre la membrana basal, En la lámina propia, hay un enorme lesiones. El grosor y la viscosidad del
que lo separa de la lámina propia. Esta número de células B, la mayoría se aca- mucus aumentan a medida que nos
se localiza bajo la membrana basal y ban diferenciando en células plasmáti- desplazamos de las zonas proximales a
está constituida por tejido conectivo cas secretoras de IgA. Las células den- las distales del tracto intestinal. Com-
prende dos subcapas, una en contacto tico, propiónico y butírico, que juegan pantoténico, piridoxina, cianocobala-
con la luz, más gruesa e hidrosoluble, un importante papel fisiológico como mina y vitamina K. En este proceso,
menos viscosa y fluida, que puede ser veremos. Otras sustancias producidas participan bacterias Gram positivas y
alcanzada por bacterias cocoides, como son etanol y ácido láctico. Todos ellos Gram negativas.
bacteroides y clostridium, que no pue- contribuyen a acidificar el colon proxi-
den penetrar en la otra capa de mayor mal y el ciego (pH 5,5-5,9), favorecen Función de barrera defensiva
viscosidad, al reabsorberse su contenido la absorción de otros oliogoelementos, frente a patógenos
acuoso, en forma de gel insoluble, fuer- como el hierro, calcio y magnesio, y La desarrolla la flora comensal com-
temente adherida a los carbohidratos mejoran la biodisponibilidad del zinc, pitiendo por los nutrientes, mejorando
de superficie de las células epiteliales, cobre y fósforo. También, se generan el propio trofismo del epitelio intestinal,
de grosor menor y más constante, libre gases, como el dióxido de carbono, reforzando uniones estrechas, estimulando
de microorganismos en los individuos metano e hidrógeno, que pueden ser producción de moco y de antibacterianos, y
sanos. Como se verá más adelante, los expulsados en el aire espirado y, en su por exclusión competitiva gracias a comple-
microorganismos considerados pro- mayoría, por las heces, al igual que, al jos mecanismos de adherencia preferencial
bióticos (algunos bifidobacterium y menos, el 10% de los AGCC origina- de comensales sobre patógenos.
lactobacilos) podrían actuar a nivel dos por las bacterias.
de esta capa de mucus promoviendo El butirato es utilizado como La microbiota ejerce un potente
la secreción de este, como mecanismo fuente de energía por el colonocito, efecto defensivo frente a la coloni-
de mejora de la función barrera y exclu- también contribuye a su trof ismo, zación de patógenos y oportunistas,
sión de patógenos(12). regulando su diferenciación celular y reforzando la función de barrera intes-
La mayoría de la f lora comensal disminuyendo el riesgo de cáncer de tinal constituida por los enterocitos y el
vive en el interior de las heces, siendo colon induciendo la apoptosis tumo- propio mucus que los rodea, mediante
sus concentraciones máximas en la ral. El acetato y el propionato llegan varios mecanismos (Fig. 3). El más
superficie cerca del moco, otras, como sin modificarse al hígado. El acetato elemental es la competencia por los
las Enterobacteriaceae y Verucomi- se utiliza para la síntesis de colesterol nutrientes; de ahí, que haya diferentes
criaceae, estarían en la frontera entre y la lipogénesis en el hígado. El pro- nichos ecológicos en las diferentes par-
las heces y el moco; por último, el pionato actúa como inhibidor compe- tes del intestino según las necesidades
grupo de los Bifidobacteriaceae se titivo del transporte del acetato hacia el nutricionales. Esto constituye la base
localizarían por fuera de este moco, o interior de los hepatocitos. Esto explica para el uso de prebióticos que favorez-
lo que es lo mismo, más próximas a la que animales de experimentación ali- can el desarrollo selectivo de flora pro-
superficie epitelial(9). mentados con determinados hidratos biótica beneficiosa frente a patógenos.
de carbono, reduzcan los niveles de Otros mecanismos más complejos e
La función metabólica colesterol sérico y hepático. El acetato inespecíficos son:
La flora comensal degrada los restos y el propionato también intervienen en • La producción de sustancias anti-
carbonados y proteicos no digeridos en el el metabolismo hepático de la glucosa, microbianas (ácidos orgánicos,
intestino delgado, dando lugar a ácidos gra- reduciendo la glucosa postprandial y la peróxido de hidrógeno, etanol,
sos de cadena corta y a otros que modifican respuesta insulínica. ácido láctico) o bien la excreción
el pH intestinal, favoreciendo la absorción En el colon izquierdo, donde el de sustancias antibióticas naturales
de oligoelementos. Además, contribuye pH es más neutro (6,5-6,9), con cre- (bacteriocinas, toxinas antimicro-
a regular el metabolismo del colesterol y cimientos bacterianos más lentos, bianas de tipo proteico producidas
constituye un aporte de energía extra para predomina una actividad proteolítica. tanto por los Gram negativos, coli-
el organismo, al tiempo que sintetiza vita- Aquí, los restos proteicos no digeri- cinas y microcinas, como por los
minas y metaboliza sustancias tóxicas. dos llegan en cantidades de 5-20 g/ Gram positivos, antibióticos como
día, junto con las proteínas proceden- la nisina).
El resto de nutrientes no digeridos tes del moco, de bacterias lisadas o de • Estimular la secreción del mucus
en el intestino delgado, en su mayoría enterocitos muertos, que se degradan por las células califormes, lo que
carbohidratos de origen vegetal (almi- originando AGCC y ácidos grasos de inhibe la unión de enteropatógenos
dón, celulosa, hemicelulosa, inulina, cadena ramificada, como el isobutirato, al epitelio intestinal. También, se
oligosacáridos que escapan a la diges- metilbutirato o isovalerato. Además, ha visto que la microbiota y algunos
tión, azúcares y alcoholes no absorbi- estas bacterias que degradan los restos probióticos (B. bifidum) producen
dos), cuando alcanzan el colon pro- proteicos pueden originar metabolitos glicosidasas que degradan los car-
ximal, constituyen el sustrato para la potencialmente perjudiciales para la bohidratos asociados a las mucinas
proliferación microbiana y su fermen- salud como determinadas aminas hete- intestinales y, por lo tanto, pueden
tación, gracias a las diferentes capaci- rocíclicas, indoles y fenoles(13). destruir los receptores de mucus
dades enzimáticas de estos microorga- Por otra parte, la microf lora del donde se iban a fijar patógenos.
nismos (diversas glucosidasas), dando colon tiene un protagonismo impor- • Incrementar la secreción por parte
lugar a la formación de ácidos grasos tante en la producción de vitaminas, del enterocito de péptidos antimi-
de cadena corta (AGCC): ácido acé- como la biotina, ribof lavina, ácido crobianos como las beta-defensinas.
Figura 3. Funciones
comunes de la
flora comensal y
probióticos.
• Favorecer la estabilidad de las bien desplazándolos del mismo. • Los exopolisacáridos, que partici-
uniones estrechas, disminuyendo Los mecanismos de adherencia de pan en la interacción inespecífica
la permeabilidad epitelial a pató- las bacterias al epitelio y al moco con superficies bióticas y abióticas
genos y sus productos a través de intestinal son propios de cada cepa al contribuir a determinar alguna
los receptores TLR2 (Toll-Like y un rasgo ideal para favorecer la de las propiedades físico-químicas
receptors) de los enterocitos, al ser colonización y el mantenimiento de de estas superficies que interac-
estimulados por ciertas bacterias la flora comensal desplazando a la túan. Están directamente impli-
comensales, aumentan la expresión flora patógena. cados en la adherencia, pues son
de los complejos laterales de unión responsables de enmascarar a otras
(ocludina, las caudinas y zónula El lumen del intestino está recu- adhesinas de superficie. Por ejem-
ocludens-1), como se ha compro- bierto por carbohidratos, la fracción plo, el L. Rhamnosus GG, al que
bado en modelos murinos de colitis polisacárida de las mucinas y el glico- se muta la capacidad de producir
inducida. cálix de las células del epitelio intes- la biosíntesis de estos exopolisacá-
• Promover la homeostasis intesti- tinal, que son sitios potenciales de ridos, aumenta considerablemente
nal de renovación y proliferación unión para las adhesinas bacterianas. su adherencia al mucus y a células
de enterocitos a través de rutas de En el proceso de adhesión, concurren epiteliales, así como su capacidad
señalización específicas, proteínas interacciones inespecíficas, como las de formación de biofilms al quedar
bacterianas que son capaces de hidrofóbicas y electrostáticas, propi- expuestas otras adhesinas de super-
estimular la fosforilación del EGF ciadas por la naturaleza físico-química ficie, tipo fimbria, anteriormente
(Epidermal Growth Factors), de las superficies bacteria-mucus- enmascaradas por los exopolisacá-
promoviendo la super vivencia epitelio, e interacciones específicas, ridos(15).
celular al inactivar vías proapop- del tipo ligando-receptor, mediante Las adhesinas son un factor de
tóticas y estimular la proliferación polisacáridos extracelulares, proteínas virulencia en los patógenos y sirven
celular(14). y/o ácidos lipoteicoicos de la superficie para adherirse al epitelio e invadir
• Lo que se ha llamado “la exclusión bacteriana, que le confieren esa capaci- los diferentes órganos de forma más
competitiva”, quizás uno de los dad específica de adherencia. específica. Los comensales com-
principales mecanismos, que hace Los factores no proteicos de la parten algunos de estos mecanis-
referencia a la capacidad de la flora superficie bacteriana que median en la mos de adherencia, que pueden cla-
comensal de adherirse a los mismos adhesión inespecífica de bacterias son: sificarse según la diana de unión,
sitios de unión que los patógenos • Los ácidos lipoteicoicos, que con- su localización en la superf icie
en el mucus y en el epitelio intes- fieren hidrofobicidad a la superficie bacteriana o forma de anclaje. Se
tinal, bien impidiendo su unión o bacteriana. han descrito multitud de adhesinas
Th0, linfocitos nativos, vírgenes o naif. Son linfocitos T colaboradores: helper CD4, y dan lugar a todos los demás
Th1. Median en la respuesta proinflamatoria y son Treg. Linfocitos T reguladores (CD4+, CD25+, CD27-). Tienen como
responsables de la inmunidad intracelular papel esencial el mantenimiento de la tolerancia de lo propio
Th2. Median en la respuesta de la inmunidad humoral, Tr1 (CD4+, CD25-). Se localizan en tejidos inflamados y realizan
extracelular y en la actividad tolerogénica. Dan lugar a su función supresora de forma no dependiente de los antígenos,
linfocitos B (Igs) y células plasmáticas (IgA), y eliminan a través de citoquinas supresoras: IL10, TGFa (factor de
patógenos extracelulares y parásitos crecimiento transformante)
Th17. Producen IL17, activa la cascada proinflamatoria, Th3. Tienen función similar a Tr1. Se han descrito en las placas de
eliminan bacterias extracelulares y hongos, pero tienen Peyer y en los ganglios mesentéricos, son productores de TGFb y
acción neutralizante sobre la actividad de Th1 y Th2 están relacionados con los mecanismos de tolerancia oral
Acciones cooperantes: Ts. Linfocitos supresores CD8 (CD8+, CD28-). Son mantenedores de
Th17 inhibe a los Th1 y a los Th2 mediante la IL17 la tolerancia oral y de la de órganos trasplantados. Al interactuar
Th2 neutraliza la activación de los Th1 mediante la IL10 y a con las células dendríticas reorientan la respuesta hacia una vía
los Th17 mediante las IL10, 4, 12 tolerogénica al no activar la respuesta Th1
Los Th1 inhiben la acción de los Th2 y Th17 mediante IFN g
Citoquinas proinflamatoiras Th1: Células NKT. Son linfocitos T (CD3+ CD161+) cuya función
(TNF-a) factor de necrosis tumoral alfa tolerogénica está modulada por la citoquinas como IL4, IL10,
(INF-g) interferón gamma TGFa
Las interleuquinas IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-
16, IL-18, IL-25 e IL-27
Citoquinas tolerogénicas Th2: Br. Son linfocitos B reguladores, fenotipo CD 1d+ CD5+. Su
Las interleuquinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-11 e actividad reguladora parece estar mediada por doble mecanismo,
IL-13 la producción de citoquinas inmunomoduladoras como IL10,
TGFb (factor de crecimiento transformante) TGFb y la capacidad para actuar directamente como linfocitos T
Ácido retinoico reactivos a los que son capaces de inhibir
existen. Se encargan de reconocer como intracelulares a nivel cito- proinflamatorios (INFa, IL1b, IL6,
antígenos del lumen intestinal plasmático (nucleotide-binding IL8, IL12), que generan quimiotaxis,
(patógenos, comensales, alimen- oligomerization domain/cas- fagocitosis, producción de especies
tos), procesarlos, devolverlos a la pese recruiment domain NOD/ reactivas de oxígeno y polarización
superficie y, mediante el CMH II, CARD: (dominios de oligomeriza- de la respuesta Th1 /Th 2 hacia Th1
presentarlos a los linfocitos del SI ción ligados a nucleótidos/dominios (proinflamatoria) por influencia prin-
adaptativo para originar básica- de reclutamiento de caspese), así cipalmente de IL12. En resumen, la
mente una respuesta proinflama- como los genes tipo helicasa induci- interacción PMPs y PRRs culmina con
toria, orientada a la eliminación de bles por ácido retinoico (RIG-like la producción de citoquinas inflamato-
patógenos u otros agentes nocivos, helicasa). rias, quimioquinas o interferón.
o una respuesta tolerógenica ante Las células del sistema adaptativo
bacterias comensales u otras molé- Los PRRs tienen una amplia que van a responder son diferentes
culas que son reconocidas como expresión tanto en células del SI innato poblaciones de linfocitos que comen-
propias. Ello es posible mediante (monocitos, macrógafos tisulares, célu- tamos a modo de recordatorio en la
la interacción de diferentes molé- las dendríticas, células epiteliales, ente- tabla II(16).
culas o productos bacterianos deno- rocitos y células endoteliales), como del Los receptores Toll-like (TLR),
minados, genéricamente, patrones sistema adaptativo (linfocitos T y B). del alemán coloquial “toll”, raro/extra-
moleculares asociados a patógenos Como consecuencia de la interacción vagante, son receptores transmembrana
(PAMPs), que son reconocidos por PAMPs y PRRs, se produce la acti- de señalización. Todos los TLR’s com-
unos receptores celulares reconoce- vación de señales intracelulares que parten la misma estructura: un gran
dores de dichos patrones (PRRs involucran la disociación del complejo dominio extracelular, que consiste en
patterm recognistion receptor) formado por el factor nuclear kappa repeticiones ricas en leucina (LRR’s)
localizados tanto a nivel de la (NF-k B) y su proteína reguladora, el y una secuencia franqueadora rica en
superficie de la membrana extra- inhibidor de k B (I k B), que conducen cisteína, un dominio transmembrana
celular, Toll-like receptors (TLR), a la expresión de distintos mediadores y una porción citoplasmática similar al
receptor de IL-1 llamado TIR (Toll/ en la prevención de enfermedad. La toras de IL-10, y células Th3, que pro-
IL-1Receptor). El dominio extrace- polarización de la respuesta Th1/Th 2 ducen TGFb. El resultado final es la
lular tiene la capacidad de unión al depende del patrón de citoquinas a producción local de IgA, la tolerancia
ligando, mediante las LRR’s, siendo las que sea expuesta la célula Th 0 ; este sistémica y la homeostasis inmunoló-
responsables del reconocimiento de los patrón está condicionado por el tipo gica total(18).
diferentes PAMP’s, y el dominio TIR de antígeno procesado por las células La presencia de IgA en el tracto
media la señal intracelular en presencia presentadoras de antígenos. La res- gastrointestinal es necesaria para la
de ligandos. Los dominios extracelula- puesta Th1, cuyo patrón de citoquinas regulación de la comunidad de bacte-
res son más variables que los citoplas- está integrado por el factor de necro- rias que allí residen y su adecuada dis-
máticos entre diferentes TLRs, refle- sis tumoral alfa (TNF-a), interferón tribución en cada uno de los segmentos
jando la diferencia entre sus ligandos. gamma (INF-g) y las interleuquinas intestinales. En ratones, la ausencia de
Sin embargo, estos receptores no tienen IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IgA conduce a una expansión anor-
tanta diversidad como los receptores IL-16, IL-18, IL-25 e IL-27, va diri- mal de bacterias anaerobias en todos
de los linfocitos T, ni como los anti- gida fundamentalmente contra patóge- los segmentos del intestino delgado,
cuerpos, porque se codifican en genes nos intracelulares (clásicamente bacte- mientras que su restablecimiento pro-
somáticos no recombinados. Después rias y virus); mientras que la Th 2, con duce un regreso de estas bacterias a los
de unirse a su ligando (PAMPs), algu- un patrón de citoquinas constituido por segmentos del intestino grueso, donde
nos TLRs en su porción citoplasmática IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-11 habitualmente viven, y una restitución
forman homodímeros, en unos casos y, e IL-13, va dirigida contra patógenos de la microbiota normal del intestino
en otros, heterodímeros, para su acti- extracelulares. delgado. Evidentemente, la IgA no es
vación. Los correspondientes PAMPs El antígeno interactúa con una el único factor involucrado en el man-
para los TLRs comprenden diferentes célula presentadora del antígeno, que tenimiento de las proporciones ade-
moléculas de tipo lipo-polisacáridos de a su vez lo presenta a una célula Th0 cuadas de comensales y la exclusión de
superficie (LPS) de las bacterias Gram (CD4) nativa. Cuando se trata de patógenos en el tracto digestivo, pero
negativas, lipoproteínas, di y tri-aci- un organismo patógeno, se produce las evidencias se inclinan hacia un rol
ladas, peptidoglicanos, ácido lipotei- una inflamación local por los efectos preponderante de esta inmunoglobu-
coico de las bacterias Gram positivas, inducidos por los patógenos en los lina en dichas funciones, incluido el
zymosan de la pared celular de hon- receptores específicos de membrana, hecho de su casi exclusivo predomi-
gos, ARN de doble cadena generado TLR. Tras capturar el antígeno, las nio en el intestino y la existencia de
durante la replicación de virus ARN, células dendríticas experimentan una múltiples vías para su generación. La
f lagelina (monómero del f lagelo de maduración y producen interleucina 2 existencia de IgA en las secreciones
algunas especies de bacterias), regio- (IL-2), que favorece la diferenciación del intestino depende del efecto que
nes ricas en guanina–uracilo (GU) del de las células CD4 nativas a Th1, pro- sobre el SI tiene la presencia de deter-
ARN de una sola cadena y regiones ductoras de interferón gamma INFg minados tipos de microorganismos y,
de bajo grado de metilación del ADN y más inf lamación, y también hacia a su vez, las cantidades, poblaciones y
bacteriano y viral(17). células de Th2, que liberan IL-4 e distribución de estos depende, en gran
Estos PAMPs son típicos de los IL-5, promotoras de la respuesta local medida, de que se secrete esta inmu-
patógenos, por lo que sirven para dife- de inmunoglobulina IgA. La discrimi- noglobulina. Estos hechos parecen
renciar los patógenos de las células del nación entre señales de peligro y seña- tener implicaciones importantes en el
huésped. No están distribuidos clonal- les normales depende de la naturaleza proceso de desarrollo de tolerancia a
mente y no tienen la especificidad de de los PAMPs. Las células dendríticas los comensales y de una adecuada res-
los receptores del sistema adaptativo. actúan como un seleccionador entre la puesta inmune contra los patógenos.
Son habitualmente estructuras inva- respuesta inmunitaria o de tolerancia y El descenso en la incidencia de la
riantes de clases enteras de patógenos; la naturaleza determina esta respuesta estimulación microbiana por cepas
por ejemplo, todas las bacterias Gram mediante la promoción de cualquiera infecciosas, como resultado de la
negativas tienen LPS y, así, el PRRs de las células efectoras Th1 o Th2 o mejora de las condiciones higiénicas,
de LPS puede detectar la presencia células T reguladoras y sus citosinas la baja incidencia de enfermedad infec-
virtualmente de cualquier infección relacionadas (IL-10, etc.). ciosa (dado la mejora del nivel socioe-
bacteriana por Gram negativos. Si las células dendríticas capturan conómico y la medicación antibacte-
En resumen, la interacción de las antígenos alimentarios o gérmenes de riana) y la menor carga bacteriana de
células dendríticas con antígenos de la microflora intestinal en ausencia de la dieta humana (por la mejora del pro-
diferente origen conduce a su madura- inflamación, se liberan prostaglandina ceso industrial y de la conservación),
ción y a la liberación de citoquinas, que E2 y factor transformador de creci- puede haber modificado de forma con-
promueven la conversión de las células miento beta (TGFb), promotores de siderable el componente microbiano de
T-auxiliadoras indiferenciadas (Th0) la maduración parcial desde las células nuestro tracto digestivo y podría ser
en una respuesta madura balanceada dendríticas que presentan el antígeno la base del incremento notable de las
de células T-auxiliadoras (Th1, Th 2 y a células T CD4, que se diferencian a enfermedades autoinmunes y de las
Th3/Tr1), un componente importante células T reguladoras (Treg), produc- alergias.
Hay pruebas que demuestran La posibilidad de actuar sobre la dador que los consume mejorando su
que los microorganismos probióticos población bacteriana del tracto diges- equilibrio microbiano intestinal”.
inducen preferentemente células Th3/ tivo parece muy atractiva para la pre- Actualmente, se acepta la defini-
Treg y parecen inducir una respuesta vención de enfermedades, como la ción de probiótico formulada en 2001 y
antiinf lamatoria, principalmente a atopia; de ahí, el interés creciente por revisada en 2006 por la FAO/OMS(19):
través de una interacción con TLR9. el estudio de los probióticos y su papel “Microorganismos vivos, que cuando
Actualmente, existe una mejor com- en el tratamiento y la prevención de se administran en cantidad adecuada,
prensión de cómo los microorganis- diversas patologías(19). conf iere benef icio para la salud al
mos comensales/probióticos pueden huésped”. Dicha def inición ha de
crear un estado de tolerancia general Probióticos adaptarse a los nuevos conocimientos,
mediada por la acción de los TLR pues varios científicos han demostrado
sobre las CD. Es evidente que la Concepto que algunos microorganismos inacti-
señalización de TLR9 es esencial para Microorganismos vivos que, cuando se vos, incluso sus componentes celulares,
mediar el efecto antiinflamatorio de administran en cantidad adecuada, con- pueden ejercer un efecto beneficioso
los probióticos; sin embargo, diferentes fiere beneficio para la salud al huésped con para la salud.
estudios han implicado a otros TLR, indicaciones precisas, seguridad y eficacia Los probióticos, para ser conside-
como los TLR3 y TLR7, en la toleran- demostrada. rados como tales, han de cumplir una
cia inducida por bacterias comensales/ serie de condiciones que se especifican
probióticas. Después de la activación En 1908, el premio Nobel Elie en la tabla III, aunque no se exige que
por microorganismos comensales/pro- Metchnikoff publica el libro “Prolon- se satisfagan todos los requisitos, sino
bióticos, las CD inician una respuesta gation of life”, en el que se postula que que, al menos, tengan efecto benefi-
apropiada, como es la diferenciación de las bacterias lácticas del yogurt con- cioso para la salud.
Th0 a Treg, que tiene un efecto inhi- fieren beneficios para la salud capaces En principio, cualquier com-
bidor sobre la respuesta inflamatoria de promover la longevidad mediante ponente de la microbiota comensal
de Th1, Th2 y Th17. Los TLR en las la supresión de las bacterias proteolí- podría ser candidato a convertirse en
CD también están implicados en la ticas, tipo Clostridium, productoras probiótico, pero los más utilizados en
generación de la respuesta inmunitaria de sustancias tóxicas (fenoles, indoles, Pediatría pertenecen a los dos grupos
protectora contra los agentes patóge- amoníaco, etc.), favoreciendo el desa- microbianos: lactobacillus y bifidobac-
nos inductores de citoquinas proinfla- rrollo de otros microbios útiles de los terias, considerados GRAS (Generally
matorias como la IL12. Aunque hay yogures. Estos eran los responsables de Regarded As Safe) y QPS (Qualified
evidencia sustancial de estudios in la longevidad de los campesinos búlga- Presumption of Safety) por la FDA
vitro y en animales que demuestran ros y que denominó “ bulgaris Baci- de EE.UU. y la EFSA de Europa. Pero
el potencial de los probióticos y una llus”. No fue hasta 1989 cuando Roy también, se han utilizado con este fin,
capacidad cepa-específica inmunomo- Fuller redefinió a los probióticos como: bacterias que pertenecen a otros géne-
duladora, los resultados de los ensa- “aquellos suplementos alimenticios ros, como: E. Coli y Bacillus cereus,
yos de intervención humana han sido integrados por microorganismos vivos así como levaduras, principalmente:
mucho menos convincentes. que afectan beneficiosamente al hospe- Saccharomyces cerevisiae y boular-
dii (Tabla IV).
Tabla III. Condiciones que han de cumplir los probióticos(19) Mecanismos de acción de los
probióticos
- Procedencia humana, aunque también se han usado probióticos de origen no
humano y seguridad demostrada, como el Saccharomyces cerevisiae Son de tres tipos: mejora de la barrera
intestinal defensiva, modulación inmuno-
- Ser seguro (GRAS: Generally Regarded As Safe): no ser patógeno, no causar
reacciones inmunes dañinas, no ser portador de resistencias a antibióticos lógica y mejora de la eficiencia metabólica.
punto de vista científico, se considere Concepto FOS así formados contienen entre
probiótico son: 3-4 unidades de fructosa unidas
• Debe estar especificado por género Los prebióticos son sustancias de con enlaces b(2-1) con residuo ter-
y cepa. La investigación sobre la dieta (polisacáridos no almidón, minal D-glucosa.
determinadas cepas específicas de oligosacáridos no digeribles por enzi- • Galacto OS (GOS). Las fuentes
probióticos no se puede aplicar a mas humanas) que estimulan selecti- naturales son la leche, incluida
cualquier producto comercializado vamente el crecimiento o la actividad la humana, y los a GOS de las
como probiótico. de una o de un número limitado de legumbres. Los GOS se producen
• Ha de contener bacterias vivas en bacterias en el colon y beneficia la salud por la acción de la b-galactosidasa
el producto. del huésped. Según esta definición, con actividad de transgalactosi-
• Administrarse en dosis adecuada los prebióticos han de presentar las lación. Las uniones glicosídicas
hasta el final de la vida útil (con siguientes características(21): entre dos unidades de galactosa
variabilidad mínima de un lote a • Resistencia a la digestión en el son, principalmente, uniones tipo
otro). intestino delgado, es decir, han de b (1-4) o tipo b(1-6), utilizándose
• Haber demostrado ser eficaz en superar casi sin daños y en canti- como sustrato la lactosa.
estudios controlados en humanos. dad adecuada los procesos digesti- • Xilo OS (XOS). Se encuentra en
• Ser inocuo para el uso para el cual vos que se producen en la primera la fruta, verduras, miel y leche.
está destinado. sección del tubo digestivo. • Isomalto OS (IMOS). Se encuen-
• Fermentación parcial por bacterias tra en la soja y miel.
Una cepa probiótica se indentifica en el intestino grueso; esto es, son • Lactulosa. Se obtiene por iso-
por un género, especie y designación sustrato fermentable nutricional merización alcalina de la lactosa
alfanumérica. La comunidad cientí- para la microflora intestinal, con de la leche de vaca. Se trata de un
fica ha acordado una nomenclatura el fin de estimular selectivamente disacárido de síntesis formado por
para microorganismos, por ejemplo, el crecimiento y/o metabolismo de galactosa-fructosa, aceptado y uti-
Género, Lactobacillus; Especie, casei, una o unas pocas especies bacte- lizado como prebiótico, además de
rahmnosus; Designación de la cepa, rianas. medicamento para el tratamiento
GG, DN-114001. • Deberían cambiar positivamente del estreñimiento en la encefalo-
La comercialización y nombres la flora bacteriana aumentando las patía hepática.
comerciales no están regulados y las bacterias acidófilas fermentativas • Los oligosacáridos de la leche
compañías pueden ponerle el nombre (bifidobacterias, lactobacillus), materna. En la leche materna
que quieran a sus productos probióticos disminuyendo las bacterias putre- se encuentran diferentes OS con
(por ejemplo, LGG). factivas y, finalmente, deberían función prebiótica. La lactosa, el
Otros aspectos a tener en cuenta son: incluir efectos sistémicos o locales principal carbohidrato y su precur-
• La documentación de los efectos en el intestino que sean positivos sor, por adición de monosacáridos
sobre la salud debe realizarse con- para la salud humana. (galactosa y N-acetilglucosamina)
siderando la cepa específica que se en unión b-glucosídica originan los
vende en el producto. Composición química b-galactooligosacáridos (b-GOS).
• Los estudios y artículos que avalen Se trata de oligasacáridos que, a nivel Sobre estos oligosacáridos prima-
los efectos de una cepa específica nutritivo, se comportan como fibra alimen- rios se incorpora fucosa, que genera
no son aval de efectos similares en taria soluble no digerible. OS neutros (fucosilados) o ácido
cepas no estudiadas. siálico (ácido acetilmuramínico)
• Los efectos observados por una Se consideran prebióticos a los oli- que produce OS ácidos (sialila-
cepa, a dosis determinada, no evi- gosacáridos (OS) que contienen entre dos). Los OS de la leche materna
dencia dichos efectos a dosis más 3-30 moléculas de monosacáridos (b-GOS) y el ácido siálico aparecen
bajas. unidos por enlaces glusídicos tipo b. en concentraciones de 2,2-2,4 g/dl
• Los posibles efectos beneficiosos Estos oligosacáridos a nivel nutritivo en el calostro y disminuyen en la
con un vehículo/matriz pueden no se comportan como fibra alimentaria leche madura. El 60%-70% son OS
reproducirse al utilizar otro dife- soluble no digerible. fucosilados (GOS y ácido siálico),
rente, que puede alterar entre otras Existen diferentes tipos y fuentes la leche materna carece de FOS.
la viabilidad de la cepa(19). naturales de OS: Constituyen aproximadamente el
• Fructo OS (FOS) y la inulina. 10% del total de hidratos de car-
Prebióticos Las fuentes naturales de los mis- bono de la leche materna y el otro
mos son: achicoria, cebolla, ajo, 90% restante está formado por la
Ingredientes fermentados selectiva- alcachofa, yacon, puerro, espá- lactosa que también ejerce efecto
mente que dan lugar a cambios específicos rragos, etc. Se obtienen a partir prebiótico.
en la composición y/o actividad de la flora del disacárido sacarosa usando la
gastrointestinal, confiriendo así beneficios actividad transfructosilación del En las fórmulas infantiles, se uti-
a la salud del huésped. enzima b-fructofuranosidasa. Los lizan como prebióticos los GOS y
FOS, aparte del ácido siálico, en una Cuando utilizamos probióticos y Son productos de origen natural
proporción de 90:10, 90% del GOS de prebióticos de forma conjunta estamos con propiedades biológicas activas,
cadena corta y 10% de FOS de cadena empleando un simbiótico. Por tanto, beneficiosas para la salud y con una
larga, generalmente. Esta combinación los simbióticos pueden ser definidos capacidad preventiva y/o terapéutica
favorece el desarrollo de flora intestinal como: preparaciones farmacéuticas o definida. Cuando hablamos de nutra-
semejante a la que se encuentra en lac- alimentarias que contienen una o más céuticos, nos referimos a una medicina
tantes alimentados con leche materna, especies de probióticos e ingredientes biológica y a una categoría muy amplia
con predominio de bifidobacterias y prebióticos. Utilizando la correlación de productos, que deben cumplir los
lactobacillus(22). entre la actividad de los microorganis- siguientes criterios:
mos y la metabolización por parte de • Ser de origen natural.
Efectos de los prebióticos estos, de los prebióticos, se favorece • Ser aislados y purif icados por
Son los mismos que los debidos a el desarrollo/actividad de los compo- métodos no desnaturalizantes.
efectos probióticos por su estimulación y nentes probióticos, potenciando sus • Aportar efectos beneficiosos para
algunos más específicos debido a su efecto propiedades saludables y generando un la salud.
laxante. efecto sinérgico. Esto implica que, un • Mejorar una o más funciones fisio-
producto solo puede ser denominado lógicas.
Los prebióticos afectan a las bac- simbiótico si ha demostrado inducir • Actuar de forma preventiva y/o
terias intestinales aumentando el un efecto beneficioso superior al que curativa.
número de bacterias anaerobias bene- se obtiene con la suma de los genera- • Mejorar la calidad de vida.
ficiosas y disminuyendo la población dos separadamente por sus integran- • Cumplir todas las normas de
de microorganismos potencialmente tes. Suplementariamente, se espera desarrollo y validación, siguiendo
patógenos. Se supone que el aumento que esta mejora se acompañe de un criterios científicos equiparables
de bifidobacterias colónicas benefi- aumento cuantitativo de los compo- a cualquier otro medicamento en
cia a la salud humana, al producir los nentes probióticos o de las actividades cuanto a reproducibilidad, calidad,
efectos propios de los probióticos ya saludables. seguridad y eficacia demostrada
reseñados en la tabla V, a los que se La administración simultánea de en estudios en animales de expe-
añaden algunos más específicos, como probióticos y un sustrato que puedan rimentación y en humanos.
son: metabolizar, proporciona a las cepas
• Aumentan el número de bifidobac- administradas mayores oportunidades Según los conceptos desarrollados,
terias en el colon. para la colonización y supervivencia en podemos concluir que los prebióticos,
• Incrementan la absorción de Ca, Fe el colon del hospedador, al aumentar los probióticos y los simbióticos comer-
y Mg. o prolongar sus efectos beneficiosos. cializados como agentes bioterapéuti-
• Aumentan el peso fecal. Los simbióticos son la mejor estrate- cos pueden ser catalogados como pro-
• Acortan el tiempo de tránsito gas- gia para la integración del probiótico ductos nutracéuticos.
trointestinal. en el ecosistema, ya que aumentan la La complementación probiótica y
• Posiblemente, reducen los niveles persistencia (vida útil del producto) y, prebiótica en la infancia a largo plazo
séricos de lípidos. por otra parte, proporcionan un sus- es atractiva, y abre caminos de inves-
trato específico para la flora bacteriana tigación novedosos. En el mercado
Simbióticos residente. español, existen diversas fórmulas
Teóricamente, los simbióticos tie- lácteas a las que se ha añadido uno o
Cuando utilizamos probióticos y nen un mayor efecto beneficioso sobre varios probióticos y/o prebióticos, para
prebióticos de forma conjunta, estamos la flora intestinal que los probióticos y intentar asemejarlas aún más a la leche
empleando un simbiótico. los prebióticos en forma aislada. Esto materna y lograr beneficios saludables
se debe a que reducen el pH, promue- a largo plazo en forma profiláctica o
En 1995, Gibson y Roberfroid ven el crecimiento de bifidobacterias preventiva; es decir, se suministran
definieron el simbiótico como: “una y de la acción protectora mediante la probióticos y prebióticos en niños sanos
mezcla de probióticos y prebióticos inhibición de microorganismos poten- para mantenerlos sanos.
que afecta beneficiosamente al hués- cialmente patógenos, favorecen la
ped, mediante la mejora de la super- estabilización del entorno intestinal y Posibilidades terapéuticas de
vivencia y la implantación de suple- aumentan la liberación de ácidos grasos probióticos y prebióticos
mentos microbianos vivos de la dieta de cadena corta(21). Son muchas y a diario se publican
en el tracto gastrointestinal, a partir otras nuevas, pero han de basarse en la
de la estimulación selectiva del creci- Nutracéuticos evidencia científica probada y específica.
miento y/o la activación del metabo-
lismo de una o un número limitado Los prebióticos, los probióticos y los En la tabla VI, se resumen algu-
de bacterias que promueven la salud simbióticos comercializados como agentes nas de las condiciones clínicas para las
y, por tanto, mejoran el bienestar del bioterapéuticos pueden ser catalogados cuales se ha mostrado algún grado de
anfitrión”. como productos nutracéuticos. evidencia, con estudios clínicos bien
Tabla VI. Indicaciones pediátricas para probióticos y prebióticos en gastroenterología en base a la evidencia 1a y 1b(20)
Prevención de las infecciones L. casei DN-114 001 en leche fermentada 1010 UFC/24 h 1b
gastrointestinales comunes B. lactis Bb12 o L. reuteri ATCC 55730 107 UFC/g polvo de fórmula 1b
adquiridas en la comunidad L. casei Shirota en leche fermentada 1010 UFC/24 h 1b
Terapia adyuvante para la L. casei DN114 001 en leche fermentada 1010-1012 UFC/24 h x 14d 1b
erradicación del H. pylori
Prevención de la enterocolitis B. bifidum NCDO 1453 L. acidophilus 109 UFC/24 h cada cepa/12 h 1b
necrotizante en recién nacidos NCDO 1748
pretérmino L. acidophilus + B. infantis 109 UFC/24 h cada cepa/12 h 1b
B. infantis 109 UFC/24 h cada cepa/24 h 1b
B. bifidum
S. thermophilus
diseñados y con poder estadístico sufi- Bibliografía por secuenciación 16S rRNA por ml de leche del
ciente, de que la administración oral de Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
ADN de bifidobacterias, evaluados por PCR-
una cepa probiótica específica o prebió- electroforesis en gradiente de gel desnaturalizante
juicio del autor. (PCR-DGGE), y sus niveles se estimaron cuan-
tico puede ser eficaz y beneficiosa para 1. O’Hara AM and Shanahan F. The gut titativamente en tiempo real PCR (qRTi-PCR),
la salud o como tratamiento. flora as a forgotten organ. EMBO Rep. concluyendo que la leche humana es la principal
El nivel de evidencia puede variar 2006; 7(7): 688-93. fuente de bifidobacterias para el intestino del bebé.
entre diferentes indicaciones, las dosis Interesante artículo de revisión que repasa la
importancia de comprender las interacciones 3.** Jiménez E, Marín ML, Martín R, et al.
recomendadas son las que han sido bioquímico-inmunológicas de la microbiota, Is meconium from healthy newborns ac-
demostradas como útiles en los ensa- “el órgano olvidado dentro de otro órgano”, y tually sterile? Res Microbiol. 2008; 159:
yos. su relación con ciertos estados patológicos y las 187-93.
La lista reflejada en la tabla VI es posibilidades terapéuticas de los “bichos medi- Es un interesante estudio experimental que evi-
camento” o farmabiótica. dencia la posibilidad de que el colon de los recién
una adaptación de la que aparece en nacidos sea colonizado por vía enteroplacentaria
la Guía Práctica de la Organización 2. Martin R, Jiménez E, Heilig H, et al. desde antes del nacimiento, al encontrarse bacte-
Mundial de Gastroenterología: pro- Isolation of bifidobacteria from breast rias comensales en la sangre del cordón umbilical y
bióticos y prebióticos de octubre de milk and assessment of the bifidobac- en el líquido amniótico en crías de ratones obteni-
2011(19), que puede ser incompleta terial population by PCR-denaturing das por cesárea. Por otra parte, bacterias de la leche
gradient gel electrophoresis and quan- materna, marcadas genéticamente y administradas
dado el f lujo constante de estudios titative real-time PCR. Appl Environ a las ratas durante el embarazo, se detectan en el
publicados. En la misma guía, además, Microbiol. 2009; 75: 965-9. meconio de las crías obtenidas por cesárea realiza-
se especifican otras patologías donde se El objetivo de este trabajo fue determinar si la leche da un día antes de la fecha de parto, en contraste
han usado probióticos y/o prebióticos, materna contiene bifidobacterias y si pueden ser no pudieron ser aisladas en el grupo control.
transmitidas al intestino del bebé a través de la
tanto en niños como en adultos, que lactancia materna. Se tomaron muestras de leche 4. Guarner F and Malagelada J. Gut flo-
no reseñamos aquí porque se sale de y heces en la primera semana de vida. Se objeti- ra in health and disease. The Lancet.
la extensión de este artículo. vó un rango entre 40 y 10.000 copias de genes 2003; 361: 512-9.
5. Wu GD, Chen J, Hoffmann C, Bitting- La adaptación y tolerancia al estrés de la bilis son acetate and lactate? Br J Nutr. 2006; 96:
er K, Chen Y-Y, Keilbaugh SA, Bewtra factores importantes para la supervivencia de las 570-77.
M, Knights D, Walters WA, Knight R, bifidobacterias en el intestino. Se ha utilizado un Los autores ponen de manifiesto la capacidad de
Sinha R, Gilroy E, Gupta K, Baldas- mutante de Bifidobacterium animalis para su la flora comensal de fermentar los restos hidro-
sano R, Nessel L, Li H, Bushman FD, estudio, que ha evidenciado la relación existente carbonados y producir ácidos orgánicos, como el
Lewis JD. Linking Long-Term Dietary entre la actividad F1F0-ATPasa y la capacidad acetato, butirato y propionato, que reducen el pH
Patterns with Gut Microbial Entero- de resistencia a la bilis y el pH ácido. intestinal contribuyendo con ello a evitar el esta-
types. Science. 2011; 334 (6052): 105-8. blecimiento y proliferación de la flora patógena.
En este artículo, se comprueba la asociación entre 9.** Swidsinski A, Loening-Baucke V, Lochs
determinados enterotipos intestinales: bacteroi- H, et al. Spatial organization of bacterial 14. Bauerl C, Pérez‐Martínez G, Yan F, Polk
des y prevotella, y la dieta consumida a largo flora in normal and inflamed intestine: a DB, Monedero V. Functional Analysis
plazo en 98 voluntarios sanos, rica en grasa y fluorescence in situ hybridization study of the p40 and p75 Proteins from Lac-
proteínas o rica en fibra, respectivamente. A 10 in mice. World J Gastroenterol. 2005; tobacillus casei BL23. J Mol Microbiol
de estos, se les somete a una dieta vigilada rica 8: 1131- 40. Biotechnol. 2010; 19: 231‐41.
en grasa y proteínas y a otro grupo, una rica en Es un trabajo de investigación, donde se estudia Estudian el Lactobacillus casei/paracasei y ce-
fibra durante 10 días, sin comprobar cambio al- la distribución espacial de la microflora a lo largo pas de Lactobacillus rhamnosus como modelos
guno en dichos enterotipos en tan corto espacio del colon sano y en dos modelos de ratones con que llevan dos genes que codifican homólogos del
de tiempo. colitis inf lamatoria inducida, comprobándose p40 y p75 del L. rhamnosus GG, dos proteínas
la disposición de las bacterias en tres comparti- secretadas que muestran efectos protectores anti-
6.*** Arumugam M, Raes J, Pelletier E et al. mentos: luz intestinal, moco y epitelio, así como apoptóticos en las células epiteliales intestinales
Enterotypes of the human gut microbi- la alteración de esta distribución resultante del humanas, relacionadas, además, con la actividad
ome. Nature. 2011, 473: 174‐80. daño inflamatorio. hidrolasa de la pared celular y con otras funcio-
Se trata de un trabajo multicéntrico en el que se nes, como la unión a mucina, el colágeno y las
estudia la microflora de personas de diferentes 10. Ohland CL and Macnaughton WK. células epiteliales intestinales y la estimulación
países de varios continentes y se obtienen datos Probiotic bacteria and intestinal epi- de la producción del factor de crecimiento epi-
mediante análisis de ADN bacteriano (metodo- thelial barrier function. Am J Physiol dérmico en el intestino del ratón.
logía molecular basada en la secuenciación del Gastrointest Liver Physiol. 2010; 298:
gen 16S rRNA y rDNA), que han ampliado y 807‐19. 15. Lebeer S, Verhoeven TL, Francius G,
aportado nuevos conocimientos sobre la com- Esta revisión resume la evidencia sobre los efec- et al. Identification of a Gene Cluster
posición y funcionalidad de las comunidades de tos de los muchos probióticos disponibles en la for the Biosynthesis of a Long, Galac-
bacterias del intestino humano. Ha permitido función de barrera intestinal, competencia por tose‐Rich Exopolysaccharide in Lacto-
definir un nuevo concepto, el microbioma, como adhesión a la mucosa y el efecto sobre la inmuno- bacillus rhamnosus GG and Functional
la totalidad de bacterias, su información genética modulación. También, hace referencia a su utili- Analysis of the Priming Glycosyltrans-
y las formas en que interactúan entre ellas mis- dad para prevenir y mejorar enfermedades, como: ferase. Appl Environ Microbiol. 2009;
mas y con el hospedador humano. Descubren, la diarrea asociada a antibióticos, el síndrome del 75: 3554‐63.
que solo un pequeño número de especies es com- intestino irritable y la enfermedad inflamatoria Los polisacáridos de la superficie celular tienen
partido por todas las personas, clasificando a los intestinal. un papel establecido como factor de virulencia
individuos según tres enterotipos identificados en bacterias patógenas humanas. Menos do-
por la variación en los niveles de cada uno de 11. Smith K, McCoy KD, Macpherson AJ. cumentadas son la biosíntesis y las funciones
los tres géneros predominantes a nivel colónico, Use of axenic animals in studying the biológicas de los polisacáridos de superficie en
independiente de la zona geográfica, etnia, sexo, adaptation of mammals to their com- bacterias beneficiosas. Se identificó un grupo
edad, dieta e índice de masa corporal. Evidencia mensal intestinal microbiota. Semin de genes que codifican las enzimas y proteínas
la importancia del estudio funcional de algunas Immunol. 2007, 19: 59‐69. reguladoras y transportadoras para los diferentes
de estas bacterias que no son precisamente las Los autores evidencian la importancia de la pasos en la biosíntesis de polisacáridos extrace-
más numerosas y su correlación más estrecha con microbiota comensal para el correcto desarrollo lulares, exopolisacáridos, de la cepa probiótica
el tipo de alimentación, índice de masa corporal e físico e inmunológico de animales de experimen- Lactobacillus rhamnosus GG. Ahora se sabe
incluso la posibilidad de utilizarse como biomar- tación, observando las alteraciones en los proce- que estos polisacáridos de superficie ejercen
cadores microbianos para la ayuda diagnóstica sos fisiológicos e inmunológicos en estos modelos funciones importantes en varias etapas durante
y pronóstica de numerosos trastornos humanos. libres de gérmenes y los cambios que se producen la patogénesis, incluida la adhesión de tejidos,
en los mismos una vez que son colonizados con la formación de biopelículas y la evasión de las
7.** Khanna S and Tosh PK. A clinician’s bacterias comensales. defensas del huésped como la fagocitosis. Ade-
primer on the role of the microbiome in más de su papel en los agentes patógenos, tienen
human health and disease. Mayo Clin. 12.** Hsiao WW, Metz C, Singh DP, Roth J. una importante función biológica, demostrada
Proc. 2014; 89 (1): 107-14. The microbes of the intestine: an intro- recientemente, en la colonización del intestino
Es un trabajo de revisión de los conocimientos duction to their metabolic and signaling por bacterias, tanto patógenas como probióticas.
básicos que ha de tener cualquier médico sobre capabilities. Endocrinol Metab Clin
la microflora intestinal y sus implicaciones en la North Am. 2008, 37: 857‐71. 16. Serrano Hernández A. Células colabora-
salud y la enfermedad. Se analiza el papel que En este trabajo, se resumen los avances en el doras (TH1, TH2, TH17) y reguladoras
juega en procesos como la enfermedad inflama- campo de las interacciones que se producen en- (Treg, TH3, NKT) en la artritis reuma-
toria intestinal, la colonización con organismos tre la microbiota, tanto entre sí, como con los toide. Reumatol Clin. 2009; 5 (S1): 1-5.
resistentes a múltiples fármacos, obesidad, enfer- patógenos, el epitelio colónico y el sistema inmu- Artículo que repasa profundamente las distintas
medades alérgicas, enfermedades autoinmunes y nológico. Además, se evidencian otras funciones poblaciones de linfocitos y sus interacciones en
enfermedades neuro-psiquiátricas, y en el estudio metabólicas desarrolladas por la microflora in- la respuesta inmunológica.
del microbioma en terapias revitalizantes. testinal en beneficio del hospedador.
17.** Guzmán Masías K. La inmunidad innata
8. Sánchez B, de los Reyes-Gavilán CG, 13. Morrison DJ, Mackay WG, Edwards y los receptores tipo Toll (TLR’S). Sis-
Margolles A. The F1F0-ATPase of CA, Preston T, Dodson B, Weaver LT. tema de Revisiones en Investigación
Bifidobacterium animalis is involved Butyrate production from oligofructose Veterinaria de San Marcos 2010: 1-10.
in bile tolerance. Environ Microbiol. fermentation by the human faecal flora: Trabajo de revisión muy clarificador para enten-
2006; 8: 1825-33. what is the contribution of extra-cellular der la importancia y el papel que estos receptores
de patrones asociados a patógenos tienen en la ponible en: http://www.worldgastroen- Dietary modulation of the human co-
inmunidad innata. terology.org/probiotics-prebiotics. lonic microbiota: updating the concept
html. of prebiotics. Nutr Res Rev. 2004; 17:
18.** Bernardo D. Células dendríticas del in- Se trata de un documento práctico que sirve de 257-9.
testino humano como controladoras de guía sobre la definición, nomenclatura, dosifi- En este trabajo, se revisa el concepto de prebió-
la inmunidad mucosa. Rev Esp Enferm cación, fabricantes, propiedades e indicaciones ticos en cuanto a las propiedades de resistencia
Dig. 2013; 105, 5: 279-90. a la digestión en los primeros tramos del intes-
específicas reconocidas, con su grado de eviden-
Interesante artículo donde se evidencia el papel tino, la fermentación por la microf lora intesti-
cia científica del uso de prebióticos y probióticos.
de las células dendríticas como elemento clave nal, la estimulación selectiva del crecimiento
en la conexión entre la inmunidad innata y las de bacterias promotoras de bienestar y salud, y
20. Timmerman HM, Koning CJ, Mulder
respuestas de la inmunidad adaptativa. En el la posibilidad de producir cambios específicos
L , R o m b o u t s F M , B e y n e n AC .
intestino, las células dendríticas controlan los de la microf lora comensal mediante el uso de
Monostrain, multistrain and multi-spe-
mecanismos de la tolerancia inmunológica frente los mismos.
a los antígenos de la dieta y/o la flora comensal, cies probiotics –a comparison of func-
a la vez que son capaces de iniciar una respuesta tionality and efficacy. Int J Food Mi- 22. Chirdo GF, Menéndez MA, Pita Martín
inmunológica activa en presencia de un patógeno crobiol. 2004; 96: 219-33. de Portelac LM, et al. Prebiotics in in-
invasor. En este artículo, se evidencia la superior eficacia fant health. Arch Argent Pediatr. 2011;
de la combinación de varios probióticos a utili- 109(1): 49-55.
19.*** World Gastroenterology Organisation zarlos individualmente, dado que muchas de sus Este artículo de revisión de sencilla lectura, es
(WGO). Probióticos y prebióticos. En: funciones se complementan entre sí. una puesta al día de la composición química de
Guías Mundiales de la Organización los prebióticos y sus beneficios, así como sus uti-
Mundial de Gastroenterología (mono- 21.** Gibson GR, Probert HM, Van Loo lidades en diferentes procesos, al añadirlos a las
grafía en Internet). Octubre 2011. Dis- JAE, Rastall R A, Roberfroid MB. leches adaptadas.
Caso clínico
Microbiota, Probióticos, d. El probiótico que parece más del patrón asociado a patógeno
Prebióticos y Simbióticos adecuado para este caso, es el (PAMPs) detectado y tipo de
S. Bulardii. receptores activados.
25. En cuanto a la microflora comen- e. Lo mejor sería indicar una dieta d. La producción de IgA intestinal
sal, es CORRECTO que: de leche sin lactosa, mientras tiene un efecto local, por lo que
toma el antibiótico. es poco probable que su esti-
a. La mayoría está formada por
mulación específica tenga poco
bacterias Gram positivas como 27. En cuanto a la adquisición de la efecto sistémico.
lactobacillus y bifidobacte- microflora:
rium. e. La respuesta tolerogénica esta
a. El paso por el canal del parto es mediada básicamente por la
b. No siempre se comporta como sin duda el factor principal que activación de Th1 y patrón
beneficiosa y, en determinadas condiciona dicha adquisición. de citoquinas IL12, TNFa e
circunstancias, puede conver-
b. La leche de la madre es asép- INFg.
tirse en patógena.
tica, aunque contribuye a su
c. No es constante a lo largo de la desarrollo gracias a sus prebió- 29. En cuanto a la respuesta de inmu-
vida, sino que es muy modifi- ticos naturales. notolerancia a la f lora comensal,
cable por diferentes circunstan- c. En los prematuros la composi- señale lo CORRECTO:
cias ambientales. ción de dicha flora tiene que ver a. La secreción de IgA por parte
d. La mayoría de la misma vive mucho con el tipo de parto y los de las células plasmáticas tiene
pegada al epitelio colónico, gérmenes de la sala de neona- que ver mucho con la defensa
donde ejerce sus principales tos. ante patógenos, pero poco con
acciones de inmunomodulación d. El uso de probióticos está con- la inmunotolerancia de la flora
y de barrera intestinal. traindicado en recién nacidos comensal.
e. Todas las anteriores son inco- pretérmino, por el riesgo de b. Los mecanismos que median
rrectas. sepsis iatrogénica. dicha respuesta, aunque no son
e. Todas las anteriores son falsas. bien conocidos, parecen jugar
26. Si a un niño de 18 meses se le un papel importante en la res-
diagnostica una otitis media y se 28. En cuanto al papel de los recepto- puesta Th2 y Treg y las cito-
le recomienda un tratamiento con res Toll en la inmunomodulación, quinas como IL10 y el factor
amoxicilina-clavulánico: es CORRECTO que: de crecimiento transformante
a. Esperamos a terminar el tra- a. Son exclusivos de la especie (TGFb).
tamiento con antibióticos para humana y específ icos para c. Los probióticos favorecen la
iniciar el tratamiento con pro- el reconocimiento de la f lora inmunotolerancia gracias a que
bióticos solo si inicia diarrea y/o comensal. reducen el pH intestinal.
dolor abdominal. b. Se encuentran solo en la super- d. En dicho mecanismo intervie-
b. No damos probióticos a esta ficie de los colonocitos y de las nen las adhesinas específicas
edad por peligro a que haga células dendríticas y sirven de los probióticos, que favore-
una sepsis por el germen del para diferenciar patógenos de cen el efecto barrera, evitando
probiótico. comensales. el contacto de alérgenos con la
c. El probiótico más adecuado c. Su activación da lugar a una mucosa.
sería el L. Reuteri, al tratarse respuesta bien proinflamatoria, e. Ninguna de las anteriores es
de un lactante. bien tolerogénica, en función cierta.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Microbiota, Probióticos, Prebióticos y Simbióticos
Caso clínico c. Hacer u na rest r icc ión de 3 ppm. ¿CUÁL ha de ser el trata-
prueba, en la dieta del paciente, miento más correcto?
30. Con respecto a la historia clínica, evitando todos los lácteos y a. Suprimir la lactosa de la dieta
el diagnóstico causante de la sin- derivados, el huevo, los frutos del paciente, ya que es intole-
tomatología más probable es: secos y el pescado, pues hay rante.
a. Síndrome de intestino irritable. alergias alimentaras no IgE b. Administra r estimu lantes
b. Enfermedad celíaca. mediadas. inmunológicos tipo inmunofe-
c. Déficit de IgA. d. Remitir para realizar una biop- rón, vacunas bacterianas sublin-
sia intestinal con cápsula de guales, etc., entre los meses de
d. Intolerancia a la lactosa.
Watson con guía endoscópica o octubre y mayo.
e. Diarrea crónica inespecífica por de Crosby bajo control radioló-
uso de antibióticos. c. Iniciar tratamiento con probió-
gico, dado que la determinación
tico que contenga cepas únicas
de Ac antitransglutaminasa y
31. Según el diagnóstico sospechado de L. reuteri o L. casei, dado
antigliadina con déficit de IgA
en dicho caso, la pauta diagnóstica que estos son específicos para
da muchos falsos negativos.
de mayor utilidad es: esta patología.
e. Indicar un test de hidrógeno
a. Una pormenorizada exploración espirado tras ingesta de lactu- d. Usar un simbiótico con varios
póndero-estatural y analíticas losa. probióticos que incluyan, al
correspondientes para valorar menos, el S. boulardii y L
su estado nutricional. 32. Todos los estudios previos se lle- rhamnosus GG, dado los efec-
b. Ampliar el estudio inmunoló- varon a cabo y solo se encontró un tos complementarios entre pre-
gico en busca de otras inmu- TH 2E (test del hidrógeno espira- bióticos y diferentes probióticos
nodeficiencias humorales y/o do) con lactulosa con una reducida asociados.
celulares. excreción de H 2 , valores entre 0 y e. Todas las anteriores son ciertas.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Dislipemias
M.T. Muñoz Calvo
Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Madrid
Resumen Abstract
Para prevenir las enfermedades cardiovasculares To prevent cardiovascular diseases in adulthood, it
en la vida adulta, es necesario identificar y tratar is necessary to identify and treat as soon as possible
lo antes posible la hipercolesterolemia en los niños hypercholesterolemia in children and adolescents.
y en los adolescentes. Se debe realizar estudio a The study should be performed to child population
la población infantil de riesgo después de los 2 at risk after two years, if there is a positive family
años, si existe historia familiar positiva o presencia history or presence of cardiovascular risk factors.
de factores de riesgo cardiovascular en el niño. Secondary causes of hypercholesterolemia should
Las causas secundarias de hipercolesterolemias be discarded. The primary objective of the dietary
deben ser descartadas. El objetivo primordial del
treatment of hypercholesterolemia is to decrease
tratamiento dietético de las hipercolesterolemias
LDL-C levels, achieving a decrease of 10 to 15%,
será lograr que los niveles de C-LDL disminuyan,
although there are large individual variations. Statins
consiguiendo un descenso de un 10 a un 15%,
should be included among potential first-line drugs,
aunque existen grandes variaciones individuales.
Las estatinas deben ser incluidas entre los as per experience gained in recent years, and its
potenciales fármacos de primera línea por la ability to lower LDL-C levels around 18-45%, without
experiencia adquirida en los últimos años, y por affecting the growth and pubertal development.
su capacidad de disminuir los niveles de C-LDL en Treatment with statins should be started at 10 years
torno a 18-45%, y sin afectación del crecimiento of age and over, preferably starting with Tanner
ni del desarrollo puberal. La edad de inicio del II in males and after menarche in girls. Other
tratamiento con estatinas debe ser a partir de los pharmacological options include ezetimibe or ion
10 años, preferentemente a partir del Tanner II en exchange resins
los varones y después de la menarquia en las niñas.
Otras opciones farmacológicas son el ezetimibe o las
resinas de intercambio iónico
Desarrollo de aterosclerosis adultos jóvenes, y la extensión de estas que el aumento de espesor de la íntima
en los niños lesiones ateroscleróticas se correlacio- y la media se asociaba con incrementos
naban con los niveles de colesterol total del CT y otros FRCV, como la hiper-
E l desarrollo de la aterosclerosis
es un proceso que se inicia en la
infancia y que progresa con una
velocidad que depende de la presencia
o ausencia de determinados factores de
(CT), colesterol unido a las lipopro-
teínas de baja densidad (C-LDL) y
triglicéridos(2).
Más recientemente, los métodos
incruentos por la imagen han per-
tensión arterial en la infancia(3). La
alteración de la función endotelial ha
sido descrita en niños con hiperlipe-
mias y está relacionada con la fisiopa-
tología de la aterosclerosis.
riesgo cardiovascular (FRCV), como mitido el estudio del desarrollo de la Las concentraciones plasmáticas
han demostrado diferentes estudios(1). aterosclerosis. Un estudio realizado de CT ref lejan una situación com-
Las estrías grasas y placas fibrosas por ecografía de las arterias carótidas, pleja, con múltiples dependencias: las
estaban presentes en casi el 50% y 8%, para evaluar el espesor de la íntima y la de origen genético, las derivadas de la
respectivamente, de los individuos en media, que es un indicador del proceso situación ambiental (tipo de dieta y
la infancia, y en casi el 70% y 5% de aterosclerótico en los adultos, demostró grado de ejercicio físico) y las conside-
radas poligénicas, que dependen de la los 20 años. En valores absolutos, de Dislipemias primarias
interacción de algunos determinantes los 13 a los 19 años, el CT es consis-
genéticos con la influencia derivada de tentemente más alto en mujeres que en Hipercolesterolemia familiar
los dietéticos(4). Los factores genéticos varones. La disminución de los nive- monogénica
son poco modificables y los dietéticos les de C-HDL, es decir, patrón más Actualmente, se conocen, al menos,
muchas veces tienen su origen en la aterogénico, que se produce durante la tres formas diferentes: la clásica, otras
infancia; por lo tanto, una educación pubertad en los varones es el cambio mutaciones en proteínas distintas del
adecuada podría desempeñar un papel lipídico más importante y va a perma- receptor de LDL con herencia autosó-
preventivo sobre el desarrollo futuro de necer durante la etapa adulta(5). mica dominante, y la hipercolesterole-
enfermedades cardiovasculares (ECV). mia con herencia autosómica recesiva.
Clasificación de las Forma clásica: está causada por
Niveles de lipoproteínas en mutaciones en el gen del receptor
dislipemias LDL (LDLR, 19p13.2), produciendo
la edad pediátrica Las dislipemias pueden ser cla- aumento de las concentraciones en san-
Los niveles plasmáticos de lipo- sificadas en primarias y secundarias. gre de C-LDL, ya desde edades pre-
proteínas son diferentes en la infancia Se denominan primarias (Tabla I), coces. Esta mutación puede heredarse
y adolescencia en comparación con cuando hay factores genéticos impli- en homocigosis o en heterocigosis. Si
la edad adulta. Los niveles de CT, cados en su etiología. Según los genes se hereda en homocigosis, los sínto-
C-LDL, colesterol unido a proteínas implicados, las hiperlipemias pueden mas aparecen antes de los 10 años de
de alta densidad (C-HDL) y triglicé- ser monogénicas, producidas por la edad. Los hallazgos característicos son:
ridos (TG) ascienden paulatinamente alteración de un solo gen responsable los xantomas (tendinosos y cutáneos),
desde el nacimiento y se estabilizan del metabolismo lipídico, o poligéni- el arco corneal y el aumento de CT
entre los 2 y 4 años, manteniéndose cas, si están producidas por la suma (en torno a 1.000 mg/dl) y de C-LDL
en un mismo percentil a lo largo del de los efectos de diferentes genes(6). (mayor de 600 mg/dl)(7). Todo ello
tiempo durante los años prepuberales Estas últimas, son más frecuentes y conlleva al desarrollo de ateroesclero-
(fenómeno tracking del colesterol) menos severas que las monogénicas, y sis generalizada de forma precoz. Si la
(5). A partir de los 10-12 años, los su expresión fenotípica está inf luen- mutación se hereda en heterocigosis, la
niveles plasmáticos de CT y C-LDL ciada por factores ambientales (dieta, aparición de los síntomas y alteraciones
disminuyen entre un 5 y un 10% en ejercicio...) (Tabla I). El diagnóstico lipídicas es más tardía y más leve. La
ambos sexos –es más evidente en varo- de dislipemia primaria exige haber aparición de xantomas está en rela-
nes–, debido al descenso acusado del descartado antes posibles causas de ción con la duración e intensidad de la
C-HDL, pero en los últimos años de dislipemia secundaria, la mayoría de hipercolesterolemia, siendo infrecuen-
la adolescencia, se produce un reas- las cuales suelen evolucionar favo- tes antes de los 20 años. Los valores de
censo de CT y C-LDL alcanzando rablemente con el tratamiento de la CT se encuentran entre 270 y 550 mg/
niveles medios de adulto a partir de enfermedad causal. dl y los de LDL-c son superiores a 160
• Hipercolesterolemia: porf iria aguda universal y el cribado selectivo basado Factores de riesgo moderado
intermitente, ingesta elevada de en la historia familiar. En España y • Hipertensión arterial que no
ácidos grasos saturados, anorexia en otros países europeos, el cribado requiere tratamiento farmacológico.
nerviosa. en los niños se suele hacer como • IMC ≥ percentil 95 y < percentil 97.
• Hipertrigliceridemia: síndrome de parte del cribado en cascada familiar, • C-HDL< 40 mg/dl.
Cushing, lipodistrofia, glucogeno- cuando se conoce el diagnóstico en la • Presencia de condiciones de riesgo
sis tipo 1, nefritis lúpica, terapia familia. El cribado selectivo debe rea- moderado: enfermedad de Kawa-
con retinoides. lizarse a la población infanto-juvenil saki con aneurismas en regresión,
• Aumento de CT y TG: trasplante de riesgo entre los 2 y los 8 años, y enfermedad inflamatoria crónica
de órgano sólido. entre los 12 y los 16 años(5). Se con- (lupus eritematoso, artritis idio-
• Disminución de C-HDL: obesi- sidera población de riesgo, si existe pática juvenil), VIH y síndrome
dad, vida sedentaria, hábito tabá- historia familiar positiva o factores nefrótico.
quico. de riesgo en el niño:
• Au mento de C T y C-L DL: Diagnóstico
hipotiroidismo, síndrome nefró- Historia familiar El estudio analítico debe efectuarse
tico, tratamiento antirretroviral • ECV prematura en padres, abuelos en las siguientes condiciones:
(VIH), enfermedad obstructiva o tíos (varones < 55 años o mujeres 1. Ayuno de 12 horas.
hepática. < 65 años). 2. Sin modificaciones de la dieta habi-
• Aumento de TG y C-VLDL: obe- • Padres con dislipemia conocida o tual.
sidad, síndrome metabólico, dia- CT mayor o igual a 240 mg/dl. 3. Libre de enfermedad desde varias
betes mellitus tipo 2, insuficiencia semanas antes.
renal crónica, terapia con corticoi- Factores de alto riesgo 4. Teniendo en cuenta la toma de cier-
des, hipotiroidismo, anticoncepti- • Hipertensión arterial que requiere tos fármacos que pueden modificar
vos orales, embarazo, ingesta de tratamiento farmacológico (TA > los lípidos.
alcohol. P 99 + 5 mmHg). En caso de valores lipídicos alterados,
• Hábito tabáquico. se repetirá el estudio analítico tres o
Orientación diagnóstica • IMC ≥ percentil 97. cuatro semanas después, para confir-
• Presencia de condiciones de alto mar la alteración de la analítica(13).
Se considera dislipemia a los valo- riesgo: diabetes mellitus, enfer-
res por encima del percentil 95 para la medad renal crónica, trasplante de Se deberá realizar una historia
edad y sexo de CT, C-LDL y triglicé- órganos, enfermedad de Kawasaki familiar (antecedentes de ECV pre-
ridos (TG), y los valores de C-HDL con aneurismas. matura en padres o abuelos, antece-
por debajo del percentil 10. El NCEP
(National Cholesterol Education
Tabla II. Niveles de lípidos plasmáticos en niños y adolescentes (Panel de Expertos
Program) pediátrico (12) propone en Colesterol, NCEP)
unos valores deseables, en el límite y
de riesgo (Tabla II). Niños y adolescentes
El objetivo principal de diagnos- Categoría Aceptable (mg/dl) Límite (mg/dl) Alto (mg/dl)
ticar una hipercolesterolemia en la
infancia es el inicio de un tratamiento CT <170 170-199 ≥200
eficaz, especialmente la instauración C-LDL <110 110-129 ≥130
de hábitos de vida saludables lo antes
posible, para prevenir el desarrollo Apo B <90 90-109 ≥110
de ECV que se manifiesta en la edad TG
adulta(5). 0-9 años <75 75-99 ≥100
10-19 años <90 90-129 ≥130
Cribado de las dislipemias Categoría Aceptable (mg/dl) Límite (mg/dl) Bajo (mg/dl)
Diagnóstico clínico de HF: cierto > 8 puntos, probable: 6-7 puntos Tratamiento de las
dislipemias (Fig. 1)
dentes en padre o madre de dislipemia - La demostración de mutacio- Recomendaciones dietéticas
genética). Asimismo, conocer los ante- nes en el gen del receptor LDL Durante toda la infancia y adoles-
cedentes personales: hábitos alimenta- (LDLR, 19p13.2). La tasa de cencia, es esencial un aporte adecuado
rios, estilos de vida, toma de fármacos, detección de una mutación fun- de energía y nutrientes para que el cre-
hábito tabáquico y se descartarán posi- cional en casos con diagnóstico cimiento sea normal. Las modificacio-
bles causas de dislipemia secundaria. clínico varía del 20 al 80%, por nes en la dieta deben introducirse de
En la exploración física, se anota-
rán las medidas antropométricas: peso,
talla, IMC y estadio puberal, además
de la toma de la tensión arterial. Niño-adolescente con HF
En el estudio analítico, se solicitará:
• Hemograma, Bioquímica (per-
fil hepático y renal) y hormonas
Objetivo en c-LDL: < 130 mg/dl
tiroideas. Identificar otros FRCV
Opcional < 160 mg/dl sin otros
• Perf il lipídico en ayunas: CT, TG FRCV*
y lipoproteínas (C-LDL, C-HDL
y C-VLDL).
• Según sospecha etiológica: apoli-
poproteína A, B, y Lp(a). < 6 años > 6 años > 10 años (varones) Tratamiento
> menarquia (mujeres) específico
Criterios diagnósticos de hiper-
colesterolemia familiar heterocigota Medidas Medidas dietéticas Medidas dietéticas
(Tabla III): dietéticas Esteroles/estanoles Esteroles/estanoles vegetales
• Conf irmar la trasmisión vertical vegetales 1.- Estatinas a dosis de inicio
de la hipercolesterolemia y/o ECV Resinas 2.- Resinas
3.- Ezetimibe
prematura en uno de los padres.
4.- Tratamiento combinado
• Niveles de C-LDL ≥ 190 mg/dl o
bien niveles de C-LDL ≥ 150 mg/ (*) FRCV: ECV muy prematura o prematura en padre afecto o abuelos
dl, cuando se tiene la confirmación Tabaquismo
genética de HF en uno de los padres. C-HDL bajo (< 40 mg/dL)
• El estudio genético nos permi- Lp(a) elevada (> 50 mg/dL)
tirá dar una información pronós- C-LDL > 250 mg/dL
tica a los pacientes y se realizará
mediante(14): Figura 1. Algoritmo de tratamiento en niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar.
Edad de inicio
LDL-c (130-250 mg/dl)
No existe un consenso acerca a
qué edad comenzar el tratamiento con
estatinas. Diferentes Guías(5,20,21) reco-
miendan iniciar tratamiento en niños ≥
Excluir causas secundarias
10 años (preferiblemente en estadio II Evaluar otros FRCV
LDL-c ≥ 190 mg/dl
Tanner o superior en niños y a partir de Iniciar DIETA-2 (durante 6 -12 meses) Iniciar estatinas
la menarquia en niñas), tras 6-12 meses
de dieta baja en grasas y colesterol, si:
• C-LDL ≥ 190 mg/dl.
• C-LDL entre 160 mg/dl y 189 mg/ LDL-c 130-189 mg/dl LDL-c 130-159 mg/dl LDL-c 160-189 mg/dl
dl, con historia de ECV prematura
Sin historia familiar, Con historia familiar, 2 Con historia familiar,
en familiares de primer grado, o ni factores de riesgo factores de alto riesgo o 1 1 factor de alto riesgo
existe otros FRCV (tabaco, C-HDL Continuar DIETA 2 factor de alto riesgo + 2 o 2 factores de riesgo
bajo, Lp(a) elevada, entre otros). riesgo moderado ECV moderado
Valorar resinas
• En la hipercolesterolemia familiar Iniciar estatinas Iniciar estatinas
homocigota, el tratamiento debe
ser iniciado en el momento del
diagnóstico. Seguimiento con Perfil lipídico en ayunas, monitorización de efectos secundarios
La pravastatina está aprobada por Figura 3. Algoritmo para abordar las dislipemias, basado en los niveles de C-LDL. Adaptado
la FDA y la EMA en hipercolestero- del Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in
lemia primarias, a partir de los 8 años. Children and Adolescents.
La dosis recomendada es de 10 a 20
mg/día en niños de 8 a 13 años y de 10
a 40 mg/día desde los 14 a los 18 años. • Insistir al paciente sobre medidas Resinas de intercambio iónico
Otras estatinas aprobadas por la FDA dietéticas e informar sobre otros • No se absorben y son seguras a
son: lovastatina, simvastatina, atorvas- factores de riesgo, tales como: largo plazo.
tatina, fluvastatina y rosuvastatina(22). sobrepeso, sedentarismo y taba- • Se pueden administrar a partir de
quismo, entre otros. los 6 años, sin historia familiar
Dosificación de enfermedad cardiovascular o
• Empezar con la dosis más baja una Eficacia y seguridad factores de riesgo, si el C-LDL ≥
vez al día, generalmente al acos- • Se han publicado revisiones sobre 130mg/dl y < 190mg/dl, tras 6-12
tarse. Medir niveles basales de su utilización en la infancia, con- meses de dieta baja en grasas y
CPK, ALT y AST. cluyendo que a la vez de seguras, colesterol(24).
• La meta es conseguir niveles de son muy eficaces. • Sin embargo, por su baja palatabi-
LDL < 130 mg/dL. • En cuanto a los efectos adversos, no lidad y por sus efectos adversos a
• Tras 4 semanas de tratamiento, se han publicado casos de miositis, nivel gastrointestinal, como flatu-
determinar: perfil de lipoproteí- miopatía o rabdomiolisis. Se han lencia y estreñimiento, han caído
nas en ayunas, CPK, ALT, AST. encontrado algunos casos de ele- en desuso. Reducen los niveles de
Repetir control analítico a las 8 vaciones asintomáticas de la CPK C-LDL de un 16% a un 19%(24).
semanas y a los 3 meses(22). y enzimas hepáticas, que han rever- • La dosis media recomendada es de
• Si hay anomalías de laboratorio tido con un descenso de las dosis 0,25-0,35 g/kg/día, con una dosis
o aparecen síntomas, suspender de la medicación, sin necesidad de máxima de 8 g/día para el colesti-
temporalmente el fármaco y repetir suspender el tratamiento. Tampoco pol y de 10 g para la colesteramina.
analítica en 2 semanas. Cuando los se han encontrado alteraciones del Se debe iniciar el tratamiento con
valores retornen a la normalidad, ritmo de crecimiento, desarrollo dosis bajas, e incrementar progre-
el fármaco puede reiniciarse con puberal ni del metabolismo de las sivamente. El colesevelam, tiene
monitorización estrecha. vitaminas(23). menos efectos secundarios, aun-
• Las estatinas están contraindi- que no existe aún experiencia en
Seguimiento cadas en el embarazo, por lo que Pediatría(25).
• Valorar el ritmo de crecimiento y debe advertirse a las adolescentes
el desarrollo puberal (peso, talla, y enviarlas, en caso necesario, a Ezetimibe
índice de masa corporal, estadio de consejo ginecológico. Actúa inhibiendo selectivamente
Tanner). la absorción intestinal de colesterol
• Monitorizar el perf il de lipoproteí- En la figura 3, está representado (tanto dietético como de origen biliar)
nas en ayunas, CPK, ALT y AST el algoritmo terapéutico de las disli- en el borde en cepillo de los entero-
cada 3-6 meses(22). pemias, basado en el C-LDL. citos. En estudios preclínicos, no se
3. La edad y los niveles de C-LDL deben ser 6. Bamba V. Update on screening, etiology, percholesterolemia. Cochrane Database
utilizados para realizar el diagnóstico de and treatment of dyslipidemia in chil- Syst Rev. 2014; 23; 7:CD006401.
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dos analíticas en ayunas). From clinical observations to gene iden-
4. Los pacientes deben ser clasificados en ciety Consensus Panel. Familial hy-
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las diferentes categorías de riesgo, según
la edad, presencia de otros FRCV, historia 8. Huang CH, Chiu PC, Liu HC, et al. adolescents: gaining decades of life by
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5. Se deben realizar cambios en los estilos de cholesterolemiadue to a low-density rheartj/ehv157.
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6. La edad de inicio del tratamiento con es- idol. 2015; 9: 234-40. nóstico y Tratamiento de la Hipercoles-
tatinas debe ser a partir de los 10 años, 9. Gaddi A, Cicero AF, Odoo FO, Poli terolemia Familiar en España. Docu-
preferentemente a partir del Tanner II en AA, Paoletti R; Atherosclerosis and Me- mento de Consenso. Semergen. 2015;
los varones y después de la menarquia en tabolic Diseases Study Group. Practical 41: 24-33.
las niñas (tras 6-12 meses de dieta baja en guidelines for familial combined hyper-
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9. Es necesario monitorizar el crecimiento: milial hypercholesterolemia: etiology,
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Caso clínico
Varón de 10 años, derivado a nuestra consulta desde Buen estado general. Fenotipo armónico. Sin bocio. Sin
otro centro hospitalario, por hipercolesterolemia desde los estigmas cutáneos de dislipemia. Sin alteraciones cutáneas
dos años, en tratamiento con dieta, resincolesteramina y ni adenopatías significativas. ACP: normal. Abdomen: normal.
esteroles vegetales. Estadio I de Tanner (testes de 3 ml, pubarquia 1, axilarquia a).
Hipercolesterolemia 70 años
HTA 60 años ACV → estatinas
53 años ACVA LDLc 180-200 mg/dl
Triglicéridos normales
44 años
Hipercolesterolemia 30 años
Simvastatina 20 mg desde los 36 Obesidad
años → LDLc 180-200 mg/dl, TG Hipercolesterolemia: Simvastatina
normales 20 mg desde los 22 años → LDLc
190 -210 mg/dl
Triglicéridos normales Figura 5. Antecedentes familiares
HDL 30 24 28 >40
Apo A1 91 86 95 <115
PEDIATRÍA INTEGRAL
Nutrición enteral
R.A. Lama More*, R. Galera Martínez**
*Doctor en Medicina. Gastroenterología y Nutrición Infantil. Centro Médico d-médical. Grupo de trabajo
en Nutrición Infantil GETNI. **Unidad de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Servicio de Pediatría.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería
Tabla I. Indicaciones de NE
adecuada para el paciente, teniendo en
cuenta sus características de edad, fun-
Dificultad para la - Inmadurez o alteración del reflejo de succión: RN cionamiento del TGI y enfermedad de
ingesta prematuro, alteraciones neurológicas
base.
- Alteraciones oro-faciales que dificultan la ingesta:
hendidura palatina
Cuando se decide la instauración de
- Alteraciones en la deglución: disfagia
NE, es necesario determinar el tipo de
- Alteraciones esofágicas: congénitas o adquiridas
fórmula a administrar, se debe elegir
- Imposibilidad para la ingesta: enfermo crítico,
la vía de administración más adecuada
ventilación mecánica. y el modo de administrar la nutrición
- Mala tolerancia al esfuerzo por: enteral. Es importante tener en cuenta
• Alteraciones hemodinámicas (patología cardiológica o la seguridad en la administración de
broncopulmonar) la NE.
• Alteraciones neuromusculares: Guillain Barré, E. De
Werning-Hoffman Guía para elegir la fórmula
Aumento de los - Aumento del gasto (quemados, epidermolisis bullosas, La elección de la fórmula debe ser
requerimientos malnutrición severa) individualizada y debe valorarse la can-
energético- - Aumento de las pérdidas energético-proteicas: fracaso tidad y calidad de los nutrientes, ade-
proteicos intestinal, fallo hepático, insuficiencia pancreática más de la cantidad de micronutrientes
(fibrosis quística), etc. para cubrir los requerimientos(5). Hay
Cuando el paciente - Enfermedades metabólicas con intolerancia al ayuno: varios tipos de fórmulas y la elección
no tolera el ayuno glucogenosis depende de la edad, el diagnóstico de
prolongado - Cuando el ayuno prolongado entraña consecuencias base y el funcionamiento del TGI. La
metabólicas negativas: insuficiencia renal crónica clasificación de las fórmulas ayudará a
durante la primera infancia, cirrosis hepática, etc.
individualizar la elección.
1. La contraindicación más impor- Según el aporte - Normoproteicas: en Pediatría, <16% del valor calórico total
proteico - Hiperproteicas: en Pediatría, ≥16% del valor calórico total
tante es la obstrucción intestinal.
2. Patología sangrante del TGI: eso- Según el aporte - Isocalóricas: en general, 1 kcal/ml
fagitis aguda, malformaciones vas- calórico - Hipercalóricas: >1,5 kcal/ml
culares (angiomas) sangrantes en la Otros criterios - Con/sin fibra
mucosa intestinal, úlceras gástricas - Dietas específicas de enfermedad
sangrantes.
Velocidad de administración
Cuando la administración es con-
tinua, es importante tener en cuenta
que la velocidad debe ser constante;
para ello, es obligada la utilización
de bombas de infusión continua. La
velocidad de administración depende
de la edad del niño, de su peso, de la
situación clínica, de la enfermedad de
base y, sobre todo, del funcionamiento
del TGI. Es importante, además, tener
en cuenta la osmolaridad de la fórmula.
El inicio debe ser muy bajo y se
aumentará de modo lento y progre-
sivo hasta alcanzar la velocidad pro-
gramada. En el niño menor de un año,
la velocidad programada debe ser de
0,08-0,12 ml/kg de peso/min. Si la
Figura 3. Material para nutrición enteral por sonda. 1 y 2. Sondas nasogástricas de poliu-
administración es fraccionada, se cal-
retano con fiador y sin fiador; 3. Sonda de gastrostomía tipo Mic-key (botón); 4. Sonda de cula el volumen a administrar y deberá
gastroyeyunostomía; 5. Bomba de alimentación, contenedor y sistemas de conexión. llegarse a este volumen en un tiempo
medio de 5 días.
parados para continuar el soporte en - El alimento que haya sido ofer- psicosociales de los padres o cuidadores.
domicilio (NED). Es importante tener tado por vía oral, no debe ser Cuando ya no se considere necesaria,
en cuenta que, el método, aunque sen- utilizado para ser introducido se debe plantear la retirada de la NE.
cillo, no está exenta de riesgos(8). por el tubo de gastrostomía.
Bibliografía
Metodología Cobertura de la fórmula y del
La NE debe ser iniciada en el hos- material 1. Corkins M, Griggs K, Groh-Wargo S, et
al. Task Force on Standards for Nutrition
pital, donde se determinará: La cobertura está regulada por Support: Pediatric Hospitalized Patients;
• Estabilidad del paciente. una serie de órdenes ministeriales, que and the American Society for Parenteral
• Enfermedad de base controlada. regulan el tipo de fórmulas incluidas en and Enteral Nutrition Board of Directors
• Tolerancia a la NE. el Nomenclátor. La financiación de la Standards for Nutrition Support: Pedia-
• Adiestramiento de la familia: en el fórmula por el sistema de salud es com- tric Hospitalized Patients NCP. 2013; 28:
manejo del material y en el almace- pleta; sin embargo, la administración, 263-76.
namiento de las fórmulas, así como la llevan a cabo las administraciones 2. Galera R, Moráis A, Ruiz H, et al. Repro-
en el reconocimiento de las compli- autonómicas (10). Está regulada, así ductibility and reliability of three pediatric
nutritional screening tools. JPGN. 2014;
caciones. mismo la cobertura del material fungi-
58, Suppl 1: 496.
ble; sin embargo, no se ha determinado
3. Lama More RA, Codoceo Alquinta RE,
Seguridad de la NED la cobertura de las bombas de adminis-
Moráis López A. Valoración del estado
La seguridad de la NE depende de tración y, en el momento actual, deben nutricional en el niño. En: Gil Á, edi-
la seguridad del protocolo iniciado en ser administradas en las unidades de tor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid:
el hospital, hay que tener en cuenta la nutrición de los hospitales. Acción Médica; 2005. p. 81-115.
cobertura y mantenimiento del mate- 4. WHO. Human Energy Requirements.
rial. El de mantenimiento de la formula Complicaciones Report of a Joint FAO/ W HO/ UNU
durante la infusión, en este sentido es En general, las complicaciones son Expert Consultation. Roma: FAO; 2001.
conocido que las fórmulas comerciales mínimas si la técnica es conocida y el Food and Nutrition Technical Report
tienen menos riesgo de contaminación adiestramiento es adecuado. Con el Series: 1.
que los preparados domésticos(9); sin paciente estable y bien monitorizado, 5. López Ruzafa E, Galera Martínez R, Cor-
embargo, en la edad pediátrica y en habiendo sido probada la tolerancia y tés Mora P. Elección de la fórmula. En:
Manual de nutrición enteral en Pediatría.
nuestro medio, toleramos que sea la estabilidad de la fórmula, muchas de Ed. Rosa A. Lama More. Grupo GETNI.
madre la que prepare los alimentos las complicaciones descritas en el apar- Ed Glosa. Barcelona; 2015.
y que se utilice de modo fraccionado tado anterior, pueden evitarse. 6. Adams SD, Baker D, Takhar A, Beattie
(purés), porque así lo demandan. En La familia debe estar específica- RM, Stanton MP Complication of percu-
general, en nuestro medio, las madres mente adiestrada para poder evitar y taneous endoscopic gastrostomy. Arch Dis
toleran mejor si participan en la ali- conocer la actitud a tomar, según el Child. 2014; 99: 788-803.
mentación de su hijo de modo más tipo de complicación que pueda pre- 7. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et
activo. En este caso, hay que tener en sentarse. al; ASPEN Board of Directors. Enteral
cuenta: La información que reciba la fami- nutrition practice recommendations. JPEN
• La densidad de nutrientes en el lia debe ser: clara y completa. J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33: 122-67.
preparado, ya que la adición de 8. Durfee SM, Adams SF, Arthur E, Corri-
agua para conseguir una adecuada Monitorización gan ML, Hammond K, Kovacevich DS,
McNamara K, Pasquale JA, Home and
dilución puede disminuir dicha El buen manejo del paciente con
Alternate Site Care Standards Task Force;
densidad. NED es clave para conseguir una and the American Society for Parente-
• La posibilidad de aumento de las adecuada recuperación nutricional, ral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
infecciones: no tenemos estudios evitando las complicaciones metabó- A.S.P.E.N. Standards for Nutrition Sup-
que apoyen la idea de que esta licas y la prolongación innecesaria de port: Home and Alternate Site Care NCP.
actitud aumente las infecciones. soporte. La monitorización, aparte de 2014; 29: 542–55.
En este caso, se dan consejos de los parámetros nutricionales, debe ir 9. Klek S, Szybinski P, Sierzega M, et al;
administración y conservación. dirigida a valorar posibles complicacio- Commercial enteral formulas and nutri-
- Utilizar alimentos preparados nes mecánicas, infecciosas, metabólicas tion support teams improve the outcome
of home enteral tube feeding. JPEN J Par-
en el momento. y gastrointestinales. enter Enteral Nutr. 2011; 35: 380-5.
- Dar pautas para que el alimento Se debe valorar la ingesta oral y su
10. Guía descriptiva de la prestación de pro-
de la gastrostomía sea mani- aprendizaje, la administración de medi- ductos dietéticos del Sistema Nacional
pulado cuidadosamente. En camentos por si pudieran interferir con de Salud. Ministerio de Sanidad. Servi-
cuanto a utensilios, debe tener la nutrición enteral y la adaptación psi- cios Sociales e Igualdad. Octubre 2012.
una trituración muy fina. cosocial del niño, así como los aspectos Madrid.
Resumen Abstract
Un absceso parafaríngeo es una infección profunda A parapharyngeal abscess is a deep neck infection
del cuello, generalmente producida por complicación usually caused by a complication of an upper
de una infección del tracto respiratorio superior. Pre- respiratory tract infection. We report the case of
sentamos el caso de un niño de 6 años, que acudió al a 6 year old boy who presented to the emergency
servicio de urgencias por tumoración cervical anterior department for anterior cervical tumor emerging
de reciente aparición
Comentario
Comentario Se instauró antibioterapia intravenosa con meropenem y
Se decidió ingreso para estudio y tratamiento de la vancomicina durante 14 días, permaneciendo afebril desde
tumoración realizándose: el segundo. Se realizó biopsia, drenaje, desbridamiento, cul-
- Hemograma y bioquímica con perfil hepático, férrico, tivo microbiológico y citología, obteniéndose muestra para
hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroxina y antiti- anatomía patológica, en la que se observaron numerosos
roperoxidasa, paratohormona y calcio normales. polimorfonucleares sin células malignas, compatible con
- Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación proceso inflamatorio agudo.
globular (VSG), con valores máximos de 49 mg/l y 118 Ante la mejoría clínica y analítica (PCR negativa) y eco-
mm respectivamente. grafía cervical, con disminución de la masa paratraqueal, se
- Hemocultivo negativo para hongos y bacterias. Serología decidió dar de alta al paciente.
para citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes En control posterior, un mes tras el alta, había perma-
simple, toxoplasma y bartonella hense negativas. Man- necido asintomático y persistía conglomerado adenopático
toux negativo. retrotiroideo izquierdo en ecografía cervical.
- Marcadores tumorales: enolasa neuroespecífica y péptido
pro-GRP negativos. Pregunta 3. Respuesta correcta: d. Absceso parafaríngeo
secundario a lesión mecánica por la mascarilla laríngea.
- Radiografía de tórax sin compromiso respiratorio.
- Ecografía cervical: glándula tiroidea de tamaño, mor- Comentario
fología y estructura normal. Masa de contornos impre- Un absceso parafaríngeo es una infección profunda del
cisos, vascularizada y con zonas de necrosis, en locali- cuello, generalmente producida por una infección del tracto
zación paratiroidea. Múltiples adenopatías de aspecto respiratorio superior (faringoamigdalitis, otitis, infecciones
reactivo. dentarias…), aunque también puede ser debida a drogas
- Gammagrafía tiroidea: lóbulo tiroideo izquierdo dismi- parenterales, traumatismos o quistes abscesificados. En con-
nuido de tamaño, sin actividad en polo superior. diciones normales, el espacio parafaríngeo es virtual y los
- Resonancia magnética nuclear: sospecha de absceso cer- gérmenes pueden acceder por contigüidad de una colección
vical, en probable relación con adenopatía complicada periamigdalina, por vía linfática o venosa. La clínica más
(Fig. 2). habitual es: fiebre, odino-disfagia, trismus, adenopatías,
Figuras 2a y 2b. Tumoración paratraqueal izquierda con paredes hipercaptantes y centro necrótico que desplaza anterior e inferiormente el
lóbulo tiroideo izquierdo. Sospecha de absceso cervical.
cambios en la voz o distrés respiratorio, y puede complicarse complicaciones, aun así no está libre de estas, por lo que es
con obstrucción de vía aérea, trombosis de la vena yugular necesaria una manipulación cuidadosa, especialmente en
interna o diseminación del foco séptico. El microorganismo pacientes con vía aérea difícil(6).
más frecuentemente implicado el Streptococcus pyogenes(1).
El tratamiento de elección es la antibioterapia de amplio Palabras clave
espectro(2) y el drenaje quirúrgico. Absceso parafaríngeo; Mascarilla laríngea; Parapharyn-
En nuestro caso, podemos pensar en varios orígenes: geal abscess; Laryngeal mask.
infecciosa, por vía hematógena debido a la canalización de
venas periféricas para la cirugía abdominal y, por último,
el traumatismo quirúrgico causado por la mascarilla larín- Bibliografía
gea. En vista de los resultados negativos de los cultivos y
serologías, nos inclinamos a pensar en la mascarilla laríngea 1. Cherry J, Harrison G, Kaplan S. Peritonsillar, Retropharyngeal and
como puerta de entrada de la infección por contigüidad al Parapharyngeal Abscesses. Chapter 11, 167-75. Feigin and Cherry´s
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espacio parafaríngeo. Existen casos publicados en adultos
con la misma clínica y resultados de cultivos negativos(3), 2. Alves Galvao MG, Rocha Crispino Santos MA, Alves da Cunha
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sin encontrar ninguno en edad pediátrica. fferentiated acute respiratory infections in children under five years
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manejo de la vía aérea en cirugías ambulatorias y proce-
3. Casey D, Donelly M, McCaul C. Severe Retropharyngeal Abscess
dimientos de corta duración, en los cuales la intubación es after the Use of a Reinforced Laryngeal Mask with a Bosworth
innecesaria(4). Asienta en la hipofaringe, formando un sello Introducer. Eoin Anesthesiology. V110, nº 4, Apr 2009.
contra el esfínter esofágico superior por detrás de la base 4. Paciuc M. Deep neck abscess and mediastinitis after laryngeal mask
de la lengua y la epiglotis. Está disponible en seis tamaños, anesthesia. Anesth Analq. 2009 Apr; 108(4): 1356-7.
desde neonatal hasta adultos y, en la actualidad, se usa en 5. Brain AIJ: “The development of the laryngeal mask-a brief history
cerca de 20 millones de pacientes en 60 países(5). La inser- of the invention, early clinical studies and experimental work from
ción de la mascarilla laríngea en niños no es siempre fácil. which the laryngeal mask envolved “. Eur J. Anesthesiol. 4: 5-17,
Es muy importante determinar la técnica óptima para evitar 1991.
traumatismos o eventos adversos respiratorios. La técnica 6. Prada Martin B, Zaballos García M, Llauradó G. Intubating laryn-
rotacional con balón parcialmente inflado es de elección en geal mask used for difficult airway manegement: 3 case reports. Rev
niños, por la tasa de éxito elevada con menor incidencia de Esp Anestesial Reanim. 2005; 52(1): 53-4.
Figura 2. La mujer
barbuda. Detalle.
Figura 3.
El lisiado
o El Figura 4. El ciego
patizambo. y el niño.
Figura 5. San
Cristóbal con el Figura 6. La Virgen
Cristo. y el Niño.
Esta obra es una de las pinturas más conocidas de este y éste apoya su brazo en la cabeza del santo, mientras que
pintor español. Está realizado en óleo sobre tela y mide 164 con la otra mano sostiene la bola del mundo. No son colores
por 94 cm. El cuadro está firmado y datado en el ángulo tenebristas, pero predominan los marrones claros y oscuros.
inferior derecho, sobre el suelo: “Juseppe de Ribera español También, se aprecia el dominio de la anatomía en las dos
F. 1642”. Es un ejemplo del crítico realismo de la escuela figuras, ambas desnudas. El cuadro es un óleo sobre lienzo
española del Siglo de Oro. Se exhibe actualmente en el y fue pintado en 1647 (Fig. 5).
Museo del Louvre de París (Fig. 3). En La Virgen y el Niño, se muestran las figuras en una
El ciego y el niño está caracterizado por un ambiente actitud cariñosa. La Virgen mantiene al niño en su regazo
tenebrista, en el que hay un ciego, de pie, que domina la con ambas manos, lleva vestimenta sencilla en color azul y
escena. Apoya su mano en el hombro de un niño de unos de amplios pliegues; su peinado está recogido y las facciones
diez años de edad que mira fijamente al espectador. El ciego, de su cara están perfectamente representadas. El Niño mira
de negro y el niño harapiento. Posiblemente, quiere esce- risueño hacia el pintor y presenta rasgos anatómicos muy
nificar las distintas situaciones de pobreza y abandono de bien proporcionados. El fondo es gris (Fig. 6).
la España de esa época y que nos recuerda la picaresca de
nuestra literatura. El cuadro es un óleo sobre lienzo, fue Bibliografía
pintado en 1642 y mide 101 por 124 cm (Fig. 4). - Monreal L. Grandes Museos. Vol. 2. Barcelona. Planeta, 1975.
San Cristóbal con el Cristo es una obra que se enmarca - Triadó JM. La pintura española. El Siglo de Oro. Barcelona. Carrog-
gio, 1999.
en el estilo naturalista de Ribera. Es posible que sea la única - Camón Aznar J. La pintura española del Siglo XVII. Summa Artis.
ocasión en que se representa al Niño Jesús en el hombro de Historia General del Arte. Vol XXV. Madrid. Espasa-Calpe, 1998.
un santo varón. San Cristóbal mira cariñosamente al Niño - Gallego J. Historia del Arte. Tomo 7. Barcelona. Salvat, 1974.