……………….....................

Hal : Permohonan lamaran CPNS Yang Terhormat :

Bapak Bupati Aceh Besar
Di –
Kota Jantho.

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sesuai dengan ijazah
Tempat/Tanggal Lahir : Sesuai dengan ijazah
Pendidikan : ………………………….......................................................
Agama : …………….......................................................................
Email : …………….......................................................................
Nomor Telpon : .......................................................................................
Jabatan di lamar : .......................................................................................
Alamat : …………….......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
1. Asli dan Fotocopy Kartu Tanda Peserta Ujian;
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 masing-masing sebanyak 6 (enam) lembar;
7. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
8. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
9. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif (NAPZA) lainnya;
10. Asli dan Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK-1);
11. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain;
12. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas;
13. Surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya; *)
14. Fotocopy Akreditasi Jurusan dan Universitas;
15. Fotocopy Sertifikat/Piagam Cumlaude yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; **)
16. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; ***)
17. Asli Surat Pernyataan bersedia mengikuti Pendidikan Profesi Guru (PPG) dengan biaya sendiri; ***)
18. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; ****)
19. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan sebagai tenaga honorer mulai dari pertama sampai sekarang, yang
dilegalisir oleh Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Besar; *****)
20. Surat Keterangan Aktif Bertugas secara terus menerus dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Aceh Besar; *****)
21. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Besar. *****)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga mendapat pertimbangan Bapak dan
sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai
Rp. 6.000

(.................)
Catatan :
tulisan tangan sendiri memakai tinta hitam.
*) khusus bagi Pelamar Formasi Khusus Disabilitas.
**) khusus bagi Pelamar Formasi Lulusan Terbaik.
***) khusus bagi Pelamar Tenaga Guru.
****) khusus bagi Pelamat Tenaga Kesehatan.
*****) khusus bagi Pelamar Formasi Khusus eks Tenaga Honorer Kategori II.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Jabatan yang dilamar :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar, maka saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan
permohonan pindah keluar Kabupaten Aceh Besar selama 8 (delapan) tahun terhitung sejak diangkat menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Aceh Besar.

..............................................
Mengetahui,
Yang membuat pernyataan,
Suami/Istri
Materai
Rp. 6.000

(………………………………)
(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Jabatan yang dilamar :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar, maka saya bersedia mengikuti Pendidikan Profesi Guru (PPG)
dengan biaya sendiri/mandiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Aceh Besar.

....................................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………….)

Catatan :
Khusus bagi Calon pelamar formasi tenaga guru yang belum memiliki sertifikat pendidik.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS dan PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS dan PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

....................................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………….)
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

I Nomor Induk Kepesawaian (NIK)

2. Nama
*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. KabupatenlKota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
t2. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanva
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanssal Mulai Tanssal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Keria Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Tanggal Pejabat Penandatangan
Nomor
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Taneeal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP- NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Meninesal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP- NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orang tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekedaan/Posisi Perusahaan/

No NIK NIP' NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekedaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP-- NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP' NAMA
Institusi Perkawinan Hidup
Lahir Posisi Jabatan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Keda
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA

4. KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU

DeEikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya b€rs€dia dituntut di muka
pengadilan s€rta bersedia loeneri[a s€gala tindakan yang dia.rabi.l oleh Insta.ltsi Pemerintah.

Yang membuat

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.